Form : TGI-WP-45B-F04
KUISIONER PRA-KUALIFIKASI K3L PENYEDIA BARANG DAN JASA
Penyedia Barang dan jasa : Konsorsium PT. Spektra Megah Semesta (SMS) dan
PT. Depriwangga Engineering (DWE)
Alamat : Graha Menara 165 Lt.12A, Jl.TB Simatupang
Tanggal : 24 April 2020
Dokumen Lelang
Lampirkan copynya.
4 Silahkan lihat
Apakah pedoman/peraturan dasar K3L dijadikan lampiran 2.4 untuk
Ya
pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja ? Sosialisasi
Procedure
5 Silahkan lihat
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur
lampiran 2.5 untuk
pelaporan insiden/kecelakaan antara lain tentang
Ya Incident Reporting
alur komunikasi pelaporan kecelakaan? Jika ya
& Investigation
lampirkan copy prosedur tersebut.
Procedure
6 Silahkan lihat
lampiran 2.6 untuk
Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard
HSE & Quality
Operating Prosedur (SOP) semua peralatan dan
Ya Manual,
fasilitas operasi? Jika ya lampirkan copy daftar
Operational
isi SOP tersebut.
Control Procedure,
List QMS HSE
7 Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur
Silahkan lihat
pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan
lampiran 2.7 untuk
pembongkaran berbagai material kebutuhan
Ya Material Handling
operasi dengan memperhatikan aspek
& Storing
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan?
Procedur, MSDS
Jika Ya, lampirkan copy prosedur tersebut.
Dokumen Lelang
4. Program Pelatihan Keselamatan (Safety Training Program)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan.
11 Apakah pedoman/peraturan dasar K3L dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada
pekerja ? Ya, Silahkan lihat lampiran 4.11
12 Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan teori maupun praktek K3L bagi
semua personal, baik yang terlibat langsung maupun tak langsung dalam operasi ? Jika Ya,
lampirkan program pelatihan selengkapnya.
Ya, Silahkan lihat lampiran 4.12
13 Program Pelatihan dan Pembinaan SDM K3L
a Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah memahami hal-hal
berikut ?
● Leadership & Komitmen Ya
Daftar hadir
● Manajemen dan Organisasi Ya Training yg
dihadiri oleh
● Policy/kebijakan Ya Manajement,
● Peraturan/perundangan Ya Sosialisasi
Prosedure yg
● Pengelolaan Lingkungan Ya dihadiri
Manajemen
● Contract Ya
b Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah mengikuti kursus pelatihan
berikut ?
● Operasi N/A
● Dasar-dasar K3L Ya
● Fire Fighting Ya
● Investigasi incident/accident Ya
● Dasar-dasar lingkungan hidup N/A
● Teknik penanganan limbah N/A
● Risk Manajemen Ya
● Dasar-dasar industrial hygiene/occupational
Ya
health
● Permit To Work System Ya
● Analisa bahaya operasi Ya Daftar hadir
Training
● Peraturan/perundangan Ya
● Standard/code K3L Ya
● Penanggulangan keadaan darurat Ya
● Inspeksi/audit Ya
● Hazard analisis Ya
● Hazardous material N/A
● Keselamatan pelayaran Ya
● Fire Prevention Ya
● Lost Control Management Ya
● PPPK Ya
Dokumen Lelang
● Bahan Berbahaya dan Beracun N/A
● Statistik Ya
● Alat Pelindung Diri Ya
● Office Safety Ya
c Apakah tenaga ahli Saudara mempunyai
sertifikasi sesuai bidang di bawah ini dan telah
N/A
mempunyai sertifikat resmi ? Lampirkan
copy sertifikat.
● Welder pada pipa bertekanan tinggi
● Operator crane
● Keselamatan listrik
● Dll, Jika ada sebutkan
14 Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan keahliannya ? Ya
Dokumen Lelang
langsung pada aktivitas K3L? Program Kerja,
CV
c Apakah perusahaan Saudara telah mempunyai
job description HSE Officer dan/atau HSE
Leader ? Jika Ya, lampirkan copy job Ya
description (tugas dan tanggung jawab)
dari HSE Officer dan HSE Leader.
d Apakah HSE Officer dan/atau HSE Leader
telah mempunyai program kerja ? Bila Ya,
Ya
lampirkan copy dari program kerja
tersebut.
Dokumen Lelang
9. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)
ii. Aspek Keselamatan Kerja
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
21 Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa
dan men-sertifikasi secara rutin semua peralatan
N/A
operasi ? Jika ya lampirkan jenis peralatan dan
jenis sertifikasi.
22 Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)
a Apakah perusahaan Saudara selalu
memberikan alat pelindung diri pada setiap
karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan? Ya
Jika ya lampirkan semua daftar alat Silahkan lihat
pelindung diri. lampiran 9.22
b Apakah perusahaan Saudara melakukan untuk Control of
pengawasan memastikan alat pelindung diri PPE Procedure,
dipakai dan dipelihara dan memberikan sanksi Sosialisasi
Ya
bagi karyawan yang tidak menggunakan alat Penggunaan PPE,
pelindung diri? Jelaskan jenis sanksi sesuai Inspeksi PPE, Stok
tingkat pelanggaran. Opname PPE,
c Apakah Saudara memberikan pelatihan Tanda Terima
penggunaan alat pelindung diri bagi pekerja Ya PPE, Handbook
Saudara?
d Apakah alat pelindung diri selalu dirawat
Ya
dengan baik, sesuai ketentuan standard ?
23 Apakah perusahaan Saudara melakukan sesuatu Silahkan lihat
untuk menjaga keselamatan di jalan raya dan lampiran 9.23
mencegah kecelakaan kendaraan? Ya untuk Vehicle
Safety Procedure,
Record, Sosialisasi
Dokumen Lelang
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
tersebut
27 Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan
Ya
dilakukan sesuai jadwal ?
28 Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut
Ya
didokumentasikan ?
Dokumen Lelang
B. Faktor Tambahan (Secondary Factors)
1. Dukungan Petugas Keselamatan (Professional Safety Support)
i. Sistem Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan.
1 Organisasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
a Apakah perusahaan Saudara mempunyai
organisasi K3L dimana di dalam struktur
Silahkan Lihat
organisasi tersebut terdapat HSE Officer YA
Lampiran 1.1
dan/atau HSE Leader ? Jika Ya, lampirkan
organisasi tersebut.
b Sarjana di bidang
K3, Sertifikasi
Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh
AK3 Umum.
para personal yang bertanggung jawab YA
Silahkan Lihat
langsung pada aktivitas K3L?
Lampiran 1.1
untuk CV
c Apakah perusahaan Saudara telah mempunyai
job description HSE Officer dan/atau HSE
Silahkan Lihat
Leader ? Jika Ya, lampirkan copy job YA
Lampiran 1.1
description (tugas dan tanggung jawab)
dari HSE Officer dan HSE Leader.
d Apakah HSE Officer dan/atau HSE Leader
telah mempunyai program kerja ? Bila Ya, Silahkan Lihat
YA
lampirkan copy dari program kerja Lampiran 1.1
tersebut.
2 Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan keahliannya ? YA
Dokumen Lelang
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
Housekeeping
8 Apakah perusahaan Saudara melakukan Silahkan lihat
pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja ? lampiran 2.8 untuk
Jelaskan YA Recruitment &
Selection
Procedure
9 Apakah perusahaan Saudara melakukan Silahkan lihat
pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja secara lampiran 2.8 untuk
YA
berkala dan khusus ? Jelaskan Monitoring MCU,
MCU Berkala
10 Apakah perusahaan Saudara menyediakan alat Silahkan lihat
pelindung diri aspek kesehatan kerja. Lampiran 10 :
Tanda Terima APD,
YA Control of PPE
Procedure, Pelatihan
APD
3. Lingkungan (Environmental)
iv. Aspek Lingkungan
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
11 Apakah Saudara telah mempunyai kebijakan Silahkan lihat
pengelolaan lingkungan sendiri ? Bila Ya, YA Lampiran 11 :
lampirkan copynya. Environment Policy
12 Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan Silahkan lihat
penanggulangan pencemaran di darat dan perairan Lampiran 12 : Untuk
? Jika ya lampirkan daftar peralatan tersebut. peralatan
YA penanggulangan
pencemaran di
darat (Tempat
Sampah)
13 Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur Silahkan lihat
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan Lampiran 13 :
YA Material Handling &
limbah bahan berbahaya dan beracun ? Jika ya
lampirkan prosedur tersebut. Storing Procedure,
14 Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur Silahkan lihat
penanganan limbah padat, limbah cair, emisi ? Lampiran 14 :Waste
YA Management
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
Procedure
15 Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur Silahkan lihat
penanganan pencemaran di perairan dan di darat ? Lampiran 15 :Waste
YA Management
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
Procedure
Dokumen Lelang
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
termasuk definisi dari istilah insiden di atas)? Jika
Ya, Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan
Saudara selama periode 3 tahun terakhir.
17 Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan Silahkan lihat
statistik sebagai acuan untuk pencegahan YA Lampiran 17 : HSE
kecelakaan? Statistik
6. Subkontraktor (Sub-contractors)
vii. Manajemen Peralatan dan Material
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
21 Apakah Saudara melakukan penilaian kompetensi Kami memiliki
K3L pada Penyedia Barang dan jasa/subPenyedia prosedur untuk
Barang dan jasa? Jika Ya, Jelaskan bagaimana pemilihan Sub –
anda menilai Kompetensi K3L Penyedia Barang Contractor dengan
melihat aspek K3LL
dan jasa? YA dan pelaksanaannya.
Silahkan lihat
lampran 21 untuk
Prosedur Kontrol
Sub-Contractor
22 Apakah saudara menyebutkan standar yang anda Kami memiliki
minta untuk dipenuhi dalam kontrak anda? Jika prosedur untuk
Ya, Jelaskan pemilihan Sub –
Contractor dengan
melihat aspek K3LL
YA dan pelaksanaannya.
Silahkan lihat
lampran 22 untuk
Prosedur Kontrol
Sub-Contractor
23 Apakah Saudara memastikan standar ini dipenuhi Kami mempunyai
dan dibuktikan oleh Penyedia Barang dan standar ceklist
jasa/subPenyedia Barang dan jasa? Jika Ya, pelaksanaan HSE
jelaskan oleh para sub-
YA kontraktor yang
akan bekerja sama
dengan perusahaan
kami. Apabila nilai
dari ceklist tersebut
Dokumen Lelang
NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN
tidak memenuhi
persyaratan yang
sudah kami
tetapkan, maka kami
tidak akan menjalin
kerja sama dengan
sub-kontraktor
tersebut.
24 Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan Silahkan lihat
pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak lampiran 24 untuk
YA
guna membicarakan berbagai aspek K3L? Report Work In
Progres (WIP)
25 Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan
Silahkan lihat
pertemuan pada akhir kontrak kerja dengan
YA lampiran 25 untuk
pemberi kontrak guna membicarakan/evaluasi
Final Evaluation
kinerja dalam aspek K3L?
Dokumen Lelang