QUESTIONAIRE STANDARD HSE PERUSAHAAN

Lampiran 1. b.5
1. Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan.

NO ITEM YA TIDAK KETERANGAN

1. Pernyataan Kebijakan
a. Apakah perusahaan Saudara mempunyai
kebijakan tertulis tentang Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
yang direkomendasikan ? Jika ya lampirkan copy
kebijakan tersebut.

b. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja

dan Lindungan Lingkungan tersebut
ditandatangani pimpinan tertinggi ? Jika YA siapa
(jabatan) yang menandatangani kebijakan
tersebut.

c. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut
dilaksanakan secara utuh ? Jika tidak, berikan
alasan.

d. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan
dikomunikasikan / disosialisasikan kepada
seluruh karyawan ? Jika ya jelaskan metoda /
cara penyampaian.

e. Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut
secara berkala dimutakhirkan / disesuaikan
dengan kondisi internal maupun eksternal
perusahaan ?

2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur

pelaporan insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan (fatal & nearmiss insiden) ?
Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut.

3. Apakah setiap insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja

dan Lindungan Lingkungan selalu diinvestigasi / selidiki
untuk menentukan tindakan perbaikan ? Jika ya
lampirkan prosedur tersebut.

4. Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard

Operating Prosedur (SOP) semua peralatan dan
fasilitas operasi ? Jika ya lampirkan copy SOP
tersebut.

5. Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur

pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi
dengan memperhatikan aspek Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan ? Jika ya
lampirkan copy prosedur tersebut.

6. Apakah perusahaan Saudara mempunyai program

pelatihan teori maupun praktek K3LL bagi semua
personal, baik yang terlibat langsung maupun tak
langsung dalam operasi ? Jika ya lampirkan program
pelatihan selengkapnya.

Hal. 1 dari 2
Hal. 2 dari 2