HEALTH SAFETY SECURITY and ENVIRONMENT PDF

PEDOMAN
FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY NOMOR : A-003/A3/EP8000/2016-S0

& ENVIRONMENT REVISI : 1
BERLAKU TMT : 1 Mei 2016
JUDUL : KOMUNIKASI DAN PROMOSI
HALAMAN : i dari iv
HSSE
PEDOMAN
KOMUNIKASI DAN PROMOSI HSSE
NO. A-003/A3/EP8000/2016-S0
Revisi 1
PT PERTAMINA EP
HEALTH, SAFETY, SECURITY & ENVIRONMENT
PEDOMAN
HALAMAN : i dari iv
HSSE
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi....................................................................................................... i
CatatanPerubahan/ Review .......................................................................... ii
Daftar Penyusun dan Narasumber STK ........................................................ iii
I. UMUM .................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Tujuan ........................................................................................... 1
1.3 Ruang Lingkup .............................................................................. 1
1.4 Pengertian..................................................................................... 2
1.5 Referensi ...................................................................................... 2
II. KOMUNIKASI DAN PROMOSI HSSE ................................................. 3
2.1 KOMUNIKASI INTERNAL ........................................................... 6
2.1.1 Rapat .............................................................................. 6
2.1.2 HSSE Talk ....................................................................... 7
2.1.3 HSSE CommitteeMeeting ................................................ 8
2.1.4 Management Walkthrough (MWT).................................... 9
2.1.5 Rapat Manajemen ............................................................ 14
2.1.6 Tinjauan Manajemen ........................................................ 14
2.1.7 Group Meeting ................................................................. 17
2.1.8 Rapat HSSE Kontraktor ................................................... 17
2.1.9 Pre Job Safety Meeting .................................................... 18
2.1.10 Safety Stand Down (SSD) ................................................ 18
2.1.11 Media Intranet dan Elektronik ........................................... 18
2.1.12 Forum KOMET ................................................................. 20
2.1.13 Video Interaktif ................................................................. 21
2.1.14 PEP Channel ................................................................... 21
2.1.15 Electronic Display............................................................. 21
2.1.16 SMS, Whatshap (WA), & Black Berry Messenger (BBM) . 21
2.1.17 Media Cetak ..................................................................... 21
2.1.18 Laporan ............................................................................ 22
2.1.19 Poster .............................................................................. 22
2.1.20 Spanduk HSSE ................................................................ 22
2.1.21 Rambu – Rambu .............................................................. 23
2.1.22 Leaflet HSSE ................................................................... 29
2.1.23 Papan Informasi HSSE .................................................... 29
PEDOMAN
HALAMAN : ii dari iv
HSSE
2.1.24 Majalah dan Buletin .......................................................... 30

2.1.25 HSSE Rules ..................................................................... 30
2.1.26 Komunikasi kepada Keluarga ........................................... 30
2.1.27 Lain-lain ........................................................................... 31
2.2 KOMUNIKASI EKSTERNAL ........................................................ 32
2.2.1 Komunikasi dengan Kontraktor ........................................ 32
2.2.2 Vendor Day ...................................................................... 33
2.2.3 Komunikasi dengan Komunitas Lokal............................... 33
2.2.4 Komunikasi terhadap Tuntutan Pihak Ketiga .................... 34
2.2.5 Komunikasi pada Saat Terjadi Gangguan dari Masyarakat 34
2.2.6 Komunikasi dalam Keadaan Darurat ................................ 34
2.2.7 Pameran .......................................................................... 34
2.2.8 Laporan HSSE ................................................................. 35
2.2.9 Laporan Kejadian Kecelakaan.......................................... 35
2.2.10 Laporan Kebakaran/Ledakan/Blow Out ............................ 35
2.2.11 Laporan Tumpahan Minyak/Pencemaran ......................... 36
2.2.12 Laporan Kegiatan ............................................................ 36
2.2.13 Surat ................................................................................ 39
2.2.14 Rapat ............................................................................... 39
2.2.15 Presentasi & Seminar ...................................................... 39
2.2.16 Website PT Pertamina EP................................................ 39
2.2.17 Kompetisi HSSE............................................................... 40
2.3 PROMOSI HSSE ........................................................................... 40
2.4 EVALUASI EFEKTIVITAS KOMUNIKASI & PROMOSI ............... 42
LAMPIRAN ................................................................................................. 42
PEDOMAN
HALAMAN : iii dari iv
HSSE
CATATAN PERUBAHAN/REVIEW DOKUMEN

Nomor Dokumen: A-003/A3/EP8000/2016-S0
Diubah oleh *) Diketahui Oleh **)

Tgl. Revisi
No Alasan Perubahan Item yang diubah
Perubahan Ke Initial *) Paraf Initial **) Paraf
Belum ada Formulir

1 Penambahan Format 1 April 2016 1 IS NR
OME OME pada Lampiran 25
Penambahan Rules pada

2 Belum ada Rules body & contoh Rules 1 April 2016 1 IS NR
pada Lampiran
Note : * ) Initial dan Paraf Fungsi Penanggung Jawab STK

**) Initial dan ParafFungsi Pengendali STK
PEDOMAN
HALAMAN : iv dari iv
HSSE
DAFTAR PENYUSUN DAN NARASUMBER STK
Penyusun
NO NAMA NOPEK JABATAN FUNGSI TANDA TANGAN
HSSE
1 Deni Fahrizal 19011016 Inspection Analyst
Senior Safety
2 Dwi Indriyani 744611 HSSE
Analyst
Putu Surya
3 744691 Safety Specialist HSSE
Wibisana
Narasumber
NO NAMA NOPEK JABATAN FUNGSI TANDA TANGAN
1 Wenny Ipmawan 744725 OH IH Manager HSSE

PEDOMAN
HALAMAN : 1 dari 44
HSSE
BAB I
UMUM
1.1. Latar Belakang

PT Pertamina EP memiliki komitmen untuk melakukan komunikasi aspek HSSE
secara transparan. Komunikasi dianggap sebagai alat penting untuk
meningkatkan kesadaran dan kinerja HSSE, maka dari itu komunikasi HSSE
internal disampaikan secara intensif dari dan ke seluruh pekerja dan mitra
kerja, keluarga, dan stakeholder dengan media yang telah ditentukan.
Dasar pelaksanaan komunikasi eksternal aspek HSSE adalah kebijakan HSSE

PT Pertamina EP, yaitu membina hubungan yang baik dengan stakeholder.
Komunikasi eksternal harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Penyampaian informasi aspek HSSE harus melalui fungsi Legal & Relation.
2. Kecuali untuk pihak yang menerima laporan berkala, informasi HSSE dikirim
hanya atas permintaan yang dianggap layak dipenuhi.
Dalam keadaan khusus, PT Pertamina EP dapat membatasi penyampaian

informasi HSSE yang bersifat sensitif, seperti:
1. Informasi yang bersifat Hak Cipta tidak dapat disampaikan secara terbuka
(rahasia).
2. Pada insiden yang tingkat keparahannya mencapai tingkat 3 (berat) atau
lebih tinggi dalam matriks tingkat keparahan insiden PT Pertamina EP.
3. Kejadian atau insiden yang sedang dalam penyelidikan, tuntutan hukum,
dan persidangan pengadilan.
1.2. Tujuan
Tujuan dari Pedoman Komunikasi Promosi HSSE adalah:
1. Menyeragamkan pengelolaan komunikasi dan promosi aspek HSSE.
2. Menentukan media yang digunakan dalam komunikasi dan promosi aspek
HSSE.
PEDOMAN
HALAMAN : 2 dari 44
HSSE
3. Menjaga dan meningkatkan citra perusahaan dalam berkomunikasi dengan

stakeholder
1.3. Ruang Lingkup

Pedoman ini berlaku di lingkungan Pertamina EP baik di Kantor Pusat, Field,
Asset, dan Project.
1.4. Pengertian
1. Komunikasi aspek HSSE adalah penyampaian informasi HSSE dari
perusahaan kepada stakeholder dan sebaliknya sehingga pesan HSSE
dapat dimengerti dan dilaksanakan sesuai dengan tujuan komunikasi.
2. Promosi adalah upaya penyampaian informasi secara searah dari
perusahaan kepada stakeholder untuk mengkampanyekan aspek HSSE
dalam rangka meningkatkan kesadaran dalam aspek HSSE.
1.5. Referensi
1. Pedoman Sistem Manajemen HSSE PT Pertamina EP Nomor
A-001/A3/EP8000/2015-S0.
PEDOMAN
HALAMAN : 3 dari 44
HSSE
BAB II
KOMUNIKASI DAN PROMOSI HSSE
Komunikasi dan Promosi HSSE melibatkan pekerja, mitra kerja, mitra usaha,
stakeholder dan bahkan keluarga pekerja. Komunikasi dan Promosi HSSE dalam
lingkup kerja dibagi ke dalam Komunikasi dan Promosi Internal dan Eksternal
sebagaimana dapat dilihat di Tabel 1.
Tabel 1. Sistem Komunikasi HSSE di PT Pertamina EP
JENIS KOMUNIKASI INISIATOR TARGET KOMUNIKASI FREKUENSI

MINIMAL
Internal
Dievaluasi dengan Overall Meeting Evaluation (OME) setiap tiga bulan
A. Rapat
sekali
1. HSSE Talk Asset Holder 1 kali/minggu
2. HSSE Committee
Ketua Komite HSSE Pekerja, Kontraktor, Lihat tabel 3
Meeting
Mitra Kerja,
3. Management Walk Pergantian antar shift
Ketua Komite HSSE Lihat tabel 4
Through (MWT)
4. Rapat Manajemen Pimpinan Tertinggi Pekerja 1 kali/bulan
5. Manajemen Review Pimpinan Tertinggi Manajemen 1 kali/tahun
6. Group Meeting Manajer Lini Pekerja/Mitra kerja 2 kali/bulan
1 kali/bulan (selama
Pengawas Pekerjaan
7. Rapat HSSE Kontraktor Direksi Pekerjaan pekerjaan
Asset Holder
berlangsung)
1 kali/hari (selama
Kontraktor, Asset
Pengawas Pekerjaan pekerjaan
Holder
8. Pre Job Meeting berlangsung)
Setiap pergantian
Shift awal Shift sesudahnya
shift
9. Safety Stand Down Fungsi User/Asset Pekerja, Kontraktor, Setiap ada Major
(SSD) Holder Mitra Kerja incident & Fatality
B. Media Intranet & Elektronik, dievaluasi dengan tingkat aksesibilitas media
1. E-Correspondence Antar Fungsi Sesuai kebutuhan
2. Email Antar pekerja & mitra kerja Sesuai kebutuhan
3. Sharebox
HSSE, OC & OE, ICT Direview 1 kali/bulan
4. Field HSSE di Intranet
PEDOMAN
HALAMAN : 4 dari 44
HSSE
JENIS KOMUNIKASI INISIATOR TARGET KOMUNIKASI FREKUENSI

MINIMAL
1 kali/hari (setiap hari
5. HSSE Broadcast Email
kerja)
HSSE Setiap ada Major
6. SSD Broadcast Email
incident
7. Candid Camera Brodcast 1 kali/3 bulan
8. Forum KOMET
HSSE Pekerja, Mitra Kerja 1 kali/bulan
Pertamina
9. Video Interaktif HSSE Pekerja, Mitra Kerja Harian
Pekerja, Mitra Kerja,
10. PEP Channel Harian
HSSE, LR Keluarga pekerja
11. Electronic Display Pekerja, Mitra Kerja Harian
12. SMS, WA, dan BBM
Pekerja, Kontraktor, Mitra Kerja Sesuai kebutuhan
Group
C. Media Cetak Dievaluasi melalui Survey
Ditjen Migas, KLH,
1. Laporan HSSE HSSE SKKMigas, 1 kali/bulan
Disnakertrans
2. Poster 1 kali/bulan
3. Spanduk Sesuai kebutuhan
Pekerja, Mitra Kerja, Direview 1 kali/ 6

4. Rambu-rambu HSSE
Kontraktor, Tamu, bulan
5. Leaflet HSSE Keluarga pekerja 1 kali/3 bulan
6. Papan Informasi 1 kali/bulan
7. Majalah & Bulletin HSSE, LR 1 kali/bulan
D. Lain-lain Survey
1. Town Hall Meeting Manajemen Pekerja 2 kali/tahun
2. Presentasi & Seminar HSSE Para Stakeholder Sesuai kebutuhan
3. Kompetisi HSSE HSSE Kontraktor, Tamu, 1 kali/tahun
Keluarga pekerja
4. Safety Briefing, Induksi Pekerja, Mitra kerja
HSSE, Asset Holder rutin
dan Orientasi HSSE baru, tamu
5. HSSE Rules HSSE Pekerja, Mitra Kerja rutin
6. Komunikasi Kepada
HSSE Keluarga rutin
Keluarga
PEDOMAN
HALAMAN : 5 dari 44
HSSE
Eksternal
1. Komunikasi dengan HSSE, SCM, Perencana Pekerjaan, Asset Holder,
1 kali/bulan
Kontraktor Kontraktor
2. Vendor Day HSSE, SCM, Kontraktor 1 kali/tahun
3. Komunikasi dengan
HSSE, LR, Masyarakat Sesuai kebutuhan
masyarakat lokal
4. Komunikasi Saat ada
gangguan dari LR Masyarakat Sesuai kebutuhan
Masyarakat
5. Komunikasi Keadaan Stakeholder dan
LR Sesuai kebutuhan
Darurat Masyarakat
6. Pameran HSSE, LR Para Stakeholder Sesuai kebutuhan
Ditjen Migas, KLH,
7. Laporan HSSE HSSE SKKMigas, 1 kali/bulan
Disnakertrans
Ditjen Migas, KLHK, SKKMigas, Disnakertrans,
8. Surat Sesuai kebutuhan
masyarakat dll.
Ditjen Migas, KLH, SKKMigas, Disnakertrans,
9. Rapat 1 kali/bulan
masyarakat, dll
10. Presentasi & Seminar Para Stakeholder Sesuai kebutuhan
11. Website Pertamina EP HSSE, LR Seluruh Stakeholder review 1 kali/bulan
12. Kompetisi HSSE Eksternal Sesuai kebutuhan
Kontraktor
Dalam rangka peningkatan praktik penerapan HSSE dan budaya HSSE di PT

Pertamina EP maka perlu dibuat program promosi aspek HSSE dalam bentuk
penghargaan, Safety Moment/Pause dan Penyuluhan.
Tabel 2. Sistem Promosi HSSE di Pertamina EP
JENIS PROMOSI INISIATOR FREKUENSI MINIMAL

1. Penghargaan
a. PEKA Award Field/Fungsi HSSE 1 kali/bulan
b. PEKA Award Asset HSSE 1 kali/3 bulan
c. PEKA Award PEP HSSE 1 kali/ 1 tahun
d. CIP Award OC & OE 1 kali/tahun
e. Lomba Poster HSSE HSSE 1 kali/tahun
f. Candid Camera HSSE 1 kali/bulan
g. Best Contractor SCM 1 kali/ 1 tahun
PEDOMAN
HALAMAN : 6 dari 44
HSSE
h. Best Driver SCM 1 kali/ 1 tahun

i. Healthies Employee HR 1 kali/ 1 tahun
j. Best Crew Asset Holder 1 kali/ 1 tahun
k. HSSE Quiz HSSE 1 kali/ 1 tahun
l. Operation Excellence Competition OC & OE 1 kali/ 1 tahun
m. Zero Accident Award HSSE 1 kali/ 1 tahun
n. Housekeeping Competition HSSE 2 kali/ 1 tahun
2. Safety Moment/Pause Fungsi User/Asset Holder Saat meeting
3. Penyuluhan HSSE 1 kali/bulan
a. Eksternal HSSE, LR, & Asset Holder 2 kali/tahun
b. Internal HSSE 6 kali/tahun
2.1. KOMUNIKASI INTERNAL

2.1.1 Rapat
Rapat merupakan pertemuan minimal dua orang atau lebih untuk
memutuskan suatu tujuan. Rapat juga dapat dijadikan sebagai media
untuk berkomunikasi antar manusia. Rapat dapat diartikan juga sebagai
media komunikasi kelompok yang bersifat tatap muka yang sering
diselenggarakan atau dilakukan oleh banyak organisasi. Rapat sering
dilakukan oleh beberapa orang atau sekelompok orang untuk
menyatukan pemikiran guna melaksanakan urusan tertentu.
1. Dalam setiap rapat harus ditetapkan agenda meeting spesifik,
pemimpin rapat, dibuat daftar hadir dan MoM sesuai Pedoman
Administrasi Terpadu PT Pertamina EP untuk mencatat tugas yang
perlu dilakukan guna menindaklanjuti isu yang dibahas, berikut PIC
dan deadline waktu pengerjaan rekomendasi. Monitoring progres
penyelesaian tugas dibahas pada rapat berikutnya.
2. MoM didistribusikan kepada semua pihak terkait. Khusus untuk
Rapat Komite HSSE, MoM agar disebarluaskan kepada seluruh
pekerja dan pekarya melalui salah satu atau lebih Media Komunikasi
Internal.
PEDOMAN
HALAMAN : 7 dari 44
HSSE
3. Masing masing PIC di dalam MoM melakukan tindak lanjut sesuai

dengan hasil rapat dan akan diupdate status pada rapat berikutnya.
4. MoM juga dilaporkan kepada pimpinan tertinggi.
2.1.2 HSSE Talk

HSSE Talk adalah rapat antar personil di dalam fungsi yang sama atau
minimal sebuah tim kerja yang terlepas dari pekerjaan rutin di area
kantor, bengkel, dan operasi shift, dimana kegiatan ini dipimpin oleh
pengawas operasi masing-masing pekerjaan. Semua lokasi kerja (field,
project dan eksplorasi) didorong untuk melaksanakan HSSE Talk,
dimana HSSE Talk akan dipimpin oleh manajemen lini. Perwakilan
Fungsi HSSE dapat memberikan masukan jika diperlukan. Topik
pembicaraan HSSE Talk sebaiknya berkaitan dengan permasalahan
HSSE dari kegiatan operasional, antara lain sebagai berikut:
1. Evaluasi prosedur HSSE.
2. Tindakan pengamanan untuk mempromosikan kesadaran individu
dan kelompok terkait keselamatan kerja.
3. Pekerjaan sehari-hari, peralatan kerja atau kondisi kerja atau operasi.
4. Aspek HSSE secara umum yang dikaitkan dengan kesadaran dan
budaya HSSE.
5. Perhatian khusus terhadap audit/inspeksi.
6. Setelah terjadi pelanggaran aspek HSSE.
HSSE Talk berlangsung selama 10-15 menit, dan dilaksanakan setiap
minggu terhadap semua lapisan pekerja untuk memastikan seluruh
pekerja telah mengikuti minimal satu HSSE Talk setiap minggunya.
Pelaksanaan HSSE Talk sebaiknya dilaksanakan berdekatan dengan
area kerja agar contoh-contoh praktik HSSE yang disarankan atau
usulan perubahan dapat lebih mudah dianalisa pada waktu tersebut.
PEDOMAN
HALAMAN : 8 dari 44
HSSE
Seluruh pekerja yang terlibat di dalam operasional pekerjaan sehari-hari

wajib mengikuti HSSE Talk dan memberikan saran masukan di dalam
diskusi untuk lebih meningkatkan praktik kerja aman.
HSSE Talk juga perlu dilaksanakan jika pengawas menilai kru pekerja
belum berpengalaman dalam melaksanakan pekerjaan tertentu, ketika
operasional pekerjaan berbeda dari rencana kerja semula, permintaan
dari kru pekerja, atau ketika izin kerja telah diberikan.
Kontraktor pekerjaan diwajibkan untuk mengimplementasikan HSSE
Talk kepada seluruh pekerja Kontraktor. Seluruh kegiatan HSSE Talk
harus didokumentasikan. Dokumentasi HSSE Talk meliputi: lokasi,
waktu, pembicara, peserta dan topik HSSE Talk tersebut.
2.1.3 HSSE Committee Meeting (Rapat Komite HSSE)

Tujuan dari rapat Komite HSSE adalah untuk mengembangkan
komunikasi dua arah (top down dan bottom up) dalam segala aspek
HSSE dan pencegahan kerugian (loss prevention). Pimpinan Rapat
Komite HSSE adalah Ketua Komite HSSE. Selain dihadiri oleh pekerja
PT Pertamina EP, kontraktor dan sub-kontraktor juga diwajibkan untuk
menghadiri rapat Komite HSSE ketika relevansinya memungkinkan.
Tabel 3. Pengaturan HSSE Committee Meeting
Ketua Komite Frekuensi Peserta

HSSE Minimum
President Director 4 kali setahun Director/VP/GM/FM/Manajer
Director 6 kali setahun VP/GM/FM/Manajer
Vice President 6 kali setahun Manajer
GM 12 kali setahun FM/Manajer
FM 12 kali setahun Ast Man, Group Leader, Spv
Manajer 6 kali setahun Ast man, Analyst, Staff

PEDOMAN
HALAMAN : 9 dari 44
HSSE
2.1.4 Management Walkthrough (MWT)

MWT merupakan sarana komunikasi secara langsung bagi manajemen
kepada pekerja di lini terdepan dan bukan semata-mata inspeksi
lapangan.
1. Persiapan
1) Pelaksana MWT adalah President Director, Director, VP, GM, FM.
2) Frekuensi MWT HSSE dijelaskan pada Tabel 4.
Tabel 4. Pengaturan MWT
Ketua Tim MWT Frekuensi Tim MWT

(Ketua Komite HSSE) Minimum (Anggota Komite HSSE)
President Director 3 kali setahun Director/VP/GM/FM/Manajer
Director 4 kali setahun VP/GM/FM/Manajer
VP 4 kali setahun GM/FM/Manajer
GM 6 kali setahun FM/Manajer
FM 12 kali setahun Ast Man & Group Leader
Manajer 6 kali setahun Ast Man, Analyst, Staff
3) Pemenuhan jadwal MWT merupakan bagian dalam penilaian KPI.

4) Audit yang dilaksanakan oleh GM dan FM dapat bersamaan
dengan audit yang dilakukan oleh President Director, Director dan
VP dengan alasan efisiensi waktu.
5) Disarankan fungsi operasi digabung dengan fungsi non operasi di
dalam tim MWT.
6) Ketua tim MWT adalah pejabat paling senior di dalam tim.
7) Ketua tim MWT akan menunjuk sekretaris yang bertugas menjadi
notulen (menyusun MoM) yang mencakup seluruh umpan balik
peserta MWT dan/atau saran tindak lanjut. Sekretaris dapat
berasal dari fungsi HSSE atau fungsi lain di luar HSSE.
PEDOMAN
HALAMAN : 10 dari 44
HSSE
8) MWT HSSE dapat dikombinasikan dengan Rapat Komite HSSE

dan SSD pada level GM atau FM.
9) HSSE menyusun program tahunan MWT dan disetujui oleh
pimpinan tertinggi setempat (President Director, Director, GM dan
FM). Sekretaris Komite HSSE mengingatkan pelaksanaan MWT
sesuai jadwal.
10) Ketua tim menyampaikan informasi pelaksanaan MWT ke
pimpinan tertinggi di lokasi MWT minimal 1 (satu) minggu
sebelum pelaksanaan MWT.
11) Pada setiap pelaksanaan MWT, Tim MWT menentukan beberapa
topik dan area spesifik yang akan dikunjungi. Area yang
disarankan untuk dijadikan lokasi MWT antara lain area SP,
terminal, PPP, bengkel, gudang, yard, sumur, lokasi
pemboran/WO-WS, barge, kantor, fasilitas medical, dll.
12) Berdasarkan permintaan dari fungsi masing-masing, manajemen

kontraktor dapat diundang untuk bergabung di dalam MWT
terutama untuk kontraktor dengan nilai kontrak yang besar atau
yang memiliki performa HSSE buruk.
13) Perlengkapan MWT meliputi :

 Checklist MWT
 HSSE Passport
 Coverall/two pieces Pertamina
 Helmet
 Safety shoes
2. Pelaksanaan MWT
Agenda umum saat pelaksanaan MWT HSSE adalah sebagai
berikut :
a. Pertemuan dengan jajaran manajemen lokasi.
PEDOMAN
HSSE
b. Ketua Tim MWT akan melakukan diskusi dengan FM dan Ast.

Man untuk menerangkan tujuan dan agenda MWT secara detail.
c. FM akan melakukan pembaharuan terkait aktivitas yang sedang
berlangsung di lokasi kerja.
d. FM akan memutuskan pendamping MWT. FM tidak wajib untuk
mendampingi keseluruhan kegiatan MWT.
3. MWT ke Lokasi
Tim MWT sebaiknya menggunakan Panduan MWT (Lampiran 1)
sebagai pedoman pelaksanaan MWT. Selama pelaksanaan MWT,
Tim MWT wajib melakukan:
a. Melakukan diskusi singkat dengan pekerja di lokasi (termasuk
kontraktor) yang terkait dengan aspek:
 Aspek-aspek HSSE seperti: insiden/kecelakaan yang terjadi
di lokasi, rapat HSSE, pelatihan tanggap darurat, kondisi
tempat kerja/tempat tinggal di lokasi, hubungan kerja internal
dan eksternal, hal-hal yang menjadi kekhawatiran pekerja di
lokasi, dll.
 Aktivitas yang dilakukan sehari-hari, seperti: perawatan
sumur, konstruksi, operasi kritikal (proyek yang bersamaan,
revamping), dll. Usahakan diskusi yang dilakukan tidak
bersifat terlalu teknis.
 Gunakan waktu untuk mendengarkan, dan hati-hati untuk
tidak mengambil alih wewenang di lokasi.
 Fokus ke aspek HSSE.
b. MWT semestinya menciptakan komunikasi dua arah yang
efektif, dimana para pekerja dapat dengan leluasa memberikan
informasi terkait saran dan masukan kepada manajemen
PEDOMAN
HSSE
mengenai perihal HSSE. MWT merupakan media menunjukkan

role model penerapan HSSE.
4. Tanya Jawab MWT

Setelah MWT selesai, para pekerja termasuk kontraktor diundang
untuk menghadiri diskusi lebih lanjut dengan manajemen. Tanya
jawab dapat berlangsung di ruang rapat atau ruang terbuka apabila
dipandang perlu dan memenuhi untuk melakukan diskusi dua arah.
Ketua Tim MWT memberikan sambutan pembukaan untuk
menunjukkan komitmen dan visi manajemen terhadap HSSE
dengan topik sebagai berikut:
a. Tiga topik yang diambil dari kebijakan QHSSE serta contoh
implementasinya.
b. Poin-poin positif yang ditemui selama pelaksanaan MWT (misal:
perlengkapan keselamatan kerja, housekeeping, dll).
c. Kinerja dan pencapaian HSSE secara umum.
d. Tema HSSE tahunan.
e. Lesson Learn (Safety Stand Down) dari insiden/kecelakaan
terakhir.
f. Rencana kerja dan status dari MWT terakhir.
Peserta berdiskusi mengenai saran dan masukan dari MWT beserta

rencana tindak lanjut yang diperlukan. Peserta juga dapat
mengemukakan poin-poin positif atau perbaikan. Ketua Tim MWT
dapat mempersilakan peserta untuk mengemukakan topik menarik
untuk didiskusikan lebih lanjut. Pada kesempatan ini manajemen
mengisi buku tamu dan daftar hadir yang disediakan di lokasi kerja
sebagaimana visitor lain.
PEDOMAN
HSSE
5. Penutup
Ketua MWT menginformasikan beberapa hal sebagai berikut:
a. Memberikan ucapan terima kasih atas kerjasama dan telah
menerima tim MWT.
b. Menginformasikan rencana tindak lanjut yang telah disetujui.
c. Akan ada pemantauan terhadap pelaksanaan rencana tindak
lanjut.
d. Mengulang komitmen manajemen mengenai HSSE.
6. Laporan MWT
Setelah melaksanakan MWT, maka laporan MWT wajib dibuat
dengan mengikuti ketetuan sebagai berikut:
a. MoM MWT termasuk rencana tindak lanjut didistribusikan oleh

sekretaris MWT. MoM didistribusikan minimal satu minggu
setelah MWT selesai. Jika ada temuan MWT maka diinput ke
dalam PEKA Online.
b. Rencana tindak lanjut sebaiknya dimasukkan ke dalam Rencana
Kerja Fungsi masing-masing untuk dipantau tindak lanjutnya.
c. HSSE memantau status penyelesaian rencana tindak lanjutnya.
d. Disarankan untuk mempubilkasikan aktivitas MWT di intranet
masing-masing fungsi atau pada media publikasi internal (misal:
media asset, Energia, Warta Pertamina).
PEDOMAN
HSSE
2.1.5 Rapat Manajemen

Rapat manajemen diatur sebagai berikut:
Tabel 5. Pengaturan Rapat Manajemen
Uraian Kantor Pusat Asset/Project Field

Pimpinan Rapat Direktur GM FM
Peserta Direktur, VP, Manajer, Ast.Man Ast. Man, Group

Advisor, Manajer terkait Leader terkait
terkait
Durasi 4 jam 4 jam 4 jam
Agenda 1. Safety Briefing

2. Safety Moment
3. Kinerja HSSE
4. Kinerja Operasional
5. Progress Monitoring
6. Diskusi
2.1.6 Tinjauan Manajemen

Tinjauan manajemen adalah kegiatan manajemen untuk mengevaluasi
efektivitas dan efisiensi penerapan sistem. Manajemen dibagi sebagai
berikut:
Tabel 6. Jabatan Manajemen pada Organisasi
Organisasi Pemimpin Rapat Tinjauan Manajemen
Field FM & Para Ast. Man
Asset/Project GM & Para Manager
Direktorat Direktur & para VP
Kantor Pusat VP OCOE & VP Fungsi

PEDOMAN
HSSE
a. Tinjauan manajemen ini dilaksanakan secara berjenjang mulai dari

tingkat field, asset sampai tingkat pusat.
b. Tinjauan manajemen dilaksanakan, setelah pelaksanaan audit
internal, dipimpin oleh pimpinan tertinggi di masing-masing Field,
Asset atau pusat dan diikuti oleh Managemen Representative, Tim
ISO, Tim Auditor internal dan Auditee di lingkungan Pertamina EP.
c. Hasil tinjauan manajemen yang bersifat strategic dan membutuhkan
keputusan manajemen yang lebih tinggi dibahas pada management
review tingkat di atasnya.
d. Materi tinjauan manajemen terdiri dari:

 Perbandingan sasaran dan hasil bisnis.
 Tinjauan Sasaran & Strategi.
 Status tindakan–tindakan dalam rencana bisnis.
 Kecenderungan hasil bisnis.
 Hasil Benchmarking.
 Hasil Audit Internal dan Eksternal.
 Monitoring report.
 Perbaikan berkelanjutan pada bidang penting.
 Umpan balik pelanggan.
 Learning from event.
 Status tindakan - tindakan dari tinjauan manajemen
sebelumnya.
 Perubahan eksternal yang dapat mempengaruhi sistem
manajemen.
 Perubahan yang besar dalam peraturan pemerintah.
 Kondisi/kinerja asset.
 Hasil-hasil kepuasan pelanggan.
 Pencapaian KPI aspek HSSE.
PEDOMAN
HSSE
e. Dalam pembahasan No. 5 wajib mengidentifikasi sebab dasar dan

analisis SWOT dari materi tinjauan manajemen.
f. Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tinjauan
manajemen, pimpinan tertinggi menerbitkan undangan kepada
peserta tinjauan manajemen, dilampiri:
 Agenda Tinjauan Manajemen.
 Hasil pemantauan pelaksanaan keputusan tinjauan manajemen
sebelumnya.
g. Input agenda tinjauan manajemen mencakup:
 Pembahasan hasil pelaksanaan keputusan tinjauan manajemen
sebelumnya.
 Pembahasan hasil audit internal/eksternal dan status tindakan
perbaikan.
 Pembahasan hasil evaluasi kepatuhan peraturan dan keluhan
pihak eksternal.
 Pembahasan kinerja QHSSE.
 Pembahasan peluang perbaikan dan perubahan Sistem
Manajemen QHSSE.
 Perluasan tujuan dan sasaran, perubahan lingkup dan
perubahan yang mengikutinya.
h. Output tinjauan manajemen harus mencakup keputusan dan

tindakan untuk perubahan kebijakan, tujuan dan unsur Sistem
Manajemen QHSSE sejalan dengan komitmen perbaikan
berkelanjutan.
i. Peserta yang tidak dapat menghadiri tinjauan manajemen,

dikarenakan sesuatu hal, harus menunjuk wakil dan meminta ijin
kepada Pemimpin Rapat Tinjauan Manajemen.
PEDOMAN
HSSE
j. Keputusan tinjauan manajemen yang tidak dapat dilaksanakan

sesuai dengan program yang telah ditetapkan, harus segera
dilaporkan kepada pimpinan tertinggi dan Management
Representative, yang meliputi permasalahan yang dihadapi,
perubahan target waktu dan rencana (bila ada).
2.1.7 Group Meeting

Group Meeting adalah rapat yang dihadiri oleh manajemen lini dan
subordinatnya seperti Group Leader dan Supervisor. Materi QHSSE
yang dibahas :
1. Data Kinerja
2. Laporan Insiden
3. Hal-hal terkait pekerjaan & coaching
4. Progres pencapaian target, tujuan dan action plan
5. Informasi insiden yang bersifat eksternal
6. Perubahan peraturan & peraturan baru
7. Promosi kesehatan
8. Promosi topik penting (berkala)
9. Briefing tentang topik utama (kunci)
10. Topik di luar pekerjaan
Untuk materi yang dibahas disiapkan dalam template tema materi

QHSSE. Pembicara dalam Group Meeting ini dapat disampaikan oleh
semua pekerja dan mitra kerja tidak terbatas pada group leader
(manajemen lini).
2.1.8 Rapat HSSE Kontraktor

Sesuai dengan STK SMHSSE Kontraktor, kontraktor menyusun HSSE
Plan yang mencakup aspek komunikasi HSSE. Perusahaan akan
mendorong kontraktor secara internal untuk melaksanakan rapat HSSE
minimal sekali dalam sebulan yang dipimpin oleh Manajer Proyek.
PEDOMAN
HSSE
Perwakilan perusahaan juga akan memastikan implementasi rapat

HSSE kontraktor dilaksanakan.
2.1.9 Pre Job Safety Meeting

Sebelum memulai pekerjaan, mandor kontraktor dan pihak berwenang
harus menyelenggarakan dan memimpin Pre Job Safety Meeting
dengan regu kerja di lokasi kerja, baik di field, lokasi eksplorasi, project
dan kantor pusat. Pembahasan Pre Job Safety Meeting meliputi materi
Job Safety Analysis (JSA), SIKA dan Prosedur Kerja. Pada saat
pergantian shift juga wajib dilakukan job handover dengan dokumentasi
yang lengkap. Contoh: serah terima pekerjaan sumur, pergantian antar
shift, serah terima shift Fungsi WOWS, dll. Pembahasan Pre Job Safety
Meeting meliputi :
a. Pengembangan keterampilan.
b. Perbaikan kinerja yang kurang.
Evaluasi pekerjaandapat dilakukan sebelum pekerjaan dimulai dan

setelah pekerjaan selesai.
2.1.10 Safety Stand Down (SSD)

SSD adalah menghentikan pekerjaan sejenak secara bersamaan untuk
membahas insiden dengan kategori berat dan fatality sesaat setelah
diketahuinya informasi insiden dengan harapan kejadian serupa tidak
terulang kembali.
2.1.11 Media Intranet dan Elektronik

Media yang mudah, cepat, dengan cakupan luas serta memiliki nilai
environmental friendly juga digunakan dalam melakukan komunikasi dan
promosi aspek HSSE diantaranya:
PEDOMAN
HSSE
a. E-correspondence
E-correspondence merupakan media penyampaian informasi resmi
sebagai pengganti memo, surat, edara, dll. E-correspondence
dilakukan untuk berkomunikasi antar fungsi dalam lingkungan PT
Pertamina EP.
b. E-mail
E-mail merupakan media penyampaian informasi untuk
berkomunikasi antar pekerja, dan mitra kerja dalam lingkungan
PT Pertamina EP. E-mail Pertamina juga dapat digunakan untuk
berkomunikasi kepada pihak eksternal.
c. Sharebox
Sharebox merupakan perpustakaan digital pada intranet
PT Pertamina EP yang menyimpan koleksi dokumen referensi yang
diperlukan dalam kegiatan bisnis PT Pertamina E, referensi HSSE
dan kontrol rekaman. Sharebox dikelola oleh Fungsi OC&OE dan
ICT.
d. Field HSSE di Intranet

Fungsi HSSE dan masing-masing fungsi mempunyai situs masing-
masing dimana informasi HSSE dapat disebarluaskan ke seluruh
pekerja. Administrator situs yang telah ditunjuk bertanggung jawab
untuk memperbaharui isi situs tersebut. Field berisi PEKA Online,
HSSE Moment, Safety Briefing, STK HSSE, dll.
e. HSSE Broadcast Email

HSSE Broadcast Email tersedia sebagai panduan singkat dan
sederhana yang mencakup peraturan perudangan dan standar
HSSE, serta aspek-aspek HSSE praktis yang terkait dengan
pekerjaan sehari-hari. Fungsi HSSE Kantor Pusat bertanggung jawab
PEDOMAN
HSSE
dalam pembuatan HSSE Broadcast Email. Tujuan dari HSSE

Broadcast Email ini adalah untuk memfasilitasi akses terhadap isi
dari peraturan perusahaan terkait HSSE dan juga berfungsi sebagai
pengingat. HSSE Broadcast Email juga dapat digunakan sebagai
acuan di dalam pelaksanaan HSSE Talk.
f. SSD Broadcast Email

Fungsi HSSE Kantor Pusat bekerjasama dengan ICT menerbitkan
broadcast email terkait insiden & HIPO untuk menyebarluasan
informasi secara cepat dan menyeluruh dengan harapan kejadian
serupa tidak terulang kembali. SSD Broadcast Email juga dapat
digunakan sebagai acuan di dalam pelaksanaan SSD Meeting.
g. Candid Camera Broadcast

Gambar atau foto yang diambil oleh setiap orang yang menemukan
unsafe action, ditampilkan dengan menutup identitas pelaku unsafe
action demi aspek kesopanan dan kerahasiaan. Foto ditampilkan
dalam broadcast email beserta lesson learn-nya untuk mencegah
berulangnya kejadian.
2.1.12 Forum KOMET

Merupakan media untuk menyimpan dan mendapatkan informasi
pengetahuan baru di perusahaan, termasuk diantaranya aspek HSSE.
Pengetahuan HSSE dapat diunggah (upload) dan diunduh (download)
dari Forum KOMET.
PEDOMAN
HSSE
2.1.13 Video Interaktif

Cara lain untuk mengkomunikasikan pesan-pesan HSSE adalah melalui
video interaktif dimana materi video disusun oleh Fungsi HSSE.
Terdapat proses interaksi antara intranet PT Pertamina EP dan
pengguna komputer. Contoh: Work Break Syste, HSSE E-learning.
2.1.14 PEP Channel

PT Pertamina EP memiliki televisi internal dengan nama PEP Channel.
Pada stasiun televisi ini diinformasikan semua kegiatan perusahaan
termasuk aspek HSSE. PEP Channel dapat diakses dari Saluran
Televisi yang disediakan perusahaan baik di kantor maupun di komplek
Perumahan Pertamina EP.
2.1.15 Electronic Display

Electronic display merupakan media pemberitahuan kepada pekerja,
mitra kerja, kontraktor dan tamu perusahaan mengenai informasi umum
di PT Pertamina EP. Materi yang ditampilkan diantaranya: Jumlah
Produksi, Jam Kerja Selamat, Pesan Keselamatan, dll.
2.1.16 SMS, Whatshap Messenger (WA), & Black Berry Messenger (BBM)
SMS, WA dan BBM merupakan media komunikasi yang diakui dalam
penyampaian informasi. Informasi yang disampaikan dapat berupa
laporan produksi, laporan awal insiden, dan informasi lain.
2.1.17 Media Cetak

Media cetak adalah media komunikasi dan promosi berupa tulisan dan
gambar, terutama dengan tinta di atas kertas papan atau plat logam.
Bentuknya berupa buku, koran, brosur, spanduk, pamflet, leaflet, poster,
dll.
PEDOMAN
HSSE
2.1.18 Laporan
Kegiatan dan kinerja HSSE Internal dilaporkan secara rutin sebulan
sekali kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Penerima laporan
meliputi BOD, SPRM dan L&R.
2.1.19 Poster
Kampanye komunikasi HSSE dengan media poster-poster yang telah
direncanakan dan dikelola secara rutin oleh HSSE Kantor Pusat. Topik
yang ditampilkan telah diidentifikasi di dalam komunikasi dan rencana
informasi HSSE. Poster-poster tersebut dapat disesuaikan dengan
insiden/anomali yang dilaporkan di lokasi kerja. Poster didistribusikan
dalam bentuk hardfile maupun softfile yang didistribusikan ke seluruh
Asset dan Field. Poster dipasang pada lokasi-lokasi yang dianggap perlu
untuk meningkatkan kesadaran HSSE.
2.1.20 Spanduk HSSE

Spanduk HSSE adalah salah satu cara untuk mengkomunikasikan
pesan HSSE dengan menampilkan pesan tersebut pada lokasi strategis.
Isi spanduk mencakup slogan, tema HSSE, dll. Topik spanduk juga
dapat menyesuaikan dengan acara perusahaan seperti Hari K3, Hari
Lingkungan Hidup, dll.
Fungsi HSSE di lokasi kerja bertanggung jawab untuk memilih judul

yang akan dipasang selama 12 (dua belas) bulan, dimana topik setiap
bulannya berbeda-beda. Fungsi HSSE bertanggung jawab untuk
mengumpulkan slogan/tema HSSE bulanan dan mendistribusikannya ke
seluruh lokasi kerja. Materi spanduk/tema HSSE sebaiknya mengacu ke
peraturan PT Pertamina EP, SMHSSE dan topik HSSE lainnya yang
relevan.
PEDOMAN
HSSE
2.1.21 Rambu - rambu

Pimpinan tertinggi memastikan rambu-rambu cukup dan dalam kondisi
baik pada lokasi yang sesuai untuk memberikan informasi penunjuk
arah, praktik yang terbaik, bahaya area kerja, dll. Rambu-rambu
ditentukan berdasarkan survei kebutuhan rambu - rambu di tempat kerja.
1. Warna Rambu
Warna yang menarik perhatian digunakan sesuai dengan potensi
bahaya/risiko keselamatan yang ada.
Tabel 7. Warna dan Makna Rambu-rambu

WARNA WARNA
MAKNA
DASAR TULISAN/SIMBOL
Larangan : sesuatu yang tidak boleh dilanggar
MERAH PUTIH
Pemadam api : rambu yang menandakan alat
pemadam api
Perhatian / Waspada : semua orang harus

waspada jika menemukan rambu berwarna
kuning.
KUNING HITAM
Potensi Risiko Bahaya : potensi bahaya
terjatuh, uap panas, kejatuhan benda
menggunakan warna kuning
Zona aman, misal jalur evakuasi, muster point,

eyewasher , dll.
HIJAU PUTIH
P3K
BIRU PUTIH Perintah berarti wajib ditaati
PUTIH HITAM Informasi Umum
2. Simbol Rambu Keselamatan dan Kesehatan

Dalam sebuah rambu biasanya terdapat simbol. Simbol di dalam
rambu-rambu HSSE dapat berupa huruf ataupun gambar yang
dikelilingi garis yang berupa pola geometri. Gunakanlah simbol
yang sederhana, mudah dipelajari dan dikenali. Gunakan juga
PEDOMAN
HSSE
termasuk kalimat yang sederhana untuk menegaskan pesan yang

disampaikan atau untuk memberikan informasi tambahan. Rambu
yang paling efektif adalah kombinasi antara simbol dan pesan
yang singkat.
3. Jenis Rambu Keselamatan dan Kesehatan

Ada tiga jenis kombinasi rambu yang dapat dipakai, yaitu
a. Rambu dengan simbol.
b. Rambu dengan simbol dan tulisan
c. Rambu berupa pesan dalam bentuk tulisan
4. Penentuan Kebutuhan Rambu-Rambu

Penentuan kebutuhan rambu-rambu ditentukan oleh Asset Holder
yang dibantu oleh Fungsi HSSE dalam melakukan survei lokasi
kerja dan pekerjaan yang dilakukan di lokasi kerja. Adapun hal-hal
yang wajib dipertimbangkan dalam survei adalah:
a. Apakah rambu-rambu HSSE yang ada telah menyampaikan
pesan penting dengan tepat?
b. Apakah rambu-rambu HSSE yang ada dapat dengan mudah
dipahami?
c. Apakah rambu-rambu yang ada telah memenuhi kebutuhan
pekerja dan mempertimbangkan keterbatasan penglihatan yang
disebabkan oleh usia ataupun buta warna?
d. Apakah posisi penempatan rambu-rambu sudah tepat ?
e. Apakah para pekerja mentaati rambu-rambu HSSE yang ada?
f. Apakah ada konsistensi dalam aplikasi rambu-rambu HSSE?
g. Apakah rambu-rambu HSSE sudah cukup jelas ?
h. Apakah rambu-rambu yang ada sudah sesuai dengan
persyaratan standar yang ada?
i. Rambu apakah yang paling diperlukan?
PEDOMAN
HSSE
5. Efektivitas Rambu Keselamatan

Tahapan setelah pemasangan rambu-rambu terpasang adalah
melakukan penilaian efektivitas pemasangan rambu-rambu dengan
menilai hal-hal berikut :
a. Menarik perhatian orang.
b. Secara jelas mengidentifikasikan jenis bahaya yang ada.
c. Menjelaskan tindakan segera yang perlu dilakukan untuk
perlindungan keselamatan dan kesehatan serta lingkungan.
d. Ditempatkan di lokasi dengan waktu yang cukup bagi setiap
orang untuk membaca dan mengambil tindakan.
e. Dikenali dan dipahami oleh semua pekerja.
f. Memenuhi kebutuhan orang-orang yang buta warna, penglihatan
terbatas karena usia, atau Bahasa Indonesia.
g. Memiliki ukuran yang sesuai dengan pentingnya isi pesan.
6. Pemasangan Rambu
Posisi pemasangan rambu harus memenuhi kaidah sbb :
a. Rambu-rambu terlihat jelas, ditempatkan pada jarak pandang
yang cukup dan tidak tertutup atau tersembunyi.
b. Berikan penerangan yang baik. Siapapun yang berada di area
kerja harus bisa membaca rambu dengan mudah dan mengenali
warna keselamatan dan kesehatannya.
c. Pencahayaan harus cukup agar bahaya yang akan ditonjolkan
menjadi terlihat dengan jelas
d. Posisikan rambu dalam jarak pandang yang tepat sehingga
dapat terlihat jelas.
e. Siapapun yang berada di area kerja harus memiliki waktu yang
cukup untuk membaca pesan yang disampaikan pada rambu
dan melakukan tindakan yang diperlukan untuk menjaga
keselamatan.
PEDOMAN
HSSE
f. Posisikan rambu-rambu yang saling berhubungan secara

bersebelahan tetapi jangan menempatkan lebih dari empat
rambu dalam area yang sama.
g. Pisahkan rambu-rambu yang tidak berhubungan.
h. Pastikan bahwa rambu-rambu petunjuk arah terlihat dari semua
arah. Termasuk arah panah untuk jalan keluar. Rambu petunjuk
arah harus ditempatkan secara berurutan sehingga rute yang
dilalui jelas.
i. Rambu-rambu yang digantung di atap harus berjarak 2.2 meter
dari lantai.
j. Rambu-rambu harus mudah dibaca dan mudah dipahami.
k. Dalam keadaan darurat, maka rambu yang paling efektif untuk
ditaati berisikan:
 Sinyal kata seperti bahaya atau peringatan
 Simbol bahaya
 Informasi tentang dampak yang akan terjadi jika bahaya tidak
dapat dihindari
 Instruksi untuk menghindari bahaya
l. Pertimbangkanlah untuk menggunakan rambu dengan berbagai
bahasa jika terdapat pekerja tidak bisa berbahasa Indonesia
m. Gunakan huruf besar pada setiap huruf pertama dalam kata
pertama dan selanjutnya huruf kecil. Kata-kata perintah atau
perhatian harus dalam huruf besar.
n. Jenis huruf yang disarankan adalah huruf ARIAL, FUTURA,
HELVETICA MEDIUM, NEWS GOTHIC BOLD, UNIVERS.
o. Pergunakan kata-kata perhatian, seperti contoh berikut:
 Bahaya/Danger – memperingatkan adanya bahaya serius
atau kejadian mendadak yang akan secara jelas
menyebabkan kematian atau luka permanen dan serius.
PEDOMAN
HSSE
 Peringatan/Warning – akan menarik perhatian adanya

kemungkinan bahaya yang dapat menyebabkan kematian
atau luka serius
 Perhatian/Caution – dapat memperingatkan kemungkinan
akan bahaya yang dapat menyebabkan luka sedang atau
cedera ringan dan kata perhatian juga dapat digunakan
untuk memperingatkan tindakan-tindakan yang tidak aman
yang mungkin terjadi di tempat kerja.
Batasi satu pesan dalam sebuah rambu, jika harus menyampaikan

lebih dari satu pesan, pergunakanlah rambu yang terpisah. Jangan
mengkombinasikan beberapa simbol dalam sebuah rambu, seperti
ilustrasi gambar dibawah ini:
Tabel 8. Ukuran Rambu-Rambu
POTRAIT Dimensi
No Panjang X Lebar
LARANGAN PERHATIAN PERINGATAN
40X60cm
60X90cm
100X150cm
120X180 cm
200X300 cm
300X450 cm
Dimensi
LANDSCAPE
Panjang X Lebar
60X40cm
LARANGAN 90x60cm
150X100cm
180x120 cm
300x200 cm
450x300 cm
PEDOMAN
HSSE
60X40cm
PERINGATAN 90x60cm
150X100cm
180x120 cm
300x200 cm
450x300 cm
PERHATIAN
7. Petunjuk lainnya yang harus diperhatikan

Review secara berkala perlu dilakukan terhadap rambu-rambu yang
ada agar dapat diketahui dan dipastikan bahwa pekerja telah
mengerti rambu-rambu yang ada. Rambu-rambu seharusnya
berbentuk membulat atau bersudut tumpul untuk mencegah sisi yang
tajam, sisa potongan, sobekan atau benda tajam lainnya. Posisikan
peralatan penyambungan dengan hati-hati agar tidak
membahayakan. Cantumkan informasi rambu-rambu keselamatan
yang digunakan di lokasi kerja ke dalam buku manual pengawas
(supervisor) dan buku saku orientasi pekerja.
8. Sosialisasi Rambu HSSE

Rambu-rambu yang diterapkan di area kerja perlu diinformasikan
kepada seluruh pekerja. Oleh karena itu, kerjasama dan umpan balik
dari pekerja diperlukan agar sistem rambu dapat berfungsi dengan
efektif.
Manfaat dari sosialisasi rambu HSSE agar pekerja memahami:

a. Arti dari berbagai bentuk, simbol-simbol, jenis rambu dan warna-
warna yang digunakan.
PEDOMAN
HSSE
b. Isi dari pipa dibedakan berdasarkan warna tabungnya, label

identifikasi atau metode pengindikasian yang lainnya.
c. Adanya bahaya atau risiko berbahaya.
d. Tindakan keselamatan untuk menghindari bahaya.
e. Keselamatan dan prosedur darurat yang berhubungan dengan
pengendalian bahaya.
Pelatihan rambu-rambu HSSE harus menjadi bagian dari proses

orientasi atau induksi kepada pekerja/mitra kerja baru. Lakukanlah
evaluasi secara periodik untuk memuktahirkan dan memantapkan
pengetahuan karyawan terhadap rambu-rambu HSSE,
memberikan pelatihan ulang apabila diperlukan. Adapun contoh
rambu-rambu dapat di lihat di Lampiran 2.
2.1.22 Leaflet HSSE

Leaflet HSSE tersedia sebagai panduan singkat dan sederhana yang
mencakup peraturan perudangan dan standar HSSE, serta aspek-aspek
HSSE praktis yang terkait dengan pekerjaan sehari-hari. Fungsi HSSE
Kantor Pusat bertanggung jawab dalam penyusunan materi leaflet.
HSSE akan menerbitkan leaflet HSSE. Tujuan dari leaflet HSSE ini
adalah untuk memfasilitasi akses terhadap isi dari peraturan perusahaan
terkait HSSE dan juga berfungsi sebagai pengingat. Leaflet HSSE juga
dapat digunakan sebagai acuan di dalam pelaksanaan HSSE Talk.
2.1.23 Papan Informasi HSSE

Papan peringatan merupakan media pemberitahuan kepada masyarakat
sekitar mengenai asset beserta operasionalnya, antara lain papan
peringatan mengenai jalur pipa baik yang di atas tanah maupun ditanam
dengan ROW (Right of Way) masing-masing jalur pipa, pipa yang
melintas sungai. Selain itu tujuan lainnya adalah untuk menghindari
kerusakan asset perusahaan. Papan informasi HSSE berfungsi untuk
PEDOMAN
HSSE
menampilkan daftar informasi yang lebih terperinci seperti layout lokasi,

Tim KPKD, PFD, P&ID, dll.
2.1.24 Majalah dan Buletin

PT Pertamina EP menerbitkan Majalah & Buletin Energia secara rutin
sebulan sekali, informasi perusahaan dan HSSE dapat ditampilkan di
dalamnya.
2.1.25 HSSE Rules

HSSE Rules adalah panduan tertulis untuk melakukan suatu pekerjaan,
panduan ini bersumber antara lain dari Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah,Peraturan Perusahaan, pedoman, SOP, standar, dan STK.
HSSE Rule diatur pada TKO B-038/A3/EP8000/2016-S0. Adapun
Contoh HSSE Rules dapat dilihat pada Lampiran 26.
2.1.26 Komunikasi kepada Keluarga

Komunikasi kepada keluarga pekerja dan pekarya untuk
mempromosikan dan membudayakan aspek HSSE juga dilakukan di
luar kegiatan kerja yang secara tidak langsung akan mendukung pekerja
dan pekarya dalam bekerja secara safe. Beberapa media komunikasi
tersebut adalah :
a. Media : Family Gathering, Team Building, Leaflet, dan Sosialisasi
b. Komunikasi tersebut setidaknya dilakukan setiap tiga bulan sekali.
c. Aspek yang dikomunikasikan meliputi namun tidak terbatas pada:
 HSSE secara umum
 Kebugaran
 Gizi
 Konservasi energi
 Pengelolaan sampah
 Daur ulang limbah
 Keamanan pribadi & keluarga
PEDOMAN
HSSE
 Pencegahan kecelakaan di rumah, di perjalanan, dan pada

aktivitas liburan
 Pencegahan kebakaran
 Pencegahan penyakit menular
 Pest Control
2.1.27 Lain - lain

a. Town Hall Meeting
Town Hall Meeting (THM) yang diikuti oleh seluruh pekerja
PT Pertamina EP untuk menginformasikan materi penting yang
sifatnya strategic dan harus diketahui oleh seluruh pekerja. THM
disiarkan secara langsung ke seluruh kantor Asset dan Field di PT
Pertamina EP. Kebijakan HSSE dapat disosialisasikan dalam THM
ini.
b. Presentasi dan Seminar
PT Pertamina EP umumnya akan melakukan presentasi mengenai
topik HSSE selama seminar, forum, pameran, dll, atau mengirimkan
makalah ke asosiasi terkait seperti IPA (Indonesian Petroleum
Association), SPE (Society of Petroleum Engineers), dll. Abstrak
yang menjelaskan mengenai materi presentasi dari makalah diajukan
kepada manajemen untuk memohon persetujuan. Manajemen lini
melakukan telaah akhir (final review) dari materi yang lebih lengkap.
Ketika isi presentasi atau makalah melibatkan pekerja kantor pusat,
kebijakan khusus dan data-data tertentu, otorisasi harus diminta
sebelumnya ke kantor pusat. Pada beberapa kondisi, persetujuan
beberapa pihak diperlukan, antara lain :
a. SKK Migas.
b. Dirjen Migas, apabila memerlukan kerahasiaan nama, angka-
angka, laporan seismik, dll.
c. Mitra Usaha PT Pertamina EP.
PEDOMAN
HSSE
c. Kompetensi HSSE
PT Pertamina EP menyelenggarakan kompetisi untuk meningkatkan
HSSE Awareness dan menilai penerapan HSSE di perusahaan.
Contoh kompetisi antara lain:
a. Lomba housekeeping
b. Lomba cerdas cermat K3
c. Lomba poster HSSE
d. Lomba slogan HSSE
d.Safety Briefing, Induksi, dan Orientasi HSSE
Safety briefing, Induksi dan Orientasi aspek HSSE dibahas lebih lanjut
di TKO Safety Briefing, Induksi dan Orientasi Aspek HSSE nomor
B-018/A3/EP8000/2016-S0.
2.2. KOMUNIKASI EKSTERNAL

Komunikasi eksternal merupakan komunikasi dengan pihak stakeholder
PT Pertamina EP seperti Ditjen Migas, SKKMigas, Kementrian Lingkungan
Hidup, Badan Lingkungan Hidup Daerah, Kepolisian, Kontraktor, masyarakat
sekitar, termasuk juga dengan keluarga para pekerja PT Pertamina EP seperti
anak, istri dan suami.
Penyampaian informasi kepada pihak esternal harus melalui evaluasi yang
dilakukan oleh Fungsi LR dan atas persetujuan pimpinan tertinggi sehingga
keamanan informasi perusahaan tetap terjaga.
2.2.1 Komunikasi dengan Kontraktor

Rapat HSSE antara direksi pekerjaan dengan kontraktor diatur oleh
Pengawas Kontrak pada tingkat fungsi yang disebut Rapat Kualitas
Pelaksanaan Pekerjaan. Frekuensi pelaksanaan rapat ini berdasarkan
KPI Kontraktor yang tertuang dalam HSSE Plan. Rapat ini dihadiri oleh
manajemen fungsi User, Pengawas Pekerjaan, Manajemen Kontraktor
PEDOMAN
HSSE
(minimal manajer proyek), dan/atau manajer HSSE kontraktor. Tujuan

dari rapat ini adalah untuk meningkatkan komunikasi positif dan
pengawasan manajemen terkait aspek HSSE. Agenda rapat ini adalah
sebagai berikut, tapi tidak terbatas pada:
a. Tindak lanjut dari rapat sebelumnya.
b. Statistik performa HSSE.
c. Isu-isu penting terkait HSSE (misal: insiden/kecelakaan, nearmiss,
unsafe action, unsafe condition, dll).
d. Tindak lanjut rekomendasi dari hasil Inspeksi/Audit HSSE.
Dalam kaitannya untuk mengevaluasi efektivitas rapat, agenda rapat
dapat dikombinasikan dengan review progres kerja. Perwakilan fungsi
HSSE dapat diundang pada rapat ini untuk menyebarkan pesan-pesan
HSSE.
2.2.2 Vendor Day

Fungsi SCM akan mengadakan forum Vendor Day melibatkan seluruh
kontraktor dan pemasok PT Pertamina EP. Ini merupakan salah satu
program komunikasi untuk dapat lebih menyebarkan kebijakan bisnis,
pesan-pesan HSSE, informasi, dan kebutuhan yang terkait kontraktor
dan pemasok. Pelaksanaan Vendor Day setidaknya setahun sekali.
2.2.3 Komunikasi dengan Komunitas Lokal

Apabila ada kegiatan yang bersifat kritis atau aktivitas beresiko tinggi
yang dapat memberikan dampak kepada masyarakat setempat, LR dan
Asset Holder akan memberikan informasi yang sesuai untuk
menyebarluaskan mengenai bahaya-bahaya dari kegiatan operasi
beserta langkah-langkah pencegahannya dalam bahasa yang
sederhana. Pelaksanaan rapat (pertemuan) dengan masyarakat ini
sebaiknya bekerja sama dengan pihak berwenang setempat.
PEDOMAN
HSSE
2.2.4 Komunikasi terhadap Tuntutan Pihak Ketiga

Pada prinsipnya, tuntutan pihak ketiga terkait aspek HSSE akan
ditangani dan didokumentasikan oleh Fungsi LR setelah melakukan
koordinasi dan diskusi dengan fungsi terkait. Pada lokasi kerja, tuntutan
pihak ketiga akan diinformasikan ke pimpinan tertinggi setempat.
2.2.5 Komunikasi pada Saat Terjadi Gangguan dari Masyarakat

Ketika perwakilan PT Pertamina EP mendeteksi adanya
penyalahgunaan aset atau fasilitas PT Pertamina EP oleh pihak ketiga,
isu yang terkait harus dilaporkan kepada Fungsi HSSE dan LR. Fungsi
HSSE dan LR akan menindaklanjuti laporan tersebut dengan melibatkan
instansi berwenang. Berikut beberapa hal yang dapat dianggap sebagai
gangguan dari masyarakat, yaitu :
a. Pendirian bangunan di dalam area kerja PT Pertamina EP.
b. Penambangan di dalam area kerja pertambangan PT Pertamina EP.
c. Pembakaran sampah dan lahan di dalam area kerja Pertamina EP.
d. Penangkapan ikan di dalam area asset/fasilitas PT Pertamina EP.
2.2.6 Komunikasi dalam Keadaan Darurat

Dalam keadaan darurat, komunikasi disampaikan oleh Fungsi Legal &
Relation. Penyampaian informasi kepada pihak luar wajib tetap menjaga
kerahasiaan perusahaan.
2.2.7 Pameran
Dalam pameran dengan skala besar dimana PT Pertamina EP turut
berpartisipasi, kinerja dan keunggulan aspek HSSE PT Pertamina EP
akan disajikan. Hal tersebut akan diatur oleh LR dan didukung oleh
HSSE, serta fungsi-fungsi terkait di PT Pertamina EP.
2.2.8 Laporan HSSE

PT Pertamina EP memiliki kewajiban menyampaikan laporan jam kerja
selamat, kecelakaan, hasil pemantauan lingkungan kepada stakeholder.
PEDOMAN
HSSE
Laporan ini dikirim baik secara periodik maupun insidental sesuai

dengan peraturan yang berlaku. Format laporan telah ditentukan oleh
lembaga pemerintahan tersebut.
2.2.9 Laporan Kejadian Kecelakaan

Pengertian kecelakaan disini didasarkan pada ketentuan UU No. 1/70
dan Mijn Polite Reglement (MPR) 1930 No. 341. Kecelakaan yang
dilaporkan dibatasi pada kecelakaan yang terjadi di tempat kerja dalam
lingkup tanggung jawab seorang Pimpinan Operasi (Kepala/Wakil
Kepala Teknik Tambang atau Penyelidik / Wakil Penyelidik). Kecelakaan
yang terjadi di luar daerah kerja, tidak dimasukkan sebagai kecelakaan
tambang. Pengelompokan bentuk kecelakaan didasarkan pada MPR
1930 No. 341 yang terdiri dari kecelakaan ringan (P3K), sedang, berat
dan kematian (fatal). Laporan kecelakaan ke Ditjen Migas (cq. Direktur
Teknik) disampaikan menggunakan laporan bentuk III-i dan V-i sesuai
ketentuan yang berlaku, bentuk laporan seperti pada Lampiran 3 dan 4.
2.2.10 Laporan Kebakaran/Ledakan/Blow Out

Laporan kebakaran besar, ledakan atau blow out disampaikan ke
Direktur Teknik Pertambangan Migas dengan narasi dan disampaikan
secara kronologis beserta hasil penyelidikan kejadian (belum ada
formulir khusus), jika kebakaran terjadi ditempat kegiatan eksplorasi dan
produksi sesuai dengan MPR 1930 No. 341 (dimasukkan dalam
referensi), laporan tertulis disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam, namun
pemberitahuan awal wajib disampaikan segera melalui alat komunikasi
yang ada (telepon, facsimile atau lisan, sekalipun kejadiannya terjadi di
luar jam kerja). Kebakaran dapat dikelompokkan menjadi:
a. Kebakaran besar, jika kebakaran tersebut menyebabkan kerugian
cukup besar (belum ditentukan besarnya kerugian atau untuk
penanggulangan kebakaran tersebut perlu menggerakkan tim
bantuan setempat).
PEDOMAN
HSSE
b. Kebakaran kecil, jika kerugian yang ditimbulkan relatif kecil atau

kebakaran tersebut dapat diatasi oleh tenaga setempat atau dibantu
regu pemadam kebakaran setempat tanpa perlu menggerakkan regu/
tim bantuan.
Kebakaran di luar daerah kegiatan eksplorasi dan produksi sesuai MPR

1930 No. 341 dilaporkan sebagai bukan kebakaran tambang.
Kecelakaan fatal, kebakaran besar, tumpahan minyak besar dan insiden
berat, hasil penyelidikan kejadian harus dikirimkan oleh Wakatek/Katek
tambang setempat kepada BOD dengan tembusan VP HSSE
PT Pertamina EP lengkap dengan penjelasan tentang sebab, upaya
pencegahan, kerugian yang ditimbulkan disertai deskripsi kejadian
secara rinci, serta pencegahan kejadian untuk masa yang akan datang.
2.2.11 Laporan Tumpahan Minyak/Pencemaran

Tumpahan minyak kecil (< 15 barrel) dicatat dalam KKP-1 dan disimpan
di field setempat. Tumpahan Minyak Besar (> 15 barrel) dilaporkan ke
Direktur Teknik Migas dalam waktu 2 x 24 jam dengan menggunakan
formulir laporan KKP-2 dengan tembusan seperti dinyatakan pada Tabel
Ringkasan Sistem Pelaporan HSSE PT Pertamina EP atau Lampiran-4.
Pencatatan kejadian tumpahan minyak/pencemaran secara keseluruhan
menggunakan bentuk KKP-1 s/d 4 beserta cara pengisiannya atau
sesuai Lampiran-5 s/d 8 dan mengacu kepada Berita Acara.
2.2.12 Laporan Kegiatan
a. Rencana Pemboran yang Diniatkan

Rencana pemboran yang diniatkan disampaikan oleh Kepala/Waka
Teknik Tambang atau Penyelidik/Wakil Penyelidik kepada Direktur
Teknik Tambang Migas dengan tembusan kepada VP HSSE
PT Pertamina EP, bentuk laporan seperti pada Lampiran-10. Dalam
PEDOMAN
HSSE
laporan tersebut disebutkan daerah lokasi, koordinat lokasi, tujuan

pemboran dilengkapi dengan peta dan program pemboran. Laporan
tersebut harus dikirim sebelum pemboran dilaksanakan untuk
memberi kesempatan kepada pihak yang berkepentingan untuk
memeriksa program pemboran, perijinan serta saran-saran yang
berhubungan dengan operasi maupun lingkungan dan lain
sebagainya.
b. Pemeriksaan pada Instalasi pemboran

Sebelum dilakukan kegiatan pemboran wajib dilakukan pemeriksaan
menyeluruh baik terhadap perangkat instalasi pemborannya maupun
upaya perlindungan terhadap lingkungan, pekerja dan ketentuan-
ketentuan yang berlaku. Pemeriksaan dilakukan oleh petugas HSSE
bersama-sama dengan pekerja/fungsi yang berkompeten dalam
pekerjaan tersebut atau asset holder dan diketahui oleh Kepala/Waka
Teknik Tambang atau Penyelidik/Wakil Penyelidik. Formulir yang
dipakai adalah Formulir Pemeriksaan Keselamatan pada Instalasi
Pemboran Darat yang dikeluarkan oleh Ditjen Migas, seperti pada
Lampiran-11. Pelaporan hasil pemeriksaan harus dilakukan sebelum
pekerjaan dimulai dan dikirim ke Direktur Teknik Migas dengan
tembusan kepada VP HSSE PT Pertamina EP.
c. Pelaksanaan Rencana Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup
Merupakan kewajiban pemrakarsa kegiatan untuk melaporkan
kegiatan pengelolaan dan pemantauan lingkungan kepada instansi
terkait dan berwenang. Periode pelaporan mengacu pada ketentuan
yang tertera dalam Matriks Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan yang terdapat pada dokumen AMDAL atau UKL/UPL
yang telah mendapat persetujuan KLH atau Ditjen Migas.Khusus
PEDOMAN
HSSE
untuk pelaporan RKL & RPL menggunakan format sesuai dengan

lampiran KepMen LH No. 45 Tahun 2005 (masukan dalam referensi),
bentuk laporan seperti pada Lampiran-13.
d. Pembuatan Laporan
Bentuk laporan harus memenuhi standar, mudah dibaca dan
dipahami, mencakup kebijakan serta kejadian yang khusus, terjamin
akurasi data dan berkesinambungan antar waktu pelaporan.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pembuatan
pelaporan adalah :
 Dalam mengumpulkan data penilaian lapangan pada saat terjadi

kecelakaan, kebakaran dan kegagalan operasi untuk
didokumentasikan, perlu ditunjuk petugas yang berkompeten.
 Pelaksana lapangan secara profesional harus mengetahui seluruh
aspek HSSE.
 Pelaporan harus dibuat sistematis sehingga alur laporan menjadi
jelas dan saling berkaitan sehingga mudah dipahami.
 Laporan kejadian kecelakaan, kebakaran dan pencemaran
(tumpahan minyak) dilaporkan selambat-lambatnya satu kali 24
jam menggunakan formulir:
- KKP-1, KKP-2 yang diterbitkan Migas untuk
pencemaran/tumpahan minyak, serta KKP-3, KKP-4 untuk
laporan bulanan.
- Bentuk III-i, VI-i, VII-i, VIII-i dan IX-i yang diterbitkan Ditjen
Migas untuk kecelakaan dan ledakan di tempat eksplorasi dan
produksi, bentuk laporan seperti pada Lampiran-1, 16, 17 & 18.
 Pelaporan Inspeksi Peralatan, seperti pada Lampiran-19 & 20.
e. Periode Laporan HSSE

Secara sederhana digambarkan seperti pada Lampiran-21.
PEDOMAN
HSSE
2.2.13 Surat
Penyampaian informasi dari pihak eksternal menggunakan media surat
dari dan ke masyarakat, kontraktor, LSM, DPR, dll.
2.2.14 Rapat
Untuk pembahasan aspek HSSE dan hal lain yang perlu interaktif
dengan pihak ketiga dapat dilakukan dengan rapat, contoh: Rapat
Pembahasan Dokumen AMDAL-UKL UPL dengan KLH, Sosialisasi
pemboran dengan pemda dan masyarakat, Pembahasan Undang-
undang/Peraturan lain dengan DPR/DPRD, dll.
2.2.15 Presentasi dan Seminar

PT Pertamina EP umumnya akan melakukan presentasi mengenai topik
HSSE selama seminar, forum, pameran, dll, atau mengirimkan makalah
ke asosiasi terkait seperti IPA (Indonesian Petroleum Association), SPE
(Society of Petroleum Engineers), dll. Abstrak yang menjelaskan
mengenai materi presentasi dari makalah diajukan kepada manajemen
untuk memohon persetujuan. Manajemen lini melakukan telaah akhir
(final review) dari materi yang lebih lengkap. Ketika isi presentasi atau
makalah melibatkan pekerja kantor pusat, kebijakan khusus dan data-
data tertentu, otorisasi harus diminta sebelumnya ke kantor pusat. Pada
beberapa kondisi, persetujuan beberapa pihak diperlukan, antara lain :
a. SKK Migas.
b. Dirjen Migas, apabila memerlukan kerahasiaan nama, angka-angka,
laporan seismik, dll.
c. Mitra Usaha Pertamina EP.
2.2.16 Website PT Pertamina EP

PT Pertamina EP memiliki media komunikasi elektronik dengan
eksternal stakeholder melalui website Pertamina EP. Website ini dikelola
PEDOMAN
HSSE
oleh Fungsi LR. Materi komunikasi di dalamnya meliputi segala aspek

termasuk Aspek HSSE.
2.2.17 Kompetisi HSSE

PT Pertamina EP melalui fungsi HSSE secara aktif berkompetisi di
tingkat nasional dan internasional untuk meraih penghargaan HSSE,
antara lain :
a. Kompetisi efisiensi dan kemampuan tim penanggulangan keadaan
darurat.
b. Penghargaan Zero Accident.
c. Hari Kerja Selamat.
d. ISRS 7.
e. Penerpaan ISO 14001:2004 dan ISO 9001:2008.
2.3 PROMOSI HSSE

Promosi dapat dilakukan melaui 3 jenis kegiatan yaitu memberikan
penghargaan, mengadakan safety moment dan mengadakan penyuluhan.
a. Pemberian Penghargaan
Pemberian penghargaan dapat disampaikan baik secara individu maupun
grup/kelompok. Penghargaan ini dapat disampaikan secara terjadwal
melalui event tertentu/kompetisi HSE dan berbentuk penghargaan fisik
seperti sertifikat, hadiah barang dan lain-lain, namun dapat juga berupa
penghargaan non fisik berupa ucapan atau pujian dari seorang manajemen
kepada anak buahnya untuk berprestasi dalam aspek HSSE.
b. Safety Moment/Safety Pause

Safety Moment/Safety Pause adalah penyampaian informasi HSSE dengan
durasi 3 s.d. 5 menit sebelum dimulainya suatu meeting setelah
diberikannya safety briefing atau dapat juga dilakukan di sela-sela meeting.
PEDOMAN
HSSE
Materi safety moment/safety pause dapat menggunakan materi dari

portal.pertamina-ep.com/safety-moment-online.
c. Penyuluhan Eksternal
Penyuluhan adalah kegiatan sosialisasi aspek HSE kepada pihak ekternal,
misalnya: sosialisasi kegiatan pemboran, konstruksi, dll kepada masyarakat,
sekolah, dll.
Frekuensi penyuluhan disesuaikan dengan kebutuhan, minimal sesuai
dengan jadwal pada Tabel 2 Sistem Promosi QHSSE. Program penyuluhan
harus di-review oleh fungsi Legal & Relation sebelum disampaikan kepada
pihak eksternal.
PEDOMAN
HSSE
2.4 EVALUASI EFEKTIVITAS KOMUNIKASI & PROMOSI

Dalam rangka menilai efektivitas Sistem Komunikasi dan Promosi dilakukan
dengan berbagai metode pada Tabel 8:
Tabel. 8 Jenis Komunikasi & Promosi Serta Mekanisme Evaluasinya
JENIS KOMUNIKASI & MEKANISME EVALUASI FREKUENSI

PROMOSI EVALUASI
Internal
Rapat Overall Meeting Evaluation (OME) Tiga bulan sekali
Media Cetak  Dievaluasi melalui Survey Setahun sekali
 Kuis Pemahaman Aspek QHSSE
Lain-lain Survey
a. Town Hall Meeting Kuis Pemahaman Aspek QHSSE Setahun sekali
b. Presentasi & Seminar Feedback peserta Setiap event
c. Kompetisi HSSE Feedback peserta Setiap event
Eksternal
a. Komunikasi dengan Feedback peserta Sekali selama durasi
Kontraktor kontrak
b. Vendor Day Feedback peserta Setiap event
c. Komunikasi dengan Feedback peserta Setahun sekali
masyarakat lokal
d. Pameran Feedback peserta Setiap event
e. Laporan HSSE Feedback penerima laporan Setahun sekali
f. Surat Feedback penerima Surat Setahun sekali
g. Rapat OME Setahun sekali
h. Presentasi & Seminar Feedback peserta Setiap event
i. Website Pertamina EP Kuis pemahaman aspek QHSSE Setahun sekali
j. Kompetisi HSSE Feedback peserta Setiap event
LAMPIRAN
1. Panduan Management Walkthrough (MWT).
2. Rambu – Rambu.
3. Formulir Laporan Kecelakaan Tambang Kepada Ditjen Migas.
4. Prosedur Pelaporan Insiden HSSE Dalam Waktu 1x24 Jam.
5. Tabel Ringkasan Sistim Pelaporan HSSE PT Pertamina EP.
6. Formulir Data Kejadian Pencemaran.
7. Formulir Laporan Terjadinya Pencemaran Perairan.
PEDOMAN
HSSE
8. Formulir Laporan Bulanan Terjadinya Pencemaran.

9. Formulir Laporan Bulanan Terjadinya Tumpahan Bahan Kimia & Minyak Mentah.
10. Formulir Keterangan tentang Pemboran yang Diniatkan.
11. Formulir Pemeriksaan Keselamatan pada Instalasi Pemboran Daratan sebelum
Tajak Sumur.
12. Proses Pengajuan Sertifikasi/Resertifikasi Fasilitas Produksi, Transmission &
Rig/Hoist.
13. Sistematika Pelaporan RKL dan RPL.
14. Neraca Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
15. Laporan Daftar dari Akibat Kecelakaan Tambang.
16. Daftar Rata-rata dari Tenaga Kerja di Lapangan.
17. Perhitungan Biaya Kecelakaan Tambang.
18. Realisasi Rencana Kerja Inspeksi HSSE.
19. Executive Summary Hasil Pemeriksaan Teknis Peralatan.
20. Laporan HSSE (Periode).
21. Laporan HSSE (Perdua Minggu).
22. Laporan Bulanan HSSE.
23. Data Tumpahan/Bocoran Minyak dan Bahan Kimia.
24. Laporan Status AMDAL.
25. Formulir OME.
26. HSSE Rules PT Pertamina EP.
27. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Intranet.
28. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi QHSE Information Board.
29. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Electronic Information Display
30. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Poster dan Spanduk
31. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Email Perusahaan
32. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Directed Reading
33. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Management Walkthrough
34. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Memo & Surat Edaran
35. Quesioner Efektifitas Media Komunikasi Public Announcer
PEDOMAN
HSSE
Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

Safety Manager Pjs. VP HSSE Pjs. VP OC OE President director
Indra P Sembiring Tujuan Silaen Beni Syarif Hidayat Rony Gunawan

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Lampiran 1 Panduan Komunikasi Pertamina EP
Panduan Management Walkthrough (MWT)

Listen, Telling & Caring
No Hal Yang dilakukan Yes No N/A Keterangan
1 Mengisi Buku Tamu
2 Menunjukkan HSSE Passport
3 Safety Briefing
4 Menyampaikan Komitmen HSSE
5 Melakukan diskusi singkat dengan pekerja di
lokasi (termasuk kontraktor) tentang :
 Insiden/kecelakaan
 Rapat HSSE
 Pelatihan tanggap darurat
 Kondisi tempat kerja
 Tempat tinggal di lokasi*
 Hubungan kerja internal dan eksternal
 Hal-hal yang menjadi kekhawatiran pekerja
dan mitra kerja
6 Tanya Jawab
7 Penyampaian poin positif
8 Kinerja HSSE
9 Lesson Learned
10 Review Tindak Lanjut MWT terakhir
11 Menerima masukan dari peserta
12 Menginformasikan rencana Tindak lanjut yang
disetujui
13 Mengucapkan terima kasih
Observer :
Lampiran 2 Contoh Rambu-Rambu
Rambu-rambu di Depan Fasilitas Produksi
Rambu-rambu Wajib di depan Fasilitas Pemboran/Project

Rambu Rambu Perintah Yang Wajib Dipatuhi
Rambu-Rambu Perhatian
Rambu-Rambu Larangan
Rambu-Rambu Larangan
Informasi aman
Lampiran-3.1 : Formulir Laporan Kecelakaan Tambang Kepada Ditjen Migas
Model III-i
PEMBERITAHUAN TENTANG KECELAKAAN TAMBANG KEPADA KEPALA INSPEKSI DI JAKARTA

REPORT ABOUT MINING ACCIDENT TO CHIEF PROSPECTOR OF MINES, JAKARTA
Duplikat pemberitahuan kepada Pamong Praja setempat di :

Copy of this report sent to Civil Administration at
Nomor urut tentang kecelakaan dari daftar kecelakaan tambang No. : …………………………………………………..
Serial number of accident in register for mining accident No.
Mengenai pekerjaan penambangan/pekerjaan penyelidik : .................................................................................

Concerning production/exploration
Terletak di
Located
1. Titi waktu, hari, jam kecelakaan : .................................................................................

Day, date and hour of the accident
2. Tempat kecelakaan : .................................................................................
Place of accident
3. Nama, jenis kelamin, umur, nomor buku, asal usul,
dan/atau No. daftar dari : .................................................................................
Name, sex, age, serial number register origin and/or
registration number of
4. Jabatan apakah dan berapa lama dipegang oleh
orang yang mendapat celaka : .................................................................................
What kind of job and how long is he performing the
job before the accident
5. Sifat kecelakaan : .................................................................................
Type of accident
6. Tatkala pekerjaan apa dalam kecelakaan itu : .................................................................................
During performing of what kind of job when the
accident occurred
7. Semua saksi dalam kecelakaan itu : .................................................................................
Witness of the accident
8. Uraian tentang kecelakaan itu & sebab-sebabnya : .................................................................................
Summary of the accident and cause
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Kecelakaan tersebut telah didaftarkan pada tanggal .................................. 20.... dalam daftar kecelakaan
tambang yang disediakan untuk itu & surat pemberitahuan ini dibuat pada tanggal ............................. 20....
dan dikirim kepada Inspeksi Tambang Jakarta.
Above mentioned accident recorded on ..............................20... in the accident register and this report made
up on .............................. 20… and forwarded to the Chief Inspector for Mining in Jakarta.
Kepala teknik / Penyelidik,

Technical Head / Prospector,
Diterima oleh Pamong Praja setempat di ………………………….. tanggal …………………….20...

Received by the local Civil Administrator at .....................................on ....................................20…
(1) Luka enteng, berat (oleh sebab itu mungkin lebih dari tiga minggu tidak sanggup bekerja) atau mati
(terjadi dalam sehari setelah kecelakaan) selanjutnya sifat luka-luka.
Not serious, serous (possibility incapable for work more than 3 week) or dead (happening within 24
hours after the accident) : further more kind of wounds.
(2) Semua orang disebabkan tidak memandang bangsa

Same all witnesses, perspective nationally
(3) Segala keterangan dapat dipergunakan untuk menimbang kecelakaan dari sudut teknik berhubung
dengan reglement Polisi Pertambangan 9Staatblad 1930 No. 341) harus disebut.
All particular to be mentioned which can be evaluate for technical point of view possible illustrated a
sketch and (or) design on scale.
Lampiran-3.2 : Formulir Laporan Kecelakaan Tambang Kepada Ditjen Migas
Model Vi
“SURAT KETERANGAN DOKTER”

DOCTOR’S CERTIFICATE
TENAGA KERJA YANG MENDAPAT KECELAKAAN TAMBANG KARENA HUBUNGAN KERJA

WORKER WHO GET WORK RELATED MINING ACCIDENT
Pada Instalasi : …………………………………………………
On Installation :
Dokter yang merawat harus melaporkan keadaan korban dalam 2 (dua) hari sesudah diperiksa
The Doctor who take care should report victim’s condition within 2 (two) days after examined
Nama Korban : ……………………………………. Umur : ……………………….

Name Age
Jabatan : ……………………………………. Tgl dan waktu kecelakaan : ..................................
Position Date and time of Accident
Alamat : ................................................... tempat kecelakaan : ..................................
Address Place of Accident
Keterangan tentang luka-lukanya.

Sebutkan bagian yang cidera dengan sifat lukanya
(Tunjukkan juga pada gambar).
Wounds Information
Mentin the part which injured with the wound characteristics
(Show in the picture)
..................................................................................................
..................................................................................................
Perawatan dan Pengobatan.

Cara perawatan dan pengobatan yang diberikan.
Treatment and Medication
How to treat and the medication given
..................................................................................................
..................................................................................................
Kehilangan hari kerja.

akibat lukanya apakah yang bersangkutan diperlukan
istirahat untuk dapat melaksanakan kembali pekerjaannya
(Sebutkan kira-kira berapa hari).
Work day loss
Due to the wound, whether the concerned people need some
rest to be able to perform his work again.
(Mention approximately ho many days)
..................................................................................................
.................................................................................................
Uraian singkat terjadinya kecelakaan dengan sebab-

sebabnya.
Brief description about how the accident occur with its causes
..................................................................................................
..................................................................................................
Keterangan lain-lain.
Other information
..................................................................................................
..................................................................................................
Tanggal pemeriksaan : ……………………….20…

Examination date
Diperiksa oleh Dokter : …………………………….
Examined by Dctor
Tanda Tangan : …………………………….
Signature
Alamat : …………………………….
Lampiran- 4 : Prosedur Pelaporan Insiden HSSE dalam waktu 1 x 24 Jam
DIREKTUR UTAMA
DIR. HULU BOD PEP
7 4
VP HSSE
DIR UMUM
6 5
Man. HSSE VP HSSE PEP

Upstream & Gas
General Manager
(Ka. Tehnik Tambang)
Atau
3 2
VP Eksplorasi
(Ka Penyelidik Tambang)
CRISIS CENTER
0811.942.100
SKK MIGAS
In-Line Field Manager/

Exploration Operation
1 Manager
direct action
Note:
Koordinasi dan Update

Informasi
Accident Notification 1x24 Jam

KATEGORY INJURY:
MEDICAL TREATMENT S/D
FATALITY SERIOUS EXPOSE
FIRE OIL SPILL >15BBL
MASALAH SERIUS SEKURITI
Lampiran – 5.1 : Tabel Ringkasan Sistim Pelaporan HSSE Pertamina EP
TABEL RINGKASAN SISTEM PELAPORAN HSSE PT PERTAMINA EP

TABLE SUMMARY OF REPORTING SYSTEM HSSE PT PERTAMINA EP
No. Judul Pelaporan Dibuat oleh Ditujukan Tembusan Formulir Kegunaan Catatan
Reporting Title Made by kepada Copy to Form Benefit Remark
Addressed To
1. Kejadian
Incident Kepala/Waka Ditjen Migas cq. VP HSSE PT PEP Form III-i - Evaluasi Kinerja Formulir : Lampiran-3 dan 4
a. Kecelakaan Teknik Tambang Direktur Teknik dan SKK MIGAS FOrm V-i Pengelolaan
Accident atau Penyelidik / Lingkungan Keselamatan
Wakil Penyelidik Kesehatan Kerja
- KPI / UKT
b. Kebakaran/Ledakan/Blow out Kepala/Waka Teknik Ditjen Migas cq. VP HSSE PT PEP - - Evaluasi Kinerja
Fire/Explosion/Blow-out Tambang atau Direktur Teknik dan SKK MIGAS pengelolaan
Penyelidik / Wakil Lingkungan Keselamatan
Penyelidik Kesehatan Kerja
- KPI / UKT
c. TumpahanMinyak / Kepala/Waka Teknik Ditjen Migas cq. VP HSSE PT PEP KKP-1 - Evaluasi Kinerja Tumpahan minyak kecil
Pencemaran Tambang atau Direktur Teknik dan SKK MIGAS KKP-2 pengelolaan menggunakan KKP-1,
Oil SPill/Pollution Penyelidik / Wakil Lingkungan KKP-3 Lingkungan tumpahan minyak besar
Penyelidik KKP-4 - KPI / UKT menggunakan KKP-2.
Lampiran-7 s/d 10
2. Kegiatan Ditjen Migas cq.
a. Rencana Pemboran Yang Kepala/Waka Direktur Teknik dan VP HSSE PT PEP - Monitoring dan Lampiran-11
Diniatkan Teknik Tambang Lingkungan Evaluasi
atau Penyelidik /
Wakil Penyelidik
b. Pemeriksaan pada Instalasi Kepala/Waka Teknik Ditjen Migas cq. VP HSSE PT PEP Monitoring dan Lampiran-12
Pemboran Tambang atau Direktur Teknik dan SKK MIGAS - Evaluasi
Penyelidik / Wakil Lingkungan
Penyelidik
c. Laporan Keselamatan Kerja Field Manager VP HSSE PT PEP, - - Kehandalan Lampiran-13
Atas Instalasi, Peralatan dan diteruskan ke Ka. peralatan & operasi
Teknik Dinas K3 BPMIGAS - Evaluasi Kinerja
& diteruskan Inspeksi
kembali untuk
proses persetujuan
ke Ditjen Migas
Ditujukan
No. Judul Pelaporan Dibuat oleh Tembusan Formulir Kegunaan Catatan
kepada
d. Pelaksanaan Rencana Ka HSSE - AMDAL : KLH VP HSSE PT PEP - Evaluasi Kinerja Lampiran-13
Pengelolaan LH dan Rencana Area/Field/ - UKL-UPL : Ditjen BPMIGAS pengelolaan
Pemantauan LH Asset/JOB/ TAC Migas Lingkungan
e. Neraca Limbah B3 Ka HSSE Bupati, Walikota VP HSSE PT PEP Evaluasi Kinerja Lampiran-14
Area/Field/ Kepala Daerah Tk. II pengelolaan Lampiran-15
Asset/JOB/ TAC Lingkungan
3. Laporan 2 (dua) MIngguan Kepala/Waka Ditjen Migas cq. VP HSSE PT PEP Monitoring Lampiran-22
Teknik Tambang Direktur Teknik pergerakan Rig &
Tambang Hoist
4. Laporan Bulanan
a. Rekapitulasi Ka HSSE VP HSSE PT PEP - - Monitoring dan Lampiran-23
Area/Field/ Evaluasi Berisi tentang :
Asset/JOB/ TAC - Kejadian HSSE
- Kegiatan HSSE
- Inspeksi Peralatan
- Asuransi
Dikirim minggu pertama
bulan berikutnya
b. Laporan ke Ditjen Migas Kepala/Waka Teknik Ditjen Migas VP HSSE PT PEP Monitoring dan Berisi tentang :
Tambang Bentuk VII-i Evaluasi - Kecelakaan
KKP-3 - Pencemaran
KKP-4 - Bahan Kimia
Penanggulangan
Pencemaran
Dikirim minggu kedua bulan
berikutnya
c. Laporan ke HSSE PT PEP Ka HSSE VP HSSE PT PEP - - Monitoring dan Berisi tentang :
Area/Field/ Evaluasi - Rekapitulasi kasus
Asset/JOB/ TAC (Lampiran-24 & 25)
- Rencana Tindak Lanjut
AMDAL (Lampiran-26)
- Isu/Masalah/Hambatan
- Status/keadaan sarana
fasilitas, peralatan dan
material HSSE
- Kondisi peralatan kerja
Inspeksi
- Pekerjaan rutin inspeksi
(Lampiran-19 & 20)
berikutnya.
d. Laporan ke BPMIGAS HSSE PT PEP BPMIGAS - Monitoring dan Berisi tentang :

Evaluasi - Statistik Kecelakaan
- Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
berikutnya
e. Laporan ke Direksi EP, HSSE PT PEP - Direksi EP - Monitoring dan Berisi tentang :
Direktorat Hulu & K3LL - Direktur Hulu Evaluasi - Statistik Kecelakaan
Korporat - VP K3LL Korporat - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
- Upaya yang telah
dilakukan dan hambatan
- Frequency Rate (FR)
- Severity Rate (SR)
berikutnya
f. Laporan Kepada Dewan Direksi HSSE PT PEP Bentuk laporan sesuai
melalui Fungsi MDG & TI Lampiran-27
5. Laporan Triwulan - Kepala/Waka - Ditjen Migas cq. - GM HSSE PT PEP Monitoring dan Berisi tentang :
Teknik Tambang Direktur Teknik Bentuk VI-i Evaluasi 1. Kejadian K3
Tambang Bentuk VIII-i (Lampiran 16 & 18)
KKP-3
2. Pencemaran
- Bupati, Walikota - GM HSSE PT PEP - Monitoring & (Lampiran-7)
- Ka HSSE Kepala Daerah Tk. Evaluasi Kinerja
Area/Field/Unit II pengelolaan 3. Neraca Limbah B3
Bisnis/JOB/ TAC Lingkungan (Lampiran-14 & 15)
6. Laporan Tahunan
a. Laporan ke Ditjen Migas - Kepala/Waka - Ditjen Migas cq. GM HSSE PT PEP - Monitoring dan Berisi tentang :
Teknik Tambang Direktur Teknik Evaluasi - Statistik
Tambang Kecelakaan
- Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
Bentuk laporan sesuai
Lampiran-28
b. Laporan Tahunan Kinerja HSSE PT PEP - Manajer MDG & TI Direktur, VP, GM - Monitoring dan Berisi tentang :
Fungsi HSSE kepada Fungsi terkait Evaluasi - Statistik Kecelakaan
MDG & TI - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
- Upaya yang telah
dilakukan dan hambatan
Lampiran - 5 .4 : Tabel Ringkasan Sistim Pelaporan HSSE Pertamina EP
c. Laporan ke BPMIGAS, HSSE PT PEP - Monitoring dan Berisi tentang :

Direktorat Hulu & K3LL Evaluasi - Statistik Kecelakaan
Korporat - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
Upaya yang telah dilakukan
dan hambatan.
d. Laporan tahunan HSSE HSSE PT PEP VP K3LL Korporat - Monitoring dan Berisi tentang :
kepada K3LL Korporat Dit. Evaluasi - Statistik Kecelakaan
Umum & SDM. - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
- Upaya yang telah dilakukan
dan hambatan.
e. Laporan Evaluasi Kinerja HSSE PT PEP - Presiden Direktur - Direksi - Monitoring dan Sistematika pelaporan
HSSE kepada Presiden - Direktur HUlu - Para VP Evaluasi seperti pada butir 2.4.4.5.
Direktur & Direktorat Hulu.
Lampiran - 6 : Formulir Data Kejadian Pencemaran
Bentuk KKP-1
FORM KKP-1
DATA KEJADIAN PENCEMARAN

POLLUTION INCIDENT DATA
FIELD/ASET : ..................
PERIODE : ..................
PERIOD
PENCEMAR KONDISI BADAN PENERIMA CARA PENANGGULANGAN
POLLUTANT CONDITION OF RECEIVER AGENCY HANDLING MANNER TINGKAT
KEBERSIHAN PELAPOR
TANGGAL/ PENERIMA
SEBAB KECEPATAN KECEPATAN BAHAN KIMIA SETELAH KEJADIAN
TEMPAT JAM LAPORAN
KEJADIAN JENIS/ DAN DAN TINGGI CHEMICAL PENGGULANGAN SETEMPAT KET.
NO KEJADIAN KEJADIAN JUMLAH SETEMPAT
EVENT SPESIFIKASI ARAH ARUS ARAH ANGIN GELOMBANG MEKANIS SUBSTANCE SUCCESSFUL INFORMER REMARK
LOCATION DATE/TIME AMOUNT LOCAL
CAUSES TYPE/SPECI VELOCITY VELOCITY WAVE MECHANICAL LEVEL AFTER OF LOCAL
OF EVENT (BBM) RECEIVER
FICATION AND FLOW AND WIND HEIGHT MERK JUMLAH HANDLING INCIDENT
DIRECTION DIRECTION BRAND TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
.............................., tanggal ............................. 20..

.............................., Date.................................. 20..
Field Manager,
______________________
Bentuk KKP-2
Lampiran - 7 : Formulir LaporanTerjadinya Pencemaran Perairan FORM KKP -2
LAPORAN TERJADINYA PENCEMARAN PERAIRAN

INCIDENT REPORT OF WATER POLLUTION
1. Nama Perusahaan : ..........................................................................................

Company Name
2. Lokasi dari Pencemaran Perairan : ...................................................................
Location of Water Pollution
3. Tanggal dan Jam Terjadinya Pencemaran : .....................................................
Date and Time of Pollution Incident
4. Sebab Pencemaran : ........................................................................................
Pollution Causes
5. Jumlah Pencemaran dalam barrel : ..............................................................
Pollution AMount in barrel
6. Jenis dan spesifikasi dan Pencemar : ............................................................
Type and Specification and Pollutant
7. Kondisi Perairan Pada Lokasi Pencemaran :
Water Condition in Pollution Location
a. Kecepatan dan Arah Arus : ...............................................................
velocity and flow direction
b. Kecepatan dan Arah angin : ...............................................................
velocity and wind direction
c. Tinggi Gelombang : ................................................................
Wave height
8. Cara Penanggulangan :
How to handle
a. Mekanis : .......................................................................................
Mechanical
b. Bahan Kimia : i). Merk : ....................................................................
Chemical Brand
ii). Jumlah : ....................................................................
Amount
9. Keterangan Mengenai Tingkat kebersihan Setelah Penanggulangan : .............
Information about Cleanliness Level After Overcoming
10. Keterangan lai-lain : ...........................................................................................
Other Information
..................................................... 20..
Field Manager
(.........................................................)
Lampiran -8 : Formulir Laporan Bulanan Terjadinya Pencemaran
Bentuk KKP-3
FORM KKP -3
LAPORAN BULANAN TERJADINYA PENCEMARAN

MONTHLY REPORT OF POLLUTION INCIDENT
AREA / REGION : ..................

PERIODE : ..................
PERIOD
PENCEMAR KONDISI BADAN PENERIMA CARA PENANGGULANGAN

TINGKAT
POLLUTANT CONDITION OF RECEIVER AGENCY HANDLING MANNER
KEBERSIHAN PELAPOR
TANGGAL/ PENERIMA
SEBAB KECEPATAN KECEPATAN BAHAN KIMIA SETELAH KEJADIAN
TEMPAT JAM LAPORAN
KEJADIAN JENIS/ DAN DAN TINGGI CHEMICAL PENGGULANGAN SETEMPAT KET.
NO KEJADIAN KEJADIAN JUMLAH SETEMPAT
EVENT SPESIFIKASI ARAH ARUS ARAH ANGIN GELOMBANG MEKANIS SUBSTANCE SUCCESSFUL INFORMER REMARK
LOCATION DATE/TIME AMOUNT LOCAL
CAUSES TYPE/SPECI VELOCITY VELOCITY WAVE MECHANICAL LEVEL AFTER OF LOCAL
OF EVENT (BBM) RECEIVER
FICATION AND FLOW AND WIND HEIGHT MERK JUMLAH HANDLING INCIDENT
DIRECTION DIRECTION BRAND TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
........................,Tanggal................................ 20..
Field Manager,
______________________
Lampiran - 9 : Formulir Laporan Bulanan Terjadinya Tumpahan Bahan Kimia dan Mintak Mentah
Bentuk KKP-3
FORM KKP -3
MONTHLY REPORT OF CHEMICAL SUBSTANCE FOR SPILL HANDLING IN WATER
NAMA PERUSAHAAN :
COMPANY NAME
LOKASI :
LOCATION
LAPORAN BULANAN :
MONTHLY REPORT
JUMLAH
PEMASUKAN TINDAKAN YANGAN DIAMBIL
TOTAL
JENIS INPUT ACTION TAKEN SISA
PERSEDIAAN 4+5+6+7
BAHAN AKIR
AWAL BULAN UNTUK DIPINDAHKAN DIMUSNAHKAN
KIMIA SATUAN SISA BULAN KETERANGAN
EARLY OPERASI KETEMPAT KARENA
Chemical Unit PEMAKAIAN END REMARK
MONTH PEMBELIAN PINDAHAN DILAPANGAN LAIN RUSAK
substance DILAPANANGAN MONTH
SUPPLY PURCHASE RELOCATION FOR REMOVED TO DESTROYED REMAIN
Type REST OF USE
OPERATION THE OTHER DUE TO
IN FIELD
IN FIELD PLACE BROKEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
......................, Tanggal ........................ 20..

......................, Date l ........................ 20..
Field Manager
( .................................................. )
Lampiran - 10 : Formulir Keterangan tentang Pemboran yang Diniatkan
PT PERTAMINA EP
KANTOR PUSAT
Gedung Oil Center, Jl. M. H. Thamrin No. 55, Jakarta 10350
Telepon : (62-021) 31902754-56 Facs : 31902746 http://www.pertamina-ep.com
KETERANGAN TENTANG PEMBORAN YANG DINIATKAN

INFORMATION ABOUT INTENDED DRILLING
Lokasi : ..........................................................................
Sumur : ..........................................................................
Desa : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kotamadya : ..........................................................................
Propinsi : ..........................................................................
Pekerjaan Tambang : ..........................................................................
1. Jenis Pemboran : ..........................................................................
2. Koordinat Umum (UTM) : ..........................................................................
3. Elevasi Ground Level / Pondasi : ..........................................................................
4. Tinggi Menara : ..........................................................................
5. Elevasi Lantai Bor : ..........................................................................
6. Rig Jenis / pemilik : ..........................................................................
7. Target Lapisan : ..........................................................................
8. Rencana Kedalaman Akhir : ..........................................................................
9. Perkiraan Total Hari Kerja : ..........................................................................
10. Perkiraan Waktu Tajak : ..........................................................................
11. AFE No. ..........................................................................
12. Anggaran (US$ Eq) : ..........................................................................
13. Kepala Teknik Tambang Area : ..........................................................................

Lampiran – 11.1 : Formulir Pemeriksaan Keselamatan pada Instalasi Pemboran Daratan Sebelum
Tajak Sumur
DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI
PEMERIKSAAN KESELAMATAN
PADA INSTALASI PEMBORAN DARATAN
SEBELUM TAJAK SUMUR
PERUSAHAAN : …………………........ LOKASI : ……………………………
W K : ……………................... SUMUR : ……………………………
MENARA BOR (RIG) : ………………………… TANGGAL: ……………………………
A. PEMERIKSAAN DOKUMEN
1. Program Pemboran (Drilling Program) : ……………………..

2. Penanggung Jawab Pekerjaan: - Company Man : ……………………..
- Drilling Engineer : ………………………
- Mud Engineer : ………………………
3. Sistem Manajemen K3PL : ……………………..
4. Surat Ijin Layak Operasi (SILO) Instalasi Pemboran (Rig) : ……………………..
5. Contingency and Emergency Response Plan Manual : ……………………..
6. Dokumen Kalibrasi Peralatan Ukur : ……………………..
7. Dokumen Studi Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL) :……………..………..
8. Surat Izin Gudang Bahan Peledak (Nomor/Tanggal) : ................................
9. Daftar Nama Pengelola Bahan Peledak : ...............................
10. Maintenance Log Book Instalasi Pemboran (Rig) : ……………………..
11. Laporan Pemeriksaan Periodik Instalasi Pemboran (Rig) : ……………...........
12. Sertifikat Tenaga Teknik Khusus Pemboran (Crew) : ……………………..
13. Sertifikat Kelayakan Penggunaan Peralatan Pesawat Angkat : ………………………
14. Sertifikat Operator Pesawat Angkat (Crane) Migas : ................................
15. Prosedur-Prosedur Kerja (SOP) : ……………………..
16. Dokumen hasil inspeksi sarana pencegah dan
penanggulangan kebakaran : ................................
17. Sertifikat material tubing dan casing : ................................
B. PEMERIKSAAN VISUAL
1. Kondisi jarak aman lokasi pemboran (memenuhi ketentuan/tidak) : ……………....
2. Rambu-rambu peringatan (cukup atau tidak) : …………….....
3. Akses jalan untuk kondisi darurat (memenuhi ketentuan/tidak) : ……………....
4. Tempat berkumpul dalam keadaan darurat/muster point (ada/tidak): .... .................
5. Marking atau penandaan peralatan (ada/tidak) : ......................
Tajak Sumur
C. PERSIAPAN MATERIAL UNTUK MENUNJANG OPERASI PEMBORAN

SESUAI PROGRAM PEMBORAN
1. Casing : …………… inchi = …………….. batang

…………….inchi = ……………….batang
…………….inchi = ……………… batang
2. Bahan pembuat lumpur : Barite, Bentonit, LCM dan additive yang digunakan
bahan baku lumpur.
3. Bahan pembuatan semen dan additivenya : …….………...……………………
4. Persedian air pemboran (cukup/tidak ) : …………..………………………..
D. U M U M
1. Keadaan lokasi : …………................…………..........
2. Papan nama / nomor sumur : ……………………………...............
3. Papan tanda dilarangan masuk dan dilarang merokok (ada/tidak) : ..........................
4. Papan anjuran memakai:

a. Topi keselamatan : .................................………............
b. Sepatu keselamatan : ........................................................
c. Masker : ........................................................
d. Sabuk pengaman : ........................................................
5. Kebersihan / Kerapihan
a. Doghouse : …………………..............................
b. Sekitar mesin : …………………..............................
c. Gudang perkakas : ……………………..........................
d. Sekitar pompa lumpur : ……………….................................
e. Sekitar bak Lumpur : .......................................................
f. Bengkel : …………….....................................
g. Lantai bor : .......................................................
6. Sistem komunikasi
a. Radio : …………………………………........
b. Telepon : ……………………………………....
c. Intercom : ……………………………………....
d. Public adress : ……………………………………….
7. Wind Sock : ……………………………………..
8. Peralatan
a. Kabel positif : …………………............................
b. Kabel negatif : …………………………………......
c. Welding torch : ……………………………………..
d. Tang penjepit : …………………………………......
Tajak Sumur
e. Terminal box : …………………………………......
F. Tabung acetylene : …………………………………......
g. Tabung oxygen : ……………………………………..
h. Kondisi slang : …………………………………......
i. Rak tabung acetylene dan oxygen : ……………………………………..
9. Tempat penyimpanan bahan peledak : ………........................…………....
10. Tempat penyimpanan Zat Radioaktif : ......................................................
11. Survey meter : ......................................................
E. INSTALASI
1. Pondasi : ......................................................
2. Lantai Bor : ......................................................
3. Kolong menara : ......................................................
4. Pagar-pagar : ......................................................
5. Tangga : ......................................................
6. Tangga menara : ......................................................
7. Pen pengunci : ......................................................
8. D e c k : ......................................................
9. Ginpole : ......................................................
10. Monkeyboard : ......................................................
11. Crown block : ......................................................
12. Travelling block : ......................................................
13. Stubbing (st) board : .....................................................
14. Stopper (st) board : .....................................................
15. Tali labrang : .....................................................
16. Tali bulan : .....................................................
17. Kabel bor : .....................................................
18. Rotary hook : .....................................................
19. Swivel : .....................................................
20. Kelly stop cock : .....................................................
21. Rotary hose : .....................................................
22. Rotary table : .....................................................
23. Elevator dan spider : .....................................................
24. Kelly bushing : .....................................................
25. Elevator link : .....................................................
27. Pipa slip : .....................................................
28. Safety clamp : .....................................................
29. Rotary tong & power tong : .....................................................
30. Lift nipples : .....................................................
31. Rate hole system : .....................................................
32. Steel hammer : .....................................................
33. Cooper/Fiberglass hammer : .....................................................
34. Pipe bridge : .....................................................
35. Kunci-kunci pipa : .....................................................
36. Toe board lantai bor : ....................................................
37. Kunci – Kunci :
a. Kunci trimo : ....................................................
b. Kunci rantai : ....................................................
c. Kunci pas : ....................................................
d. Kunci ring : ....................................................
Tajak Sumur
38. Rantai pengikat pada ujung rotary hose (pada stand pipe swivel) : .......................
39. Pencegah semburan liar :

a. Annular : ....................................................
b. Pipe rams : ....................................................
c. Blind rams : ....................................................
d. Wellhead connector : .....................................................
e. Flow line : .....................................................
f. Killing line valve : .....................................................
g. Choke line valve : .....................................................
h. Accumulator : .....................................................
i. Pengujian terakhir : .....................................................
F. ALAT-ALAT KESELAMATAN
1. Tali lari : ......................................................
2. Tiang penambat tali lari : ......................................................
3. Kursi lari : ......................................................
4. Climbing belt : ......................................................
5. Safety line on counter weight : ………………………………………
6. Topi keselamatan : ………………………………………
7. Sepatu keselamatan : ………………………………………
8. Sabuk keselamatan : ………………………………………
9. Sarung tangan :
a. Kulit : ………………………………………
b. Karet : ……………………………………...
c. Katun : ………………………………………
d. Tahan panas : ……………………………………...
10. Gas mask di monkey board : ………………………………………
11. Persediaan gas mask : ......................................................
12. Extra cannister gas mask : ......................................................
13. Dust mask : ......................................................
14. Breathing apparatus : ......................................................
15. Gas detector untuk H2S / gas beracun : ………………………………………
16. Kaca mata pasir : ………………………………………
17. Kaca mata las : ......................................................
18. Tandu : ......................................................
19. Apron : ......................................................
20. Pelindung telinga : ......................................................
21. Pakaian kerja : ......................................................
22. Fire axes : ......................................................
23. Fire blanket : ......................................................
24. Fire suits : ......................................................
G. ALAT PEMADAM KEBAKARAN
1. Alat Pemadam Api Ringan
Jenis : Jumlah : Pemeriksaan Terakhir:

a. Dry powder : .................................. ..............................................
b. CO2 : .................................. ………………………………..
c. Foamite : .................................. ..............................................
d. Pasir : .................................. ..............................................
e. Karung : .................................. ..............................................
Tajak Sumur
2. Fire pump : .................................. ..............................................

3. Monitor : .................................. ..............................................
4. Slang : .................................. ..............................................
5. Nozzle : .................................. ..............................................
6. Air / hydrant : .................................. ..............................................
H. MESIN PENGANGKAT
1. Keadaan rem : ...............................................
2. Kopling : ...............................................
3. Tombol-tombol pengatur : ...............................................
4. Kepala kucing : ...............................................
5. Speed transmision : ...............................................
6. Hydromatic break : ...............................................
7. Weight Indicator : ...............................................
Tajak Sumur
I. MOTOR-MOTOR
1. Motor bakar
a. Sistem pipa pembuang : ………………………………
b. Pelindung rantai-rantai roda : ……………………………...
c. Kebocoran bahan bakar : ………………………………
d. Pembungkus asbes pada exhaust pipe : ……………………..……….
e. Kabel achoon/isolasi pada kawat bougles :……………………………….
2. Motor listrik / Generator
a. Switch box (On/Off) : ……………………………….
b. Terminal box : …………………..……………
c. Pemutus arus / fuse : ……………………………….
J. POMPA-POMPA LUMPUR
1. Pelindung ban-ban penggerak : ………………………………...
2. Katup pengaman : …………………………………
3. Saluran-saluran tekanan lumpur : ………………………………...
4. Mesin saringan lumpur : …………………………………
5. Bak/tangki penampung : ………………………………...
6. Mesin pengaduk lumpur : ……………………………......
7. Manometer : ………………………………...
8. Viscosity meter : …………………………………
9. Ukuran SG lumpur : ……………………………....…
10. Rantai pengaman pada discharge hose : ……………………………........
11. Safety valve set : ………………………………….
12. Mud gun : ................................................
13. Waste disposal pit : ................................................
14. Setting valve set : ................................................
15. Degasser : ................................................
K. KOMPRESOR ANGIN
1. Bejana angin:
a. Tekanan kerja : ...............................................
b. Tanggal pemeriksaan terakhir : ...............................................
Tajak Sumur
2.Appendages :
a. Katup pengaman : ...............................................
b. Kerangan-kerangan angin : ................................................
c. Kabel pentanahan : ................................................
d. Kabel-kabel penghantar : ................................................
e. Pelindung bagian yang berputar : ................................................
3. Sistem saluran angin : ................................................
4. Ukuran suhu : ................................................
L. PENERANGAN
1. Lampu : .…………………………….......
2. Lampu sorot : .…………………………….......
3. Lampu anti kabut : .…………………………........…
4. Lampu darurat : .…………………………………
5. Pemasangan kabel : .………………………………...
6. Lemari sekring : .………………………………...
M. K L I N I K
1. Dokter / tenaga medis : ………………………………….

2. Obat-obatan : ……………..............................
3. Resucitator : ……………..............................
4. Tandu : ……………..............................
5. Peralatan operasi kecil : ……….....................................
N. KESIMPULAN :
Dari hasil pemeriksaan tersebut dapat / tidak dapat melaksanakan pemboran

Tajak Sumur
0. CATATAN LAIN – LAIN / SARAN :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................
1. Inspektur Migas 1. .....................................................
2. ......................................................
2. Perusahaan Pengguna (BU/BUT) 1. ......................................................
2. ......................................................
3. Perusahaan Pemilik (Drilling Company) 1. ......................................................
2. ......................................................
Lampiran-12 : Proses Pengajuan Sertifikasi/Resertifikasi Fasilitas Produksi, Transmission & Rig/Hoist
PROSES PENGAJUAN SERTIFIKASI / RESERTIFIKASI

FASILITAS PRODUKSI, TRANSMISI & RIG/HOIST
SUBMISSION PROCESS OF CERTIFICATION / RE-CERTIFICATION OF
PRODUCTION FACILITIES, TRANSMISSION & RIG/HOIST
KKKS /JOB /UBEP /

AREA – REGION
Memproses Dokumen :
1. Memo pengantar SKK MIGAS
pengusulan PJIT Ditujukan kepada
pelaksana. HSSE EP PUSAT Ka. Dinas K3 SKKMIGAS Ditjen. Migas
2. Melampirkan data Ditujukan kepada VP Telp. : 021-5290 0245 Proses
peralatan yang akan HSSE PT PERTAMINA EP Ext. 5272
Persetujuan
disertifikasi : Jakarta Tembusan :
 ITP (Inspection & Facs : 021-57946277 Kadiv. Operasi Fasilitas &
Test Plan). Telp. : 021-57893522 Konstruksi SKKMIGAS
 Ringkasan proses Facs : 021-5290 0132
lelang/ Berita Acara Telp. : 021-5290 1278
pemilihan PJIT.
 Ringkasan lingkup
kerja dan tata
waktu.
 CV Inspector
pelaksana.
.
Lampiran -13 : Sistematika Pelaporan RKL dan RPL
SISTEMATIKA PELAPORAN RKL DAN RPL

SYSTEMATIC OF RKL AND RPL REPORTING
Pemrakarsa dalam menyusun laporan pelaksanaan RKL dan RPL mengikuti sistematika
sebagai berikut :
Initiator in compiling RKL And RPL implementation refer to this following systematic:
BAB – I : PENDAHULUAN
CHAPTER 1 INTRODUCTION
A. IDENTITAS PERUSAHAAN
COMPANY IDENTITY
B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN
BUSINESS LOCATION AND OR LOCATION
C. DESKRIPSI KEGIATAN
ACTIVITY DESCRIPTION
D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR
SURROUNDING ENVIRONMENTAL PROGRESS
BAB – II : PELAKSANAAN DAN EVALUASI

CHAPTER 2 IMPLEMENTATION AND EVALUATION
A. PELAKSANAAN
MPLEMENTATION
1. RKL
2. RPL
B. EVALUASI
EVALUATION
BAB – III : KESIMPULAN

CHAPTER 3 SUMMARY
Lampiran -14 : Neraca Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN
1. Nama Perusahaan : PT PERTAMINA EP Field/Project/Eksplorasi...........

2. Bidang Usaha : Eksplorasi dan Produksi Minyak dan Gas Bumi
3. Periode Waktu : ..............................................................
4 JENIS AWAL LIMBAH (a) JUMLAH CATATAN :

(TON) (b)
5 TOTAL A(+)
6 PERLAKUAN (a) JUMLAH JENIS LIMBAH PERIZINAN/NOTIFIKASI LIMBAH B3 (d)
(TON) (b) YANG TIDAK
DIKELOLA (c) ADA KADALUARSA
ADA
6.1. DISIMPAN
6.2. DIMANFAATKAN
6.3. DIOLAH
6.4. DITIMBUN
6.5. DISERAHKAN KE PIHAK III
6.6. EKSPORT
6.7. PERLAKUAN LAINNYA
7 TOTAL B(-)
8 RESIDU * C(+) TON
9 JUMLAH LIMBAH YANG BELUM D(+) TON
TERKELOLA**
10 TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG (C+D) TON
TERSISA
11 KINERJA PENGELOLAAN LB3 {[A-(C+D)]/A} * 100%} = .........%
SELAMA PERIODE SKALA
WAKTU PENAATAN
KETERANGAN:
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.
Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi
yang ada.
Mengetahui,
......................., Tanggal/Bulan/20….
Jabatan
(Nama Pekerja)
Lampiran -15 : Laporan Daftar dari Akibat Kecelakaan Tambang
Model VI-i
DAFTAR DARI AKIBAT-AKIBAT KECELAKAAN TAMBANG SELAMA TRIWULAN KE ....... TAHUN 20...
LIST OF INJURIES DURING THE ..................... QUARTER 20….
PADA USAHA TAMBANG

MINING PRODUCTION (1)
IN USAHA PENYELIDIKAN
EXPLORATION FIELD OF
Nomor urut dari kecelakaan Tanggal dari Nama yang mendapat Tanggal mulai
tambang menurut daftar Date of kecelakaan bekerja lagi Tanggal meninggal Keterangan
Index number of injuries Name of injuried employees Date return to work Date of dead Remarks
Kecelakaan Surat Pemberitahuan
Injuries The Report
Dimasukkan dalam 10 (sepuluh) hari setelah tiap-tiap triwulan berakhir (Pasal 167 ayat 4) peraturan Polisi Tambang Stbl. 1930 No. 341. Jakarta, ………………………… 20…
Submitted by 10 of the last quarter (based on Mining Police Regulation 1930 No. 341 Section 167 point 4).
Bilaman dirawat di rumah sakit, terangkan tanggal keluarnya. Beritahukan bilamana pasti tidak terpakai lagi untuk pekerjaan.
If the victim is hospitalized, please put the date of release. Explain if the victim is in capable to do his previousjob due to the accident.
Kepala Teknik / Penyelidik
Technical Head / Prospector
Lampiran -16 : Daftar Rata-rata dari Tenaga Kerja di Lapangan
Model VII-i
DAFTAR JUMLAH RATA-RATA DARI TENAGA KERJA DI LAPANGAN : PRODUCTION : ……………………….

REGISTER OF AVERAGE NUMBER OF EMPLOYEES AT LOCATION/FIELDS EXPLORATION
DAN PADA PERUSAHAAN DALAM TAHUN : .............................................................

AND IN THE COMPANY IN THE YEAR OF
Jumlah pekerja tambang di lapangan Jumlah seluruh pekerja di Perusahaan

Number of True Mining Workers Offshore Total Number of Employees of Company Remarks
MONTH Supervisor Foreman Workers Supervising & Foreman Workers Keterangan
Pengawas Mandor Pekerja Administrative Mandor Pekerja
Personel
1 2 3 4 5 6 7 8
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
(1) True mining means that part of the Company will be supervised by the mining police according to Reported by :
article 1 para (1) of the Mining Police Regulation (State Gazette 1930 No. 341) namely : all personnel Technical Head / Chief Prospector
and equipment used for surveys or mining endeavors and the personnel and equipment, in which or by Kepala Teknik Pertambangan / Penyelidik
whom these minerals are processed, possibly for further processing or transport outside the mining
area. ______________________________
Lampiran -17 : Perhitungan Biaya Kecelakaan Tambang
Model VIII-i
Daerah Pertambangan / Daerah Penyelidikan : ……………………………………………

Area of Mining / Area of Exploration
Triwulan : …………………………………………...
Quarter
Tahun : …………………………………………..
Year
PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG

ACCIDENT COST CALCULATION
Nomor urut
Kecelakaan NAMA Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan
Accident Name of Injury Seriousness of Accident Accident Cost Jumlah
Number Total Cost
Ringan Berat Meninggal Perawatan Peralatan Kompensasi
Minor Serious Fatal Medical Eqt. Work
Treatment Damage/loss Compensation
1 2 3 4 5 6 7 8
Nomor kecelakaan sesuai dengan catatan dalam Yang membuat / Prepared by :

bentuk I-ii dan Bentuk III-i. Kepala Teknik Pertambangan / Penyelidik
The accident number is reler to the mining accident Technical Head / Prospector
recorded in Form I-i dan III-i.
Lampiran – 18 : Realisasi Rencana Kerja Inspeksi - HSSE
REALISASI RENCANA KERJA INSPEKSI – HSSE TA ……………..

REALIZATION OF INSPECTION WORK PLANNING- HSSE YEAR.............
VOLUNTARY SERTIFIKASI MIGAS / DEPNAKER

NO. URAIAN SAT RK BULAN LALU BULAN INI TOTAL % RK BULAN LALU BULAN INI TOTAL % KETERANGAN
1. Well Head & X’mas Tree Unit
2. Pumping Unit c/w elmot Unit
3. Flow line Meter
Jalur
4. Injection line Meter
Jalur
5. Feeder line Meter
6. Pipa Penyalur Meter
Jalur
7. Instalasi Unit
8. Bejana Tekan Unit
9. Pressure Safety Valve Unit
10. Tangki Timbun Unit
Kalibrasi Tangki Unit
11. Heat Exchanger Unit
12. Boiler / Fire Heater Unit
13. Pompa Centrifugal Unit
14. Pompa Reciprocating Unit
15. Centrifugal Compressor Unit
16. Reciprocating Compressor Unit
17. Genset Unit
18. Penangkal Petir Unit
19. Overhead Crane Unit
20. Rig & Hoist & Acc. Unit
21. Piping Station Unit
22. Menara Telkom Unit
23. Menara Konvensional Unit
24. Mobile / Offshore Crane & Accs. Unit
25. Radiography Unit
26 Hydrotest Unit
27. Welder Test Unit
28. Pump Jack Unit
29. Platform Unit
30. Life Raft & Survival Capsule Unit
31. Oil Barge Unit
32. Vacuum Truck Unit
33. Tank Truck Unit
34. KRP Unit
35. Metering Unit
36. Weight Indicator Unit
37. BOP Unit
38. Tubular Goods Unit
39. Drill String Unit
40. Tubing Unit
41. Sucker Rod Unit
42. Material In-coming / ex stock Unit
Lampiran – 19 : Executive Summary Hasil Pemeriksaan Teknis Peralatan
EXECUTIVE SUMMARY
HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS PERALATAN
EQUIPMENT TECHNICAL INSPECTION RESULT
PERIODE : ..............................
PERIOD
NO. NOMOR LAPORAN NAMA PERALATAN VERIFIKASI & ANALISA KESIMPULAN REKOMENDASI
1. 001/D5020/PV/2007 Bejana Tekan

PV-101 ASME Sect. VIII Tekanan hasil perhitungan Tekanan yang dioperasikan
MOP = 300 psi, adalah 250 psi lebih besar tidak boleh melebihi 250
MAWP = 500 psi dari MAWP. psi.
2. 002/D5010/PV/2007 Bejana Tekan

3 Unit Bejana Tekan : Selesai disertifikasi oleh PJIT PT MOP masih lebih kecil dari Akan dilakukan
3 Phase Separator No. Item PV-332-U, Angin Puyuh. MAWP. resertifikasi kembali pada
PV-321-T, PV-332-U. tahun 2010.
3. 004/D5030/CT/2007 Casing baru

9-5/8” K55#40 BTC R3 Mill Certificate telah memenuhi Ketebalan casing kurang dari
syarat API. 10% tebal nominal.
Spec. 5 CT Diterima = 100 joint
Korosi merata pada permukaan Reject = 15 joint.
luar casing dengan min. Tebal 7
mm.
Thread baik.
Diisikan dengan antara lain : Diisikan dengan antara lain : Hasil Diisikan dengan antara lain : Jumlah Diisikan dengan antara lain :
Nama alat / spesifikasi pemeriksaan, acuan standar pemeriksaan, peralatan yang diterima, diperbaiki atau Penggantian material,
material, jumlah, nomor kondisi operasi, hasil pemeriksaan direjct/ganti, ketebalan minimal perbaikan dengan mengacu
tag/item. sekarang, rumus perhitungan, sisa. pengukuran, MAWP, life time atau lainnya. standar dan lainnya.
Lampiran – 20 : Laporan HSSE
PERIODE PELAPORAN HSSE

PT PERTAMINA EP
PERIOD OF HSSE REPORT PT PERTAMINA EP
PERIODE PELAPORAN
Insidentil Kondisional 2 Mingguan Bulanan 3 Bulanan Tahunan
Incidental Conditional Biweekly Monthly Quarterly Annual
Kejadian : Kegiatan : Kegiatan Pergerakan Rig Rekapitulasi : - Kejadian KKK Laporan Area/Field/Unit Bisnis/
- Kejadian HSSE JOB/TAC ke Ditjen Migas :
Kecelakaan, kebakaran/ - Rencana Pemboran yang & Hoist. - Kegiatan HSSE - Kejadian Pencemaran
ledakan / blow-out, tumpahan Diniatkan. - Inspeksi Teknik Peralatan Lingkungan - Statistik Kecelakaan
minyak / pencemaran, hampir - Pemeriksaan pada Instalasi - Asuransi - Neraca Limbah B3 - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
celaka. Pemboran.
- Laporan Keselamatan Kerja Laporan Kepala / Wakil Teknik
atas Instalasi, Peralatan dan Tambang ke Ditjen. Migas : Laporan Kinerja fungsi HSSE
- Kecelakaan
Teknik. - Pencemaran PT PERTAMINA EP kepada
- Pelaksanaan Rencana - Bahan Kimia Penanggulangan fungsi MDG & TI :
Pengelolaan LH dan Rencana Pencemaran. - Statistik Kecelakaan
Pemantauan LH. - Jumlah Jam Kerja
- Neraca Limbah B3. Laporan Region / Area / Field / Unit - Pencemaran
Bisnis / JOB / TAC ke HSSE PT - Upaya yang telah dilakukan
PERTAMINA EP : dan hambatan.
Rekapitulasi Kasus, Rencana Tindak
Lanjut AMDAL, Isu / Masalah /
Hambatan, Status keadaan sarana Laporan HSSE PT PERTAMINA
fasilitas, kondisi peralatan kerja, EP kepada BPMIGAS :
kegiatan rutin dan insidentil inspeksi - Statistik Kecelakaan
peralatan. - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran
Laporan HSSE PT PERTAMINA EP ke - Upaya yang telah dilakukan
BPMIGAS : dan hambatan.
- Statistik Kecelakaan
- Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran.
Laporan Tahunan HSSE PT
PERTAMINA EP PERTAMINA
Laporan HSSE PT PERTAMINA EP ke
Direksi EP, Direktorat Hulu & K3LL EP kepada K3LL Korporat Dit.
Korporat : Umum & SDM:
- Statistik Kecelakaan - Statistik Kecelakaan
- Jumlah Jam Kerja - Jumlah Jam Kerja
- Pencemaran - Pencemaran
- Upaya yang telah dilakukan dan - Upaya yang telah dilakukan
hambatan dan hambatan.
- Frequency Rate (FR)
- Severity Rate (SR)
Laporan Evaluasi Kinerja HSSE
Laporan HSSE PT PERTAMINA EP ke PT PERTAMINA EP ke Presiden
Dewan Direksi melalui fungsi MDG & Direktur dan Direktorat Hulu.
TI.
Lampiran – 21 : Laporan 2 Mingguan
DEPARTEMEN PERTAMBANGAN DAN ENERGI REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI
Gedung Migas, Jalan Abdul Muis No. 8-9-10 Jakarta 10160
LAPORAN 2 MINGGUAN
BIWEEKLY REPORT
WAKTU :
PERUSAHAAN :
NO PERUSAHAAN NAMA / JENIS LAPANGAN NAMA JENIS

PEMILIK RIG LOKASI / PEKERJAAN
SUMUR SUMUR
Yang Membuat,
Kepala Teknik Tambang / Penyelidik
__________________
Lampiran - 22.1 : Laporan Bulanan HSSE
Lampiran - 23 : Data Tumpahan/Bocoran Minyak & Bahan Kimia
DATA TUMPAHAN / BOCORAN MINYAK & BAHAN KIMIA

DATA OF OIL & CHEMICAL SPILL/LEAKS
Field / Asset :
BULAN (Month) :
NO. TANGGAL TEMPAT SEBAB TUMPAHAN TINDAKAN BIAYA

DATE LOCATION KEJADIAN SPILL YANG PENANGGULANGA
CAUSES JENIS JUMLAH DIAMBIL HANDLING COST
TYPE TOTAL ACTION (RP).
(BBL) TAKEN
TOTAL
KUMULATIF DARI ..................
CUMULATIVE FROM ..................
Lampiran - 24 : Laporan Status AMDAL
LAPORAN STATUS AMDAL PT PERTAMINA EP

REPORT OF EIA STATUS PT PERTAMINA EP
FIELD / ASET :
BULAN (MONTH) :
No. Nama Proyek AMDAL (EIA) Konsultan Status Keterangan

Project Name PIL/SEL KA. ANDAL ANDAL RKL & RPL Consultant Remark
Lampiran - 25.1 : Contoh Format OME
Remarks
VP
Rapat PD:
Eksplorasi
No. Keterangan
1 Total peserta = 12 (termasuk 1 notuls dan 1 fasilitator) dan 1 observer
2 Rapat dimulai terlambat 3 menit (7:33 pagi).
3 Dialokasikan waktu untuk safety moment.
Partisipasi dari hampir seluruh anggota rapat, aktif, memberikan pandangan dan
4
solusi.
5 Penulisan SAMBAL/ Notulen kurang lengkap
6 Total waktu PD 49 menit

Lampiran 26 : Contoh HSSE Rules
Lampiran 27 Pedoman A-003/EP8000/2016-S0
QUESIONER EFEKTIFITAS
MEDIA KOMUNIKASI INTRANET
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Tanggal Pengisian Quesioner:
Mohon isi pendapat anda mengenai pertanyaan No. 1 - 6 di bawah ini dengan memberikan tanda  pada kotak yang disediakan.
1 Berapa kali anda membuka intranet dalam satu hari ? □ Tidak selalu □ 1 - 3 kali □ > 3 kali
2 Informasi apa saja yang anda akses di intranet ? □ Aplikasi Tautan (PEKA Onlline, Memo SMART, dll)
□ Announcement & Latest News □ Phone Directory
□ Share Box □ Lain2 : _______________
3 Apakah informasi yang anda butuhkan tersedia di Intranet ? □ Tidak selalu □ Terkadang □ Selalu tersedia
4 Apakah dengan adanya Intranet cukup membantu pekerjaan anda ? □ Tidak □ Cukup □ Sangat membantu
5 Apakah anda merasa puas dengan Media Intranet saat ini ? □ belum puas □ Cukup puas □ Sangat puas
6 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi Intranet :
QUESIONER EFEKTIFITAS MEDIA KOMUNIKASI

QHSE INFORMATION BOARD
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Tanggal Pengisian Quesioner :
1 Apakah anda selalu membaca QHSE Information Board tiap bulannya? □ Tidak pernah □ Terkadang baca □ Selalu baca
Sertakan Alasan Anda : ____________________________________________________________________________________________________
2 Apakah infomasi di QHSE Information Board bermanfaat ? □ Tidak □ Terkadang □ Cukup bermanfaat
3 Jenis informasi apa yang anda suka di QHSE Information Board □ Kesehatan □ Lingkungan □ Safety
□ Mutu □ Lain2 : ___________________________

4 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi QHSE Board :

ELECTRONIC INFORMATION DISPLAY
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Apakah anda melihat informasi yang ditampilkan dalam

1
Electronic Information Display ? □ Tidak □ Terkadang □ Selalu baca
2 Informasi apa yang anda dapatkan dari Electronic Information Display ? □ Produksi Migas □ QHSE Performance □ Pertamina TV
□ Lain2 : ________________________________
3 Apakah anda memahami konten infomarsi tersebut ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
4 Apakah konten informasi yang ditampilkan bermanfaat ? □ Tidak □ Cukup □ sangat bermanfaat
5 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi Electronic Information Display :


POSTER & SPANDUK
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
1 Apakah anda selalu membaca isi pesan poster & spanduk yang terpasang ? □ Tidak □ Terkadang □ Selalu baca
2 Apakah anda memahami isi pesan poster & spanduk yang terpasang ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
3 Apakah pesan yang terkandung dalam poster & spanduk bermanfaat ? □ Tidak □ Cukup □ sangat bermanfaat
Apakah anda mengimplementasikan pesan yang termuat dalam poster &
4
spanduk ? □ Tidak □ pernah □ Ya
5 Saran anda untuk perbaikan dalam pembuatan & pemasangan media komunikasi poster & spanduk :

EMAIL PERUSAHAAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
1 Berapa kali anda membuka email dalam satu hari ? □ Tidak selalu □ 1 - 3 kali □ > 3 kali
2 Apakah account email perusahaan ter-setting di HP / gadget lain anda? □ Ya □ Tidak
3 Berapa kali anda mengirim email dalam satu hari □ Tidak selalu □ 1 - 3 kali □ > 3 kali
4 Apakah email kantor cukup membantu pekerjaan anda ? □ Tidak Cukup □ Sangat Membantu
5 Apakah anda merasa puas dengan Media email saat ini ? □ Tidak □ Cukup □ Sangat
6 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi Email :

DIRECTED READING*
*) directed reading adalah majalah / buletin / surat kabar umum yang dipesan khusus & berlangganan secara periodik
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Tidak (Jika tidak anda tidak

1 Apakah anda mendapatkan fasilitas directed reading dari perusahaan ? □ Ya □ perlu mengisi form quesioner ini)
2 Berapa sering anda menerima informasi directed reading □ Harian □ Mingguan □ Bulanan
3 Apakah informasi dalam directed reading tersebut bermanfaat ? □ Tidak □ Cukup □ Sangat
4 Apakah anda membaca seluruh infomasi dalam directed reading □ Tidak □ Terkadang □ Ya
5 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi Directed Reading:
MANAGEMENT WALKTHROUGH
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Mohon isi pendapat anda mengenai pertanyaan No. 1 - 6 dibawah ini dengan memberikan tanda  pada kotak yang disediakan.
1 Bagaimana sikap anda saat dilaksanakan MWT ? □ Tidak nyaman □ Biasa □ Tertarik
Apakah anda memiliki kesempatan berdiskusi
2
dengan management saat MWT ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
3 Apakah isu yang sering dibahas dalam MWT ? □ Produksi □ QHSE □ Lain2 : _______________
4 Apakah anda pernah mendapat pujian/ penghargaan saat MWT ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
5 Apakah anda pernah mendapat peringatan/ teguran saat MWT ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
6 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi MWT :
KUESIONER EFEKTIFITAS MEDIA KOMUNIKASI

MEMO & SURAT EDARAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Apakah anda selalu membaca setiap memo & surat edaran yang
1
diterima ? □ Tidak □ Terkadang □ Selalu baca
Apakah anda selalu menindaklanjuti atau memberikan respon dari isi

2
memo & surat edaran ? □ Tidak □ Terkadang □ Selalu
Apakah anda selalu menggunakan memo untuk menyampaikan perihal

3
sesuatu ke bagian atau pihak lain ? □ Tidak □ Terkadang □ Selalu

Apakah anda menerima secara cepat tindak lanjut atau respon atau Tidak selalu lama/
4
balasan dari memo yang anda kirim ? □ Lama □ Cepat □ Cepat
5 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi memo & surat edaran :
PUBLIC ANNOUNCER
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Fungsi :
Apakah anda mengentikan pekerjaan sejenak dan mendengarkan

1
saat ada pengumuman dari public address ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
Apakah anda merasa terganggu saat disampaikan pengumuman yang

2
bukan ditujukan untuk anda melalui public address ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
Apakah anda merasa terbantu dengan media komunikasi public

3
address ? □ Tidak □ Terkadang □ Ya
4 Saran anda untuk perbaikan media komunikasi public address :

HEALTH SAFETY SECURITY and ENVIRONMENT PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HEALTH SAFETY SECURITY and ENVIRONMENT PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

FUNGSI : HEALTH, SAFETY, SECURITY NOMOR : A-003/A3/EP8000/2016-S0

2.1.24 Majalah dan Buletin .......................................................... 30

CATATAN PERUBAHAN/REVIEW DOKUMEN

Diubah oleh *) Diketahui Oleh **)

Belum ada Formulir

Penambahan Rules pada

Note : * ) Initial dan Paraf Fungsi Penanggung Jawab STK

DAFTAR PENYUSUN DAN NARASUMBER STK

NO NAMA NOPEK JABATAN FUNGSI TANDA TANGAN

NO NAMA NOPEK JABATAN FUNGSI TANDA TANGAN

1 Wenny Ipmawan 744725 OH IH Manager HSSE

1.1. Latar Belakang

Dasar pelaksanaan komunikasi eksternal aspek HSSE adalah kebijakan HSSE

Dalam keadaan khusus, PT Pertamina EP dapat membatasi penyampaian

3. Menjaga dan meningkatkan citra perusahaan dalam berkomunikasi dengan

1.3. Ruang Lingkup

Tabel 1. Sistem Komunikasi HSSE di PT Pertamina EP

JENIS KOMUNIKASI INISIATOR TARGET KOMUNIKASI FREKUENSI

JENIS KOMUNIKASI INISIATOR TARGET KOMUNIKASI FREKUENSI

Pekerja, Mitra Kerja, Direview 1 kali/ 6

Dalam rangka peningkatan praktik penerapan HSSE dan budaya HSSE di PT

Tabel 2. Sistem Promosi HSSE di Pertamina EP

JENIS PROMOSI INISIATOR FREKUENSI MINIMAL

h. Best Driver SCM 1 kali/ 1 tahun

2.1. KOMUNIKASI INTERNAL

3. Masing masing PIC di dalam MoM melakukan tindak lanjut sesuai

2.1.2 HSSE Talk

Seluruh pekerja yang terlibat di dalam operasional pekerjaan sehari-hari

2.1.3 HSSE Committee Meeting (Rapat Komite HSSE)

Tabel 3. Pengaturan HSSE Committee Meeting

Ketua Komite Frekuensi Peserta

President Director 4 kali setahun Director/VP/GM/FM/Manajer

Director 6 kali setahun VP/GM/FM/Manajer

Vice President 6 kali setahun Manajer

GM 12 kali setahun FM/Manajer

FM 12 kali setahun Ast Man, Group Leader, Spv

Manajer 6 kali setahun Ast man, Analyst, Staff

2.1.4 Management Walkthrough (MWT)

Tabel 4. Pengaturan MWT

Ketua Tim MWT Frekuensi Tim MWT

Director 4 kali setahun VP/GM/FM/Manajer

VP 4 kali setahun GM/FM/Manajer

GM 6 kali setahun FM/Manajer

FM 12 kali setahun Ast Man & Group Leader

Manajer 6 kali setahun Ast Man, Analyst, Staff

3) Pemenuhan jadwal MWT merupakan bagian dalam penilaian KPI.

8) MWT HSSE dapat dikombinasikan dengan Rapat Komite HSSE

12) Berdasarkan permintaan dari fungsi masing-masing, manajemen

13) Perlengkapan MWT meliputi :

b. Ketua Tim MWT akan melakukan diskusi dengan FM dan Ast.

mengenai perihal HSSE. MWT merupakan media menunjukkan

4. Tanya Jawab MWT

Peserta berdiskusi mengenai saran dan masukan dari MWT beserta

a. MoM MWT termasuk rencana tindak lanjut didistribusikan oleh

2.1.5 Rapat Manajemen

Uraian Kantor Pusat Asset/Project Field

Peserta Direktur, VP, Manajer, Ast.Man Ast. Man, Group

Durasi 4 jam 4 jam 4 jam

Agenda 1. Safety Briefing

2.1.6 Tinjauan Manajemen

Tabel 6. Jabatan Manajemen pada Organisasi

Organisasi Pemimpin Rapat Tinjauan Manajemen