Tanggal: 06/04/2020
Daftar periksa ini merupakan sebuah alat manajemen untuk menerapkan tindakan-tindakan
praktis guna mengurangi penyebaran pandemi COVID-19 di tempat kerja. Keberhasilan
penggunaan alat ini bergantung pada kerja sama antara pemberi kerja, penyelia dan
pekerja dalam membuat perubahan positif di tempat kerja guna meningkatkan respons
dan kesiapsiagaan dalam menghadapi COVID-19. Pemberi kerja harus melibatkan komite
keselamatan dan kesehatan kerja atau perwakilan keselamatan kerja dalam proses ini.
1. Tunjuk sebuah tim yang mencakup 5. Lihat lagi poin-poin yang Anda tandai
manajemen senior, penyelia, perwakilan Ya. Pilihlah poin yang menurut Anda paling
pekerja dan personel yang bertanggung penting dan tandai sebagai Prioritas.1
jawab atas kesehatan dan keselamatan kerja
perusahaan. 6. Segera setelah melengkapi daftar periksa,
buatlah sebuah diskusi kelompok dengan
2. Jelaskan dan latihlah tim mengenai tim guna menyiapkan usulan kepada pihak
langkah-langkah dalam menerapkan daftar manajemen (Pengalaman menunjukkan
periksa ini. bahwa langkah ini merupakan langkah
penting untuk mendorong perubahan
3. Lengkapi daftar periksa ini dan tulislah positif).
hasil pemeriksaan Anda.
7. Presentasikan hasil diskusi kelompok
4. Buatlah rencana, sebagai tim, mengenai kepada manajemen untuk merencanakan
tindakan-tindakan apa yang perlu diambil, pelaksanaan perbaikan yang berkelanjutan.2
oleh siapa dan kapan. Carilah cara untuk
menerapkan langkah-langkah tersebut dan Tim tidak boleh ragu untuk meminta klarifikasi
apabila diperlukan, mintalah nasihat kepada dari lembaga kesehatan dan keselamatan
manajer lapangan atau pekerja. kerja (K3) yang berwenang, pengawasan
ketenagakerjaan, organisasi keselamatan
• Apabila langkah tersebut telah nasional atau asosiasi profesi K3 nasional serta
diterapkan atau tidak diperlukan, tandai organisasi pengusaha dan pekerja.
jawaban Tidak di bawah “Apakah Anda
mengusulkan tindakan ini.” Ini bukanlah daftar yang sudah lengkap dari
semua langkah-langkah yang diperlukan. Tim
• Apabila menurut Anda langkah ini juga harus menambahkan daftar periksa dan
bermanfaat untuk diambil, tandai poin-poin tambahan yang dianggap tepat guna
jawaban Ya. meningkatkan respons terhadap COVID-19
di tempat kerja. Manajemen perlu mematuhi
• Gunakan ruang di bawah Catatan untuk
kewajiban hukum nasional dalam menyusun
menambahkan komentar, menjelaskan
rencana pencegahan dan pengendalian
sebuah situasi atau menambahkan
COVID-19 di tempat kerja.
usulan.
3
I. KEBIJAKAN, PERENCANAAN Secara rutin berkonsultasi dengan layanan
DAN PENGORGANISASIAN kesehatan, dinas layanan kesehatan atau
mitra setempat lainnya, yang mungkin telah
Catatan
Kesiapsiagaan dan respons harus dibuat Apakah Anda mengusulkan tindakan ini?
berdasarkan ukuran dan sifat dari aktivitas
YA TIDAK PRIORITAS
organisasi. Langkah-langkah tersebut harus
dibuat bekerja sama dengan dinas tanggap Catatan
darurat eksternal dan badan lainnya yang
relevan; memastikan informasi yang diperlukan,
komunikasi dan koordinasi internal disediakan
untuk melindungi semua orang apabila terjadi
keadaan darurat di tempat kerja; menyediakan
informasi kepada dan melakukan komunikasi
dengan dinas atau lembaga berwenang yang
6
relevan dan lingkungan sekitar serta dinas layanan Mengintegrasikan keselamatan dan kesehatan
darurat; mempersiapkan pertolongan pertama ke dalam rencana keberlanjutan bisnis dan
dan bantuan medis, pemadam kebakaran dan kontijensi Anda dengan mempertimbangkan
evakuasi semua orang di tempat kerja; dan persyaratan-persyaratan terkait tenaga kerja
menyediakan informasi dan pelatihan yang lainnya, termasuk operasi apa saja yang harus
relevan bagi semua anggota organisasi, di semua dilakukan dengan jumlah pekerja yang lebih
tingkatan, termasuk latihan rutin terkait dengan sedikit.
prosedur pencegahan, kesiapsiagaan dan tanggap
darurat
03
Apakah Anda mengusulkan tindakan ini?
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
Catatan
12 Menilai risiko potensi interaksi dengan
pekerja, kontraktor, pelanggan dan
pengunjung di tempat kerja dan kontaminasi
lingkungan kerja, serta mengimplementasikan
langkah-langkah yang diperlukan (lihat Bagian III)
Catatan
tempat kerja, yang meliputi antara lain pelaporan,
pemantauan dan disinfektasi sejalan dengan
pedoman nasional.
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
04
Catatan
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
Catatan
Apakah Anda mengusulkan tindakan ini?
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
Catatan
06
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
YA TIDAK PRIORITAS
Catatan
1. Perencanaan Aksi
Departemen/Seksi/Operasi:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tanggal: __________________
Kelompok: __________________
Area teknis:
[ ] Lainnya __________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Lokasi
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Deskripsi
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
• Lembar terpisah harus digunakan untuk menjelaskan perbaikan di bidang-bidang teknis yang berbeda.
08
2. Langkah tindak lanjut: (Informasi mengenai perbaikan yang telah dilakukan)
Tanggal: __________________________________________________________
Kelompok: __________________________________________________________
Departemen/Seksi/Operasi: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Bidang teknis:
[ ] Lainnya _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Kemungkinan perbaikan:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dukungan yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan (termasuk dari lembaga K3 yang berwenang):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________