INVESTIGASI

KECELAKAAN KERJA
Oleh:
Suharyana, SKM, M.Kes
 SASARAN

Pada akhir sessi, peserta dapat:

Menjelaskan tujuan & manfaat penyelidikan
kecelakaan
Mengenal kasus-kasus kecelakaan yang perlu
dilakukan penyelidikan
Memahami perlunya proses wawancara
terhadap korban dan atau saksi secara efektif
Mengenal metode & kegunaan analisis
kecelakaan
TUJUAN PENYELIDIKAN
KECELAKAAN KERJA
Penyelidikan kecelakaan kerja akan efektif,
apabila dapat:
Menjelaskan apa yang sebenarnya terjadi
Menentukan sebab-sebab sebenarnya
Menentukan resiko
Mengembangkan kemampuan supervisi
Menentukan kecenderungan (trend)
kecelakaan
Kepatuhan terhadap peraturan perundangan
PERATURAN DAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 UNDANG-UNDANG No. 1 Th. 1970
PASAL 1 Ayat 6
AHLI KESELAMATAN KERJA, IALAH TENAGA TEKNIS BERKEAHLIAN
KHUSUS DARI LUAR DEPARTEMEN TENAGA KERJA YANG DITUNJUK OLEH
MENTERI NAKER UNTUK MENGAWASI DITAATINYA UNDANG-UNDANG INI.
PENJELASAN :
GUNA PELAKSANAAN UU INI DIPERLUKAN PENGAWASAN DAN UNTUK ITU
DIPERLUKAN STAF-STAF TENAGA PENGAWAS YANG KUANTITATIF CUKUP
BESAR SERTA BERMUTU.
TIDAK SAJA DIPERLUKAN KEAHLIAN DAN PENGUASAAN TEORITIS
BIDANG-BIDANG YANG BERANEKA RAGAM, TETAPI MEREKA HARUS PULA
MEMPUNYAI PENGALAMAN DI BIDANGNYA.
STAF YG DEMIKIAN TIDAK DIDAPATKAN DAN SUKAR DIHASILKAN DI
DEPARTEMEN TENAGA KERJA SAJA.
KARENA ITU DENGAN KETENTUAN DALAM AYAT INI MENAKER DAPAT
MENUNJUK TENAGA AHLI DIMAKSUD YANG BERADA DI INSTANSI
PEMERINTAH ATAU SWASTAUNTUK MEMFORMEER PERSONALIA YANG
TEPAT.
MAKA DENGAN DEMIKIAN MENAKER DAPAT MENDESENTRALISIR
PELAKSANAAN PENGAWASAN ATAS DITAATINYA UU INI SECARA MELUAS,
SEDANGKAN POLICY NASIONAL TETAP MENJADI TANGGUNG JAWABNYA
DAN BERADA DITANGANNYA, SEHINGGA TERJAMIN PELAKSANAAN
SECARA SERAGAM DAN SERASI BAGI SELURUH INDONESIA.
 UNDANG-UNDANG No. 1 Th. 1970
Bab 7 tentang Kecelakaan, pasal (11).
1. Pengurus diwajibkan melaporkan tiap
kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja
yang dipimpinnya, pada pejabat yang ditunjuk
oleh Menaker
2. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan
kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam
ayat (1) diatur dengan peraturan perundangan.

6
 Permenaker No. Per-03/MEN/1998
Re: Tatacara pelaporan & pemeriksaan kecelakaan
Bab 2 ttg Tatacara pelaporan kecelakaan, pasal (2):
(1) Pengurus atau Pengusaha wajib melaporkan tiap
kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang
dipimpinnya.
(2) Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari:
a. Kecelakaan kerja
b. Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan
limbah
c. Kejadian berbahaya lainnya

7
 Permenaker No. Per-03/MEN/1998

Bab 2, Pasal 3:
Kewajiban melaporkan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (1) berlaku bagi Pengurus
atau Pengusaha yang telah dan belum mengikut
sertakan pekerjaannya kedalam program
Jaminan Sosial Tenaga Kerja berdasarkan
Undang-undang No. 3 tahun 1992

8
 Permenaker No. Per-03/MEN/1998
Pasal 4:
1. Pengurus atau Pengusaha sebagaimana dimaksud
dalam pasal 3 wajib melaporkan secara tertulis
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2) huruf a, b, c dan d kepada Kepala Kantor Depnaker
setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam
terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan formulir
pelaporan kecelakaan sesuai contoh bentuk 3 KK 2 A

2. Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dapat dilakukan secara lisan sebelum
dilaporkan secara tertulis.

9
 SNI 19-1716-1989
Tentang Statistik Kecelakaan
Mencakup:
Klasifikasi Data
Data Korban
Akibat Kecelakaan
Keterangan Cedera
Faktor-faktor Kecelakaan
Perhitungan Tingkat Kekerapan dan Keparahan
Kecelakaan
Pencatatan dan Pelaporan kecelakaan 10
 International Standard Reference

ANSI Z.16
- Jumlah Tingkat Kekerapan & Keparahan
per 1.000.000 jam kerja)

OSHA Log200
- Jumlah Tingkat Kekerapan & Keparahan
per 200.000 jam kerja
- Recordable Incident Case
11
Bilamana investigasi kecelakaan
kerja dilakukan, ingat bahwa:

Kita mencoba untuk menentukan

semua penyebab dari kecelakaan
kerja tersebut, bukan SIAPA untuk
menghukum SIAPA yang
melakukannya
Which
Kecelakaan manakah yang harus
diinvestigasi dan dilaporkan?
Semua kecelakaan kerja, tidak peduli kecilnya
kemungkinan terlihat, harus dilaporkan oleh
korban atau saksi kepada atasan secepatnya.
Keparahan kecelakaan akan menentukan
investigasi yang diperlukan
Why
Mengapa kecelakaan perlu
diinvestigasi dan dilaporkan?

Untuk mencegah terjadinya kecelakaan serupa pada

masa yang akan datang.
Untuk menentukan penyebab kejadian tersebut, dimana
kemungkinan biasa terjadi dalam proses kerja atau biasa
terjadi di tempat lain.
Menyediakan informasi kejadian tersebut untuk
keperluan analisis
How
Bagaimana Proses Investigasi dilakukan?
Urutan Proses:

1. Tanggapi secepatnya secara positif. (Pengawas)

2. Kumpulkan semua informasi yang berkaitan.
(Pengawas & dibantu Petugas K3)
3. Analisa semua penyebab penting. (Pengawas &
dibantu Petugas K3)
4. Laporkan penemuan-penemuan dan rekomendasikan
yang diperlukan. (Pengawas)
5. Kembangkan dan tuangkan saran-saran perbaikan
dan lakukan tindakan. (Manajer, Petugas K3)
6. Teruskan untuk proses lebih lanjut. (Manajer dan
Petugas K3)
PERENCANAAN INVESTIGASI
Peralatan Investigasi

Perkakas dan Peralatan

Umum

Peralatan khusus

Peralatan medis
1. Peralatan PPPK (P3K)
2. Evidence Logbook
3. Kaca Pembesar
4. High-visibility tape
5. Camera & film
6. Scotch tape
7. Penggaris & meteran 100
8. Clipboard, kertas & pensil
9. Audio & video recorders dengan tape.
10. Milimeter paper
11. Kantong plastik
12. Evidence tags
13. Kompas.
14. APD
18
TEAM
INVESTIGASI
Team investigasi
berperan sangat penting
dalam membenahi situasi
setelah terjadinya keos
yang berulang terkait
dengan kecelakaan
 Team Investigasi
Team Leader (Manajer)
Investigation Coordinator (Pengawas)
Specialist investigator (OHS Professional/
special experts)
Staf lain yang terkait dengan kasus
kecelakaan kerja.
 Fungsi Team Leader
Yakinkan tersedianya semua dokumen yang diperlukan
Mengkoordinir aktivitas bersama dengan anggota team investigasi
Menentukan jabatan yang terlibat dalam investigasi
Melakukan review awalan dari renacan kerja Investigator
Menentukan atau mendelegasikan tugas dan tanggung jawab
Mengkoordinir aktivitas
Menentukan prioritas
Menyetujui permintaan untuk sumber-sumber daya yang diperlukan
Mengkoordinir dan memberi wewenang adanya barang bukti yang boleh
dibuang atau dimusnahkan
Mengkoordinir masukan untuk pelaporan yang diberikan oleh
investigator
Memberikan laporan dalam status tertentu kepada senior management
 Investigation Coordinator
Meyakinkan pemahaman pekerjaan dan masukan yang
terkait dgn kasus tsb.
Melakukan supervisi atau mengkoordinir tugas-tugas
Technical Specialist, photografi, pemetaan, analisa
laboratori, dll.
Meyakinkan semua area, transportasi dan sumber-sumber
daya yang diperlukan oleh Investigator tersedia
Mengurus untuk ijin dari keluarga tentang laporan medis
atau akan dilakukannya otopsi
Mendapatkan laporan dan informasi dari pihak-pihak
terkait
Melakukan interview terhadap saksi-saksi
Mengurus persetujuan bisa masuk ke lokasi kejadian
 Specialist Investigator
Sebelum investigasi
Menentukan anggota team,
paperwork
Meyakinkan tempat kejadian
perkara tidak diganggu
Merencanakan proses
investigasi
Memberi tugas kepada
anggota team
 Specialist Investigator
Saat Investigasi
Memberi masukan kepada investigation team-leader tentang
klasifikasi dan aturan kebijakan
Memberi nasehat leader gambaran lokasi kejadian
Memberi nasehat leader untuk tugas-tugas investigator awalan
dan dilakukannya briefing
Memberi nasehat kepada investigator tentang metoda, teknis
dan sumber-sumber daya atau bantuan internal
Melakukan perolehan bukti-bukti awal dan faktor-faktor
penyebab yang potensial
Memberi nasehat kepada team-leader tentang faktor-faktor K3
Memberi nasehat kepada investigator tentang penggunaan PPE
dan peralatan yang disyaratkan
Memantau rekonstruksi kejadian untuk maksud diperolehnya
langkah-langkah pencegahan berikutnya
Staf lain yang terkait dengan kasus kecelakaan,
personil Pemeliharaan dan pengawas lain
Menentukan dan melakukan interview pada saksi-saksi
Melakukan photo tempat kejadian dan bukti-bukti
Melakukan pengukuran posisi dan lokasi bukti-bukti
Membuat sket lapangan
Membuat peta dan diagram yang diperlukan untuk
evaluasi atau pelaporan
Mengumpulkan catatan-catatan, dokumen, standar dan
kertas kerja lainnya
Memantau tidak dihapuskannya barang bukti dan
merubah tempat kejadian
Mengevaluasi dan mencatat faktor-faktor lingkungan
hidup
Menhubungi special investigator
Mencatat hasil observasi dan menganalisa bukti-bukti
 Peran kepemimpinan lapangan
Kepatuhan tergadap standar dan prosedur
Sumber-sumber daya harus tersedia
Dijalankannya sistem yang efektif untuk informasi
komunikasi
Investigator yang memberi rekomendasi hendaklah
realistik khusunya tindakan pencegahan yang
disarankan harus bisa didukung dan didorong
untuktindak lanjutnya
Leaders dan managers harus melihatkan
kesunguhan penyelesaiannya
Investigasi kecelakaan perlu
melibatkan anda sebagai Pengawas,
karena:
Anda pengawas orang-orang anda dan proses
kerjanya.
Secara tidak langsung pengawas juga terlibat dalam
kejadian tersebut atau terlibat pada proses
pengambilan tindakan perbaikan.
Pengawas dapat mengambil keuntungan dari
investigasi ini.
Pengawas tahu dimana mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
 Perolehan Informasi

Dapatkan gambaran global

Wawancara para saksi
Peragaan ulang
Sketsa dan Peta
Pemeriksaan peralatan
Pemeriksaan catatan pribadi
Photo dan gambar
Analisa material dan peralatan yang rusak
Metoda-metoda Investigasi

Teori Sebab & Akibat dari ILCI/DNV

Teori SCAT dari ILCI/DNV
Teori Diagram Tulang Ikan
Teori Pohon Penyelidikan
Teori Taproot Analysis
Analisa Penyebab Kecelakaan menggunakan
pendekatan teori Sebab & Akibat
Langkah-langkah dalam menganalisa penyebab
kecelakaan:
Tuliskan setiap kerugian
Tentukan hal-hal yang berhubungan dengan
kontak energi
Tuliskan Tindakan dan Kondisi Tidak Aman
Sebab dasarnya berupa tindakan dan kondisi
tidak aman
Analisa tahap akhir oleh Manajer
 LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG (Kontak)
PROGRAM
TAK SESUAI FAKTOR PERBUATAN <KEJADIAN> KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN KONTAK
STANDAR DENGAN ATAU
&
TAK SESUAI FAKTOR KONDISI ENERGI KERUSAKAN
KERJA TAK AMAN ATAU YANG TAK
KEPATUHAN BAHAN/ ZAT
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL

LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

KERUGIAN
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

STRUCK AGAINST (menabrak/bentur benda diam/bergerak)

STRUCK BY (terpukul/tabrak oleh benda bergerak)
FALL TO (jatuh dari tempat yang lebih tinggi)
FALL ON (jatuh di tempat yang datar)
CAUGHT IN (tusuk, jepit, cubit benda runcing)
CAUGHT ON (terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar)
INSIDEN

CAUGHT BETWEEN (terpotong, hancur, remuk)

CONTACT WITH (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin)
OVERSTRESS (terlalu berat, cepat, tinggi, besar)
EQUIPMENT FAILURE (kegagalan mesin, peralatan)
EVIRONMENTAL RELEASE (masalah pencemaran)
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

KEMAMPUAN FISIK ATAU PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN

PHYSICOLOGI TIDAK LAYAK ENGINEERING
SEBAB DASAR
KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK PENGADAAN (PURCHASING)
STRESS FISIK ATAU STRESS KURANG PERALATAN
MENTAL MAINTENANCE
KURANG PENGETAHUAN STANDAR KERJA
KURANG KEAHLIAN SALAH PAKAI
MOTIVASI TIDAK LAYAK
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

PROGRAM TIDAK SESUAI

STANDARD TIDAK SESUAI
LACK OF CONTROL

KEPATUHAN TERHADAP
STANDAR TIDAK SESUAI
 Membuat Laporan Kecelakaan
Pengawas & Petugas K3 segera
menyelesaikan laporan:

1. Gunakan Formulir Standar

Menjawab apa yang terjadi, dimana dan bagaimana kecelakaan terjadi
Mengumpulkan data yang konsisten
Memuat langkah tindak lanjut dan rencana tindakan perbaikan
Dapat digunakan untuk berbagai jenis kecelakaan

2. Tulis Laporan yang Baik

Dapat memberi informasi secara rinci
Dapat mengevaluasi potensi bahaya
Dapat menguraikan kejadian
Dapat menganalisa penyebab
Dapat menyampaikan rencana-rencana tindakan
Tinjauan Ulang Oleh Manajemen
Melihat apakah rekomendasi ditunjang oleh fakta
yang ditemukan
Melihat kelengkapan dan ketetapan
Melihat apakah informasi diperoleh dari berbagai
pihak secara seimbang
Mengenal apakah ada program, standar, dan
pelaksanaan yang tidak sesuai
Menambah pengalaman para manajer dalam
meyelesaikan masalah kecelakaan
Meningkatkan mutu penyelidikan bagi Pengawas
yang bersangkutan
TERIMA KASIH