Section 1 - Leadership and Commitment SECTION 1 - Komitment Dan Kepemimpinan

Contractor Health, Safety and Environment Management Systems
Pre
SISTEM PENGELOLAAN Qualification
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN Questionnaire
KONTRAKTOR
SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SECTION 1 – Komitment dan Kepemimpinan
1. Commitment to HSE through leadership
Komitment terhadap K3LL dalam kepemimpinan
a) How are senior managers personally involved in HSE management ?
Bagaimanakah secara pribadi manajer-manajer senior terlibat dalam pengelolaan K3LL?
(harap dijelaskan)
Lampirkan: Policy, Kegiatan Kunjungan kelapangan, MOM HSE yang dihadiri/dipimpin
Answer:
Senior Manager memberikan komitmen yang besar terhadap pelaksanaan kebijakan K3LL dalam semua operasi
perusahaan. Hal ini dapat di buktikan dengan hal-hal berikut:
- Perusahaan mempunyai visi dan misi K3LL dan di tempelkan di beberapa tempat agar semua karyawan
bisa melihat dan mengerti visi dan misi perusahaan
- Senior Management melakukan kunjungan rutin ke lapangan untuk melihat implementasi kebijakan K3LL
dan sekaligus berdialog dengan karyawan untuk mengetahui response dan feedback dari karyawan
terhadap pelaksanaan kebijakan K3LL
b) Provide evidence of commitment at all levels of the organization ?

Berikan bukti komitmen pada semua jenjang organisasi?
Lampirkan : HSE MOM and participants list
Answer:
Terlampir Minutes of Meeting dari Safety Committee meeting yang di lakukan tiap bulan beserta daftar hadir
nya.
c) How do you promote a positive culture towards HSE matters?

Bagaimanakah anda mempromosikan budaya positif melalui masalah K3LL?
(berikan penjelasan)
Lampirkan: HSE meeting, posters, awards, etc.
Answer:
Beberapa metode yang di gunakan untuk mempromosikan budaya positif melalui masalah K3LL adalah:
- Meeting regular Safety Committee
- Pemasangan poster di beberapa tempat yang mudah di lihat oleh pekerja
- Pemberian penghargaan terhadap karyawan yang memberikan kontribusi positif terhadap budaya K3LL
SECTION 2: POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES
SECTION 2: Kebijakan dan Strategi Objektif
2.1. HSE Policy & Documents
CSMS PQ Questionnaire - EMP GROUP.doc 1

a) Does your company have an HSE policy document? Yes No. If Yes, please attach.
Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3LL? Jika Ya, lampirkan.
Lampirkan : Copy dokumen kebijakan K3
Answer:
Perusahaan kami mempunyai kebijakan K3LL yang juga di pasang di beberapa tempat agar karyawan dapat
dengan mudah melihat nya.
Terlampir copy dokumen K3LL
2
Pre
KONTRAKTOR
b) Who has overall and final responsibility for HSE in your organization?
Siapakah yang mempunyai tanggung jawab akhir dan menyeluruh untuk K3LL dalam organisasi anda?
Lampirkan: Organization Charts with personnel highlighted
Answer:
- Senior management
c) Who is the most senior person in the organization responsible for this policy being carried out at the
premises and on site where his employees are working?
Siapakah pejabat yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kebijakan ini di areal perusahaan dan tempat dimana karyawan bekerja?
Lampirkan: Organization charts yg menjelaskan HSE functions & responsibilities
Answer:
- Direktur Utama.
Terlampir Org chart beserta role and responsibilities
2.2. Availability of Policy Statements to Employees

a) Itemize the methods by which you have drawn your policy statement to the attention of all your employees
?
Sebutkan metode-metode yang anda pergunakan untuk menarik perhatian semua karyawan anda
terhadap pernyataan tertulis mengenai kebijakan perusahaan anda?
Lampirkan : metode penyampaian seperti pada bulletin board, dan slip “ receipts it is read and or understood”
Answer:
- Perusahaan melakukan sosialisasi dan setelah itu meminta tanda tangan dari karyawan untuk konfirmasi
bahwa mereka telah membaca dan mengetahui isi dari kebijakan K3LL perusahaan.
b) What are your arrangements for advising employees of changes in the policy?
Pengaturan apakah yang anda lakukan untuk memberitahukan karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan?
Lampirkan : emails, memo, bb version, receipt of statement
Answer:
Perubahan-perubahan yang terjadi di kebijakan perusahaan di sampaikan dalam bentuk sbb:
- Email
- Memo
- Poster

Pre
KONTRAKTOR
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND

DOCUMENTATION
SECTION 3: ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Organizations – Commitment and Communication
a) How is management involved in HSE activities, objective setting and monitoring?
Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL, dalam penetapan sasaran dan pemantauan?
Lampirkan: HSE objectives, MOM HSE, etc.
Answer:
- Manajemen melakukan pertemuan rutin Bersama safety committee dan melakukan kunjungan lapangan
secara berkala untuk mengetahui seberapa efektif pelaksanaan kebijakan K3LL dan melakukan diskusi
dengan karyawan untuk mengetahui hal-hal yang perlu di tingkatkan
b) Do you have a safety organization? Yes No.
If Yes, please provide an organization chart and a description of responsibilities.
Apakah anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan Bagan Organisasi dan uraian
tanggung jawabnya.
Lampirkan : Bagan Organisasi (ref 2.1.c)
Answer:
- Terlampir organisasi keselamatan kerja
c) How is your company structured to manage and co mmunicate HSE effectively?

Bagaimanakah perusahaan anda mengelola dan mengkomunikasikan masalah K3LL secara efektif?
(berikan penjelasan)
Lampirkan: dokumentasi hasil penyelenggaraan komunikasi K3LL
Answer:
- Melakukan safety meeting secara berkala
- Melakukan kunjungan ke lapangan secara rutin
- Melakukan survey mengenai implementasi kebijakan K3LL ke karyawan
3.2. Competence and Training of Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE Advisor
Have the managers and supervisors at all levels that will plan, monitor, oversee and carry out the work
received formal HSE training in their responsibilities with respect to conducting work to HSE requirements?
Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL?
If Yes please give details. Where the training is given in-house please describe the content and duration of
courses.
Jika sudah, berikan rincian. Jika Pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
(Gunakan lembar tambahan)
Yes/Sudah No/Belum
Lampirkan: Training Certificate, dan Training Need Analysis (TNA)
Answer:
Untuk saat ini, belum semua manager dan supervisor menerima pelatihan resmi mengenai K3LL di karenakan
perusahaan sedang dalam tahap awal untuk implementasi kebijakan K3LL. Akan tetapi, pelatihan ini
merupakan agenda dalam pengembangan kebijakan K3LL dalam perusahaan.
Pre
KONTRAKTOR
3.3. Competence and General HSE Training/Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum
a) What arrangements does your company have to ensure employees have knowledge of basic industrial HSE,
and to keep this knowledge up to date?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai
pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
tidak ketinggalan perubahan?
Lampirkan : ref 3.2
Answer:
Saat ini perusahaan kami baru menerima pengetahuan mengenai K3 dari tenaga ahli luar
b) What arrangements does your company have to ensure new employees, including sub contractors, also
have knowledge of your HSE policies and practices?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3LL anda?
Lampirkan : training certificate & Induction prg.
Answer:
HSE induction di berikan kepada karyawan baru untuk memberikan informasi awal mengenai kebijakan K3LL
dalam perusahaan. Selanjutnya di lanjutkan dengan pelatihan secara berkala sesuai dengan fungsi kerja
masing-masing
c) What arrangements does your company have to ensure new employees and new subcontractor employee
have been instructed and have received information on any specific hazards arising out of the nature of the
activities? What training do you provide to ensure that all employees are aware of company requirements?
Pengaturan apa saja yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi dan menerima informasi mengenai bahaya khusus yang
timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah anda berikan untuk memastikan bahwa semua
karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan Perusahaan?
Lampirkan: Risk analisis, HSE induction & training certificate or attendance list.
Answer:
Semua pekerjaan yang berhubungan dengan ruang lingkup perusahaan akan dibuatkan Analisa bahaya dan
tindakan-tindakan apa saja yang harus di lakukan untuk meminimalisir terjadi nya bahaya kerja. Pekerja yang
terlibat akan di libatkan dalan Analisa bahaya tersebut dan hasilnya akan di diskusikan dan di sampaikan
sebelum pekerjaan berlangsung.
Pelatihan khusus akan di berikan ke beberapa karyawan yang mempunyai tugas yang berhubungan dengan
metode pekerjaan dan cara menganalisa bahaya dalam pekerjaan.
3.4. Specialized Training/Pelatihan Khusus
5
a) How have you identified areas of your company’s operations where specialized training is required to deal
with potential hazards? Please itemize and provide details of training given?.......
Bagaimana anda telah mengidentifikasi lokasi dalam operasi anda dimana pelatihan khusus diperlukan
untuk menghadapi bahaya yang mungkin teerjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihaan yang
diberikan?
Lampirkan : Hazards list and Training program for each – first aid, fire fighting, evacuation drill
Answer:
Saat ini perusahaan kami baru akan mengirimkan tenaga untuk di training
6
Pre
KONTRAKTOR
b) If the specialized work involves radioactive, asbestos removal, chemical or other occupational health
hazards, how are the hazards identified, assessed and controlled?
Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?
Lampirkan : procedures and implementation records (samples), HSE certificates
Answer:
Untuk saat ini ruang lingkup perusahaan tidak mencakup penggunaan barang-barang yang masuk dalam
kategori yang di sebutkan. Akan tetapi apabila di kemudian hari melibatkan penggunaan material tersebut,
pelatihan khusus akan di berikan ke karyawan yang terlibat.
3.5. HSE Qualified Staff – Additional Training/Karyawan yang mempunyai kemampuan K3LL –
Pelatihan Tambahan
Does you company employ any staffs that possess HSE qualifications that aim to provide training in
more than the basic requirements?
Yes/Ya No/Tidak
What format of safety qualifications does your staff have? Describe!
Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3LL yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
Format kualifikasi keselamatan apa yang dipunyai oleh staff anda? Jelaskan!
Lampirkan: Certificate, Training program and attendance list.
Answer:
Saat ini perusahaan sudah mengagendakan untuk mempekerjakan staf yang sudah memiliki qualifikasi
sebagai seorang supervisor dan mampu memberi pelatihan di atas basic requirement
3.6. Assessment of Suitability of Subcontractors / Other Companies
a) How do you assess/Bagaimana anda menilai:

HSE competence / Kemampuan K3LL
HSE record of the subcontractors and companies with whom you place contract?
Catatan K3LL subcontractor dan perusahaan-perusahaan yang anda kontrak?
Lampirkan: copy halaman contract yang menunjukkan HSE statement.
Answer :
Untuk saat ini perusahaan kami mampu mengerjakan scope pekerjaan tanpa melibatkan sub contractor.
b) Where do you spell out the standards you require your contractors to meet?
Dimana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor anda?
Lampirkan: copy halaman contract yang menunjukkan HSE statement dan sanksinya.
Answer:
7
Pre
KONTRAKTOR
c) How do you ensure these standards are met and verified?

• Safety training for employee working.
• Recruiting process for employee working for your work.
• Employees understand the company, commitments, policy, objective & standard.
• Interface plan with sub-contractor? If any?
Bagaimana anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
• Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja
• Proses penerimaan karyawan yang kan bekerja untuk proyek anda
• Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan
• Rencana berhubungan dengan sub-kontraktor? Kalau ada
Lampirkan: halaman contract atau memo or MOM (PJA?)
Answer:
d) Please provide the names of major sub-contractor, if known, at this time!

Berikan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui!
Answer:
3.7. Standards/Standar
a) Where do you spell out the HSE performance standards you require to be met?
Di mana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi?
Lampirkan: hal yg menjelaskan standar (ref pages dari manual)
Answer:
Untuk saat ini perusahaan kami masih dalam tahap awal implementasi K3LL, oleh karena itu performance
standard yang perlu di capai masih sebatas implementasi system K3LL. Peningkatan standard akan di lakukan
seiring dengan pengembangan perusahaan.
b) How do you ensure these are met and verified?
Bagaimana caranya anda memastikan standar-standar ini dipenuhi dan diperiksa?
Lampirkan: observasi, Inspection yang dilakukan, etc.
Answer:
- Observasi yang di lakukan oleh karyawan
- Inspeksi yang di lakukan secara regular
- Input yang di berikan oleh karyawan
c) How do you identify new industry or regulatory standards that may be applicable to your
activities?
Bagaimana anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku
bagi aktivitas anda?
Lampirkan: sources or list
Answer:
8
- Mengikuti perkembangan industry dan aturan baru melalui media komunitas K3LL
- Memonitor secara regular ke website department yang terkait
9
Pre
KONTRAKTOR
d) Is there an overall structure for producing, updating and disseminating standards?

Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbaruhi dan menyebarkan standar?
Lampirkan: email, receipt
Answer:
Melakukan review system K3LL secara berkala
e) List your HSE procedures manuals. Please submit current copies

Buatlah daftar prosedur/panduan K3LL anda. Sertakan copy yang terbaru!
Lampirkan: HSE Manual/prosedur yang ada
Answer:
- K3LL manajemen system
SECTION 4: HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT

SECTION 4: PENGELOLAAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazards and Effect Management ? Penanganan Bahaya dan Dampak
What techniques are used within your company for the identification, assessment, control and
mitigation of hazards and effects?
Teknik apa yang anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi
dan mengurangi bahaya dan dampak?
Lampirkan: samples Risk Analisis? Procedures (ref pages)
Answer:
Teknik yang di gunakan adalah Identifikasi Resiko dan Bahaya Kerja dengan menggunakan matriks resiko
3x3
4.2. Exposures of the Workforce

What systems are in place to monitor the exposure of your workforce to chemical or physical agents?
Sistim apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur
fisik?
Lampirkan: Inspection Samples, Risk Assessment?
Answer:
- Risk assessment
- Interview dengan karyawan
- Penyampaian keluhan secara langsung oleh karyawan
4.3. Handling of Potential Hazards

How is your workforce advised on potential hazards, e.g. chemicals, noise, radiation, etc.,
encountered in the course of their work?
Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi, dsb, dalam pekerjaan mereka?
Lampirkan : Memo, related MOM
10
Pre
KONTRAKTOR
Answer:
- Risk Analysis
- Toolbox talk
4.4. Personnel Protective Equipment

a) What arrangements does your company have for provision and distribution of protective
equipment and clothing, both standards issue, and that required for specialized activities?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian alat
pelindung dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-
kegiatan khusus?
Lampirkan: PPE Procedure, PPE Stock Records and maintenance
Answer:
- Perusahaan mempunyai kebijakan untuk menyediakan PPE yang di butuhkan oleh karyawan dalam
menjalankan pekerjaan nya.
- Jumlah PPE di monitor melalui PPE stock record
b) Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees? Please
provide a listing of the PPE for the scope of this work.
Apakah anda mennyediakan PPE yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar PPE untuk
lingkup kerja ini.
Lampirkan: employee,s receipt
Answer:
- Perusahaan mempunyai kebijakan untuk menyediakan PPE yang di butuhkan oleh karyawan dalam
menjalankan pekerjaan nya.
Daftar PPE antara lain:

- Helm Safety
- Kacamata Safety
- Pakaian Kerja Khusus
- Sarung Tangan
- Sepatu Safety
- Pelindung Kebisingan
c) Do you provide training on how to use PPE? Explain the content of the training and any
follow up?
Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan PPE? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
Lampirkan: attendant list
Answer:
Setiap pekerja yang dalam pekerjaan nya menggunakan PPE, akan di berikan pelatihan mengenai cara
menggunakan PPE yang baik dan benar sehingga fungsi PPE tersebut bisa maksimal. Materi pelatihan nya
mencakup:
- Mengecek kondisi PPE
11
d) Do you have a program to ensure that PPE is impacted and maintained
Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa PPE digunakan dan dijaga?
Lampirkan: Observation cards / inspection report
Answer:
Pelatihan penggunaan PPE yang baik dan benar juga memasukkan materi mengenai bagaimana cara menjaga
PPE tersebut agar kondisi nya bisa baik dan tahan lama.
12
Pre
KONTRAKTOR
4.5. Waste Management / Penanganan Limbah

a) What systems are place for identification, classification, minimization and management of
waste?
Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penaganan limbah?
Lampirkan: Ref pages of Manuals or procedures
Answer:
Untuk saat ini, prosedur penanganan limbah industry mencakup:
- Indentifikasi
- Klasifikasi
- Penanganan dengan cara pemilahan sesuai jenis nya
b) Please provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount
greater than $50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports
submitted!
Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang
melebihi $ 50,000 untuk 24 bulan terakhir.
Lampirkan: copy laporan yang dikirim ke pemerintah!
Answer:
Nihil
c) Do you have procedures for waste disposal? Yes / Ya No / Tidak

Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?
Lampirkan : 4.5a
Answer:
Prosedur pembuangan limbah terdapat dalam K3LL manajemen sistem
d) Do you have procedures for spill reporting? Yes / Ya No / Tidak

Apakah anda mempunyai prosedur pelaporan tumpahan minyak?
Lampirkan : prosedur pelaporan

Answer:
Untuk saat ini, belum ada prosedur yang mengatur mengenai prosedur pelaporan tumpahan minyak
e) Please provide details at any of your equipment related to environmental matters.

Berikan rincian mengenai peralatan anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan!
Lampirkan: related equipment list.
Answer:
Tempat sampah yang terbagi atas 3 kategori:
- Sampah organic (warna hijau)
- Sampah plastic dan sejenis nya (warna kuning)
- Sampah mengandung bahan kimia (warna merah)
13
f) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
14
Pre
KONTRAKTOR
Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasi masalah lingkungan dan bagaimana
dengan pengalamannya?
Lampirkan: Organization Chart & Experience records?
Answer:
Safety officer
4.6. Industrial Hygiene/Kesehatan Industri

a) Do you have an industrial hygiene program? Yes / Ya No / Tidak
If yes, what are included in the program?
Apakah anda mempunyai program kesehatan industri?
Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?
Lampirkan: Medical check-up, Asuransi kesehatan, policy mengenai pengobatan
Answer:
Untuk saat ini perusahaan kami belum menerapkan program kesehatan industri
b) Do you have a risk assessment, or similar type effort, for identifying work place hazards?
Please describe this process.
Apakah anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di
tempat kerja? Jelaskan proses ini!
Lampirkan: contoh Risk Assessment yang dibuat
Answer:
Proses ini termasuk dalam proses Identifikasi resiko dan bahaya kerja yang di lakukan untuk masing2 jenis
pekerjaan
c) If you introduce hazardous materials/substances into the work site, describe the process you
will use to document and control them.
Jika anda mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja proses yang akan anda gunakan
untuk mendokumentasi dan mengawasinya.
Lampirkan: Flow chart.
Answer:
Penggunaan bahan/zat berbahaya termasuk dalam K3LL manajemen system. Pekerja akan di
informasikan mengenai bahaya bahan tersebut dengan memberi informasi yang terdapat di dalam
MSDS.
4.7. Drugs and Alcohol
Do you have a drugs and alcohol policy in your organization? If so, does it include pre-employment
and random testing?
Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi
anda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?
Lampiran: Policy & sanction, halaman yg mengacu subyek ini.
Answer:
15
Untuk saat ini perusahaan tidak mempunyai kebijakan khusus yang tertuang dalam bentuk prosedur.
Akan tetapi, perusahaan mewajibkan karyawan untuk tidak mengkonsumsi atau dalam pengaruh alcohol
pada saat bekerja.
16
Pre
KONTRAKTOR
SECTION 5: PLANNING AND PROCEDURES

SECTION 5: PROSEDUR DAN MANUAL OPERASI
5.1. HSE or Operations Manuals
a). Do you have a company HSE manual or Operations Manual with relevant sections on HSE which
describes in detail your company approved HSE working practices and safety instructions such as
those covering scaffolding, lifting, heavy equipment, pressurized cylinders or excavation?
Apakah anda mempunyai buku panduan K3LL perusahaan atau buku panduan operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah, alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian? Yes / Ya No / Tidak
If the answer is “Yes” please attach a copy of supporting documentation!
Jika jawabannya Ya,
lampirkan copy dari dokumen pendukungnya! 3.7e
Answer:
Untuk saat ini perusahaan kami belum mempunya prosedur khusus untuk hal-hal yang berkaitan
dengan perancah, alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
b). How do you ensure that the working practices and procedures used by your employees on-site are
consistently in accordance with your HSE policy objectives and arrangements?
Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda?
Lampirkan : Work permit, HSE pocket
Answer:
- Penerapan work permit
- Toolbox talk
- Inspeksi
5.2. Equipment Control and Maintenance / Pengawasan dan Perawatan Peralatan
How do you ensure that plant and equipment used within your premises, on-site, or at other locations
by your employees are correctly registered, certified with regulatory requirement, inspected,
controlled and maintained in a safe working condition?
Bagaimana anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja anda, lokasi
atau pada lokasi lain oleh karyawan anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,
diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
Lampirkan: Maintenance Schedule & Maintenance Records
Answer:
Untuk saat ini, alat-alat yang di gunakan masih sebatas alat-alat yang kondisi nya bisa di ketahui dengan
inspeksi visual.
5.3. Transport Safety Management and Maintenance / Penanganan dan Perawatan

Keselamatan Transportasi
What arrangement does your company have for vehicle incidents prevention?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?
Lampirkan: Ref procedures, posters & driving safety check list.

Answer:
Untuk saat ini perusahaan kami belum menggunakan kendaraan di dalam lingkungan perusahaan.
17
Pre
KONTRAKTOR
SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

SECTION 6: IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L
6.1. HSE Management and Performance Monitoring of Work Activities
a) What arrangement(s) does your company have for supervision and monitoring of HSE
performance?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL ?
Lampirkan: Meeting Schedule & speaker, MOM & clear topics
Answer:
- Regular safety committee meeting
b) What type of performance criteria are used in your company? give examples!
Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan anda ? Berikan contoh!
Lampirkan ; prosedure (Ref of pages)
Answer:
- Jumlah laporan kondisi tidak aman dan tindakan tidak aman
- Jumlah safety committee meeting yang terlaksana
c) What arrangements does your company have for passing on any results and findings of this
supervision and monitoring to your:
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk menyampaikan setiap hasil dan
termuan dari pengawasan dan pemantauan kepada :
Answer:
i) Base management ? Safety Committee Meeting
Base management anda ?
ii) Site employees?

Karyawan lapangan ? Toolbox mingguan
d) Has your company received any award for HSE performance achievement?
Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL ?
Yes / Sudah No / Belum
Lampirkan: copy penghargaan
Answer:
No
6.2. Safety Program/Program Keselamatan
a) Do you organize in-house safety meetings?
Apakah anda menyelenggarakan satety meeting ditempat anda sendiri ?
Yes / Ya No / Tidak
Please describe the frequency, attendance and topics !
Jelaskan frekwensi, peserta, dan topiknya !
Lampiran: sama dgn 6.1
Answer:
Iya, regular 1 bulan 1 kali. Peserta nya adalah perwakilan dari manajemen dan karyawan. Topiknya berbeda-
beda setiap meeting.
18
Pre
KONTRAKTOR
b) Do you organize campaigns to stimulate safe working practices?

Apakah anda mengorganisir kampanye untuk menstimulir cara kerja yang aman ?
Yes / Ya No / Tidak
If so, please give details !
Kalau Ya, berikan rincian !
Lampirkan: Sosialisasi attendance list, posters, awards receiver (name)
Answer:
Iya, melalui poster, selebaran dan regular toolbox meeting
6.3. Statutory Notifiable Incidents/Dangerous Occurrences, Improvement Requirement and

Prohibition Notices
Has your company suffered any improvement requirement or prohibition notices on statutory
notifiable incidents/dangerous occurrences by the relevant national body, regulatory body for HSE or
other enforcing authority or been prosecuted under any HSE legislation in the last five years?
Pernahkan peusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya menurut undang-undang oleh lembaga nasional terkait, badan yang
berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-
undang K3LL selama lima tahun terakhir ini ? Yes / Ya No / Tidak
If your answer is Yes, please give details !

Jika jawaban anda Pernah, berikan rinciannya !
Lampirkan: HSE statistics 5 year coverage for the following data 6.4
Answer:
No
6.4. HSE Performance Records

a) Have you maintained records of your incidents and HSE performance for the last five years?
Apakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LL anda untuk lima tahun
terakhir ? Yes / Ya No / Tidak
Answer:
If yes, Please provide the following :
Jika Ya, berikan yang berikut ini :
• Number of Fatalities/Jumlah korban
• Lost Time Injuries
• Lost Workday Cases/Kasus kehilangan hari kerja
• Medical Treatment Cases/Kasus tindakan medis
• Restricted Work Day Cases
• Fatal Accident Rate
• Lost Time Injury Frequency
• Total Recordable Incident Rate for each year
Please include your company definitions of the above-mentioned terms in separate pieces of
paper!
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah diatas dalam lembaran terpisah !
Lampirkan: definisi dalam prosedur (pages or ref.)
Answer:
Perusahaan kami baru saja menerapkan sistem manajemen K3LL sehingga data-data yang tersebut di
atas belum pernah di catat.
19
Pre
KONTRAKTOR
b) How is health performance recorded?

Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ?
Lampirkan: dokumentasi kinerja kesehatan.
Answer:
Untuk saat ini kami belum mengdokumentasikan kinerja kesehatan
c) How is environmental performance recorded?

Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?
Lampirkan: dokumentasi kinerja.
Answer:
Untuk saat ini kami belum mengdokumentasikan kinerja lingkungan
d) How often is HSE performance reviewed? By whom ?

Setiap berapa lama kinerja K3LL anda ditinjau ? Oleh siapa ?
Lampirkan: dokumentasi hasil pengkajian yang dilakukan.
Answer:
Tiap 3 bulan oleh Safety Committee
6.5. Incident Investigation and Reporting

a) Do you have a procedure for the investigation, reporting and follow-up of accidents, dangerous
occurrences or occupational illnesses? If yes, please attach
Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden,
kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja ?
Lampirkan: prosedur Investigasi, pelaporan dan tindak lanjut insiden.
Answer:
Perusahaan mewajibkan semua karyawan untuk melaporkan kejadian berbahaya atau penyakit di tempat
kerja.
b) How are the findings following an investigation, or a relevant incident occurring elsewhere,
communicated to your employees?
Bagaimana temuan dari investigasi maupun insiden lain yang relevan yang terjadi ditempat lain
dikomunikasikan kepada karyawan anda ?
Lampirkan: dokumentasi distribusi, apakah melalui B. Boards, Reports list, MOM?
Answer:
- Melalui regular tool box meeting
- Melalui selebaran (leaflet) yang di pasang di beberapa tempat
20
Pre
KONTRAKTOR
c) Are near miss safety learning reported ?

Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan ?
Lampirkan: dokumentasi pelaporan, sample of near miss report
Answer:
Perusahaan mewajibkan semua karyawan untuk melaporkan kejadian berbahaya di tempat kerja.
d) Please provide copies of investigation reports for the last 12 months !

Sediakan copy dari laporan investigasi untuk dua belas bulan terakhir !
Lampirkan : laporan investigasi yang dilakukan selama 12 bulan terakhir
Answer:
Untuk saat ini belum pernah ada investigasi yang di lakukan untuk kasus kecelakaan kerja
SECTION 7: AUDIT AND REVIEW

SECTION 7: AUDIT DAN PENGKAJIAN K3L
a) Do you have a written policy on HSE auditing?
Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3L
Yes / Ya No / Tidak
Lampirkan : copy prosedur audit. K3L
Answer:
Untuk saat ini, perusahaan kami masih dalam tahap awal implementasi sistem management K3LL.
b) How does this policy specify the standards for auditing, including unsafe act auditing and the
qualifications for auditors?
Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk mengenai tindakan
yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
Lampiran: Audit yang dilakukan
Answer:
Untuk saat ini, perusahaan kami masih dalam tahap awal implementasi sistem management K3LL.
c) Do your company HSE Plans include schedules for auditing?

Apakah rencana K3LL perusahaan anda menyertakan jadwal audit?
Yes / Ya No / Tidak
What range of auditing is covered?

Bidang audit mana yang dicakup?
Lampiran: Ref HSE Plan for this year (copy)
Answer:
Untuk saat ini belum mencakup audit
21
Pre
KONTRAKTOR
d) How is the effectiveness of auditing verified and how does management report and follow up
audits?
Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit?
Lampirkan: dokumentasi tindak lanjut terhadap Audit/inspection yang dilakukan, report/ copies
Answer:
Untuk saat ini belum mencakup audit
SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

SECTION 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Do you have an emergency response plan? Yes / Ya No / Tidak
Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat?
Please provide a list of procedures!

Describe how emergency preparedness is maintained and the command structure in case of emergency!
Berikan daftar prosedurnya!
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.
Lampirkan: Procedures, Daftar petugas dengan tanggung jawab masing-masing?
Answer:
Untuk saat ini perusahaan kamu belum specific dalam rencana tanggap darurat
SECTION 9: SHE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURES

SECTION 9: PENGELOLAAN K3L – PROGRAM-PROGRAM TAMBAHAN
a) Describe the nature and extent of your company’s participation in relevant industry, trade, and
governmental organizations?
Jelaskan sifat dan sejauhmana partisipasi perusahaan anda dalam organisasi yang relevan dengan industri,
perdagangan dan pemerintahan?
Lampiran : Program K3L tambahan yang dilakukan.
Answer:
Sampai saat ini, perusahaan kami belum berpartisipas
b) Does your company have any other HSE features or arrangements not described elsewhere in your
Response to the questionnaire?
Apakah perusahaan anda mempunyai program lain atau kepesertaan dalam sistim ataupun program K3LL
lain yang belum dicantumkan pada tanggapan anda dalam kuestioner?
Lampirkan: HSE membership cards or certificates
Answer:
Tidak.
22
LAMPIRAN
SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN
LINGKUNGANKONTRAKTOR
SECTION 1 – LEADERSHIP AND
COMMITMENT
KEBIJAKAN K3
PT. JAYA TEKNIK PERSADA
&mL be omitm6n unluk meningrakn kepu6an pelanqqan dan meiyediakan tenpal keda yaog
sehatdan aman bao pekeda dai pelanggandenOa0 meieEpkan prcqrBm perbaikan be*elanlulan
FcqsFld-dldocrllaseldla' da' +,eond!, rc,ode-gd 6!'
1 Meielapkrnlujuai, rercnenakan, melakana|andai menqeEluas ssaran danprcgram
K3 ((qehalan& (selamalai lerja )sec a bedc a aqarselaGsdengai p€rleobaogan
koodisl perusahaan, peraluEn atao slaidd yanq berlaku dan haEpan pelanqqai
2. Memaluhiperu0daiq uMangan dan peByaGlan lainnya yang be.kabndenoan rc. sed.
menqinleqGsilrint? ke da am semua aspek keglalrn keia
3. Melaku tan idenltt kasi ba ha,t sesu a denga n s fat d an skala esiko X3
4. Meiydiakan keGiqka kel]a baqipenetap danpen njauan sasamn rc
5 Mendo kumenhsika n, renera pl, n da i merel h a6 sydem manaiemen K3
6. Meninqlclkan ko mpetensl pe kela sesua deioaitugasdan IanOqunqjawabnF.
7. Meninjau aspek Manajemn K3 se6ra penodir agar 6 6van
8. Mengeloadanmenaiqan semuamaleralbaikyanqb€dahayamauplnyanqtdak
bebahaya, temaslk meigenda ikan polss bahar€ ledadap p6kerla.
P eneBpan keb lakan i4 menjadikeeatbansemuaphakyanqbekeiaunrukPT.JayaTeknkPe6ada
sesua denq6i lugasdantanqquiolawab hasino - masidq

PT, JAYA TEKNIK PERSADA
Daftar Hadir
TanOoal : \a 'Jon'
Peitar : ltledlS
I. t. tt"t-./-^J..
L.
1
c
SECTION 2: POLICY AND STRATEGIC
OBJECTIVES
5d F
3 F
rs ;
;E
EE
a
a
tl
il
J,;,i.il. fif
I
r'EUENTEEIAN l{ETENAGAXERJAAiI RI'
#fi gfi $InEffi"ffi^ErE*ner'ruorr ootu
".'-.-,, *,*#E#i$r*I,gf[lgEF]s]i'"*""Iir-*"
dlberikan keFda :
: Muhammad lf.n aDdl Anntjln, s'T
: Ulung Pnnda4, 1a september 1994
IEI.AH MEI1GIKUN
DEMBTT{AAN PEI{GA|{A5Ai| IlORirr lcsE!4lArAfl l',Al{ XESEHAT IT rcB
dherensllElcn oleh
PI /d5i!!nua ,te Ubfia
dl l{dtel Ahads Peua6nl Mal€sr
pada bnssal 30llgll- 12 Mei 2018
pd.dM slrtfiiit ini rmenuhi pe6vaEEn *bag'l
.ll.tr Ahll Ke*lam.t n dar l.G!6hatan xcd.
sesDt PmtrEn t44teti Tenaga lGda &I. Nomr Ps. O2ll'ie/199|2 tenhng T.ia ciE
ps]rEs#fJ,Bll:lff};trHlsffi&eE1d"',*.HtsstrB
P€dbhE.n PsarMen (.ranaq.tslar dar lct
'Etloienu'p"nqm-nttma
i.9<iLsd.mibE!er6.han xEd6
Scanned bv CamScanner
DIN (rsruAT^N, KIRJA (AK3IUMUM
cALON AULI J(E5CtINIATAN
Undang uid q Nomor I Tahui,1970

G \t1
lra l/.rrL@,thttt
,.obhalan ksehmatan d lB'h'Jan lella
3. Dasar daer l(EelamaEn dan [ehaEi rer]a

n\ a"t , q 4 -,r tlt).n/ in
(e!a
Pai Ua Pembha Keslamatan dan Kesehatan
Psoawa$n K@hacn (erja
Penqawaen tingkungan Keia
Pe' arogu't_g'on reb]nal

hM/Em lef o mld @_ e54d.,1rc'ja
d"rn,.,tu6J ti.r*/i!rd,
*-,**"" l'"+ aniutu" aut r*t utan Re4a hstarasi ustr I
;\r\tua*k"\a-h"a,1r'
p--*""n Geu,aiun oa, renutan elra tonslruisi ganqunan
M;@r\t\d2 lh .eebtut rrb
h;dxi; t*eamabn dan r€haui Keia Mer
tk,;.t tu F r n &\,nlrat \',t-1-
PenoaFasn I ef amaLn dtn lEehatan xerla Peawat uap
,J,-EFr.. q4.rrr(*ci."
r2, Ppioamsn K4 ama6n dan h*hatai I erla Belana Telan
i;,hrar"" 1")"t+\ rtu
rebmatan dan rgehatai Kerla (sl'lK3)
rl. s siem Maiaremen
aqt.a \.l,r.rN i hJ-4\h
Aud,t Sslem llanalden l4amtan dan Kelehat ferja
ri6 6rt d !r, "7i! id $!,)64r rJd
Scaluled bv CamScanner
Memo lnternal
H.E diD€ft.tikan Doint2 be kutdibawahini:
Umrk *tlap pekeflaanV.ruakandilaksanakanabosedangdllakut n harap mempeftatikEn

keroranaran kerla dr .rea kerja.
S€liapm.lakukanpenakEn keia haEpdipe.hatik nte eblhdrhulu Blko k rjayanE
N.ma xeia rumrrh kondt.r
',r:r
N*J
SECTION 3: ORGANIZATION,
RESPONSIBILITY, RESOURCES,
STANDARDS AND DOCUMENTATION
Daftar Hadir
{ t9.te
1'--^ F?
1. Tq,^ 1"5*
q |{rue.
Daftar Hadir
Tanosal rB oru"6 JaLg
Pedha rN"4i,t 6nud.'lr
{** } \,4r_>-.
j fq^ 1-*
,+F
"K/
l.
l t-
r
Daftar Hadir
Tanss€r : ll )dlr ,rr.1
Peihar ,,/i6-r (r"^. Ar.
A lt^A^t fg"e€
("-,4'- [L-r'
'To1- y*qr
[l".i--
_4i
PT, JAYA TEKNIK PERSADA
Daftar Hadir
lz:ube
q
I
,)
PLDo
9
q.
1,--- 'fr
1b?^
5
' f+*Y
-/

Section 1 - Leadership and Commitment SECTION 1 - Komitment Dan Kepemimpinan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Section 1 - Leadership and Commitment SECTION 1 - Komitment Dan Kepemimpinan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contractor Health, Safety and Environment Management Systems

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

Lampirkan: Policy, Kegiatan Kunjungan kelapangan, MOM HSE yang dihadiri/dipimpin

b) Provide evidence of commitment at all levels of the organization ?

Lampirkan : HSE MOM and participants list

c) How do you promote a positive culture towards HSE matters?

Lampirkan: HSE meeting, posters, awards, etc.

CSMS PQ Questionnaire - EMP GROUP.doc 1

Lampirkan : Copy dokumen kebijakan K3

Lampirkan: Organization Charts with personnel highlighted

Lampirkan: Organization charts yg menjelaskan HSE functions & responsibilities

2.2. Availability of Policy Statements to Employees

Lampirkan : emails, memo, bb version, receipt of statement

CSMS PQ Questionnaire - EMP GROUP.doc 3

SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND

Lampirkan: HSE objectives, MOM HSE, etc.

Lampirkan : Bagan Organisasi (ref 2.1.c)

c) How is your company structured to manage and co mmunicate HSE effectively?

Lampirkan: dokumentasi hasil penyelenggaraan komunikasi K3LL

Lampirkan : ref 3.2

Lampirkan : training certificate & Induction prg.

3.4. Specialized Training/Pelatihan Khusus

Lampirkan : procedures and implementation records (samples), HSE certificates

Lampirkan: Certificate, Training program and attendance list.

a) How do you assess/Bagaimana anda menilai:

Lampirkan: copy halaman contract yang menunjukkan HSE statement.

c) How do you ensure these standards are met and verified?

Lampirkan: halaman contract atau memo or MOM (PJA?)

d) Please provide the names of major sub-contractor, if known, at this time!

Lampirkan: hal yg menjelaskan standar (ref pages dari manual)

Lampirkan: observasi, Inspection yang dilakukan, etc.

Lampirkan: sources or list

d) Is there an overall structure for producing, updating and disseminating standards?

Lampirkan: email, receipt

e) List your HSE procedures manuals. Please submit current copies

Lampirkan: HSE Manual/prosedur yang ada

SECTION 4: HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT

Lampirkan: samples Risk Analisis? Procedures (ref pages)

4.2. Exposures of the Workforce

Lampirkan: Inspection Samples, Risk Assessment?

4.3. Handling of Potential Hazards

Lampirkan : Memo, related MOM

4.4. Personnel Protective Equipment

Lampirkan: PPE Procedure, PPE Stock Records and maintenance

Lampirkan: employee,s receipt

Daftar PPE antara lain:

Lampirkan: attendant list

Lampirkan: Observation cards / inspection report

4.5. Waste Management / Penanganan Limbah

Lampirkan: Ref pages of Manuals or procedures

Lampirkan: copy laporan yang dikirim ke pemerintah!

c) Do you have procedures for waste disposal? Yes / Ya No / Tidak

d) Do you have procedures for spill reporting? Yes / Ya No / Tidak

Lampirkan : prosedur pelaporan

e) Please provide details at any of your equipment related to environmental matters.

Lampirkan: related equipment list.

Lampirkan: Organization Chart & Experience records?

4.6. Industrial Hygiene/Kesehatan Industri

Lampirkan: Medical check-up, Asuransi kesehatan, policy mengenai pengobatan

Lampirkan: contoh Risk Assessment yang dibuat

Lampirkan: Flow chart.

Lampiran: Policy & sanction, halaman yg mengacu subyek ini.

SECTION 5: PLANNING AND PROCEDURES