Lampiran 2 – Pedoman No.

A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

Daftar Pertanyaan Prakualifikasi CSMS

Contractor Safety Management System
(CSMS) Questionnaires
Nama Perusahaan :
Company Name
Alamat :
Address

Telepon / Fax :
Telephone / Fax

BAGIAN 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN TOP LEVEL MANAGEMENT

SECTION 1 : LEADERSHIP AND TOP MANAGEMENT COMMITMENT
1. Komitmen Aspek K3LL Melalui Kepemimpinan / Commitment to HSE through leadership
a) Bagaimana keterlibatan Top Level Managerial dalam Manajemen K3LL ? / How are senior
managers as top management personally involved in HSE management ?

b) Lampirkan bukti terkait komitmen seluruh level organisasi Perusahaan : / Provide evidence
of commitment at all levels of the organization by :
(i). Pernyataan terkait sasaran kinerja aspek K3LL Perusahaan untuk tahun ini / Stating this
year's company targets for HSE performance

(ii). Gambarkan bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa organisasi dalam

Perusahaan mengerti dan berkomitmen untuk mencapai sasaran kinerja aspek K3LL
Perusahaan / Describe how you ensure that your organization understands and is
committed to deliver your company HSE targets

c) Bagaimana Perusahaan Saudara mendorong tumbuhnya budaya K3LL ? / How do you

promote a positive culture towards HSE matters?

d) Lampirkan Struktur Organisasi Perusahaan terkini / Provide your current Organization chart

1|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints: (Please provide)

Lampirkan dokumen pendukung terkait dengan keterlibatan Top Level Manajemen dalam aspek-aspek K3LL
(seperti rencana serta laporan perjalanan, pesan-pesan keselamatan kerja, daftar hadir rapat terkait aspek K3LL,
dll), struktur organisasi / Provide evidence of Senior Management involvement in HSE matters (e.g. trip plan and
report, safety messages, HSE meeting attendance list, etc), organization chart
BAGIAN 2 : KEBIJAKAN, TUJUAN SERTA SASARAN
SECTION 2 : POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES
2.1. Kebijakan K3LL & Dokumentasinya / HSE Policy & Documents
a) Apakah Perusahaan Saudara memiliki dokumen terkait kebijakan K3LL yang diterapkan
saat ini ? (Ya/Tidak) Jika Ya, lampirkan bukti pendukungnya. / Does your company have an
HSE policy document that is applied? (Yes/No) If yes, please attach.

b) Siapakah yang bertanggung jawab secara keseluruhan serta penanggung jawab akhir
dalam aspek K3LL dalam organisasi Perusahaan Saudara ? / Who has overall and final
responsibility for HSE in your organization?

c) Bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa kebijakan K3LL tersebut

dikomunikasikan serta diterapkan di lokasi kerja ? / How do you ensure HSE Policy
compliance and communication at site?

2.2. Ketersediaan Pernyataan Kebijakan K3LL Bagi Pekerja / Availability of Policy Statements
to Employees
Bagaimana Perusahaan Saudara mengkomunikasikan kebijakan perusahaan kepada pekerja,
termasuk perubahan-perubahan yang dilakukan dalam kebijakan tersebut ? / How do you
communicate your company's policy to your employees including any changes?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Kebijakan K3LL / HSE policy
 Bukti pendukung terkait dengan sosialisasi (daftar distribusi, tampilan pada papan pengumunman, surat
elektronik atau surat pengumuman, dll) / Evidence of communication (distribution list, display on bulletin
board, email or letter announcement, etc)
BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBERDAYA MANUSIA,
STANDARD DAN DOKUMENTASI
SECTION 3 : ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND
DOCUMENTATION

2|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

3.1. Organisasi ,Komitmen dan Komunikasi / Organizations, Commitment and

Communication
a) Bagaimana keikutsertaan manajerial dalam aktifitas-aktifitas K3LL, termasuk penentuan
target/sasaran serta pengawasannya? / How is management involved in HSE activities,
objective setting and monitoring?

b) Bagaimana usaha-usaha yang dilakukan oleh Perusahaan Saudara untuk melakukan

komunikasi serta pertemuan-pertemuan terkait dengan aspek K3LL ? / What provision
does your company make for HSE communication and meetings?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program serta jadwal pelaksanaan pertemuan terkait aspek-aspek K3LL di semua level manajemen / HSE
meeting program and schedule at all level
 Bukti pendukung terkait dengan implementasi atau penerapannya (notulensi rapat, daftar hadir, materi
presentasi) / Evidence of implementation (minutes of meeting, attendance list, presentation material
3.2. Kompetensi dan Pelatihan Bagi Manajer/Pengawas/Staff Senior di Lapangan/HSE
Advisor / Competence and Training of Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE
Advisor
Apakah para seluruh manajer serta pengawas yang menyusun perencanaan, melakukan
pengawasan pekerjaan telah menerima pelatihan aspek K3LL sebagai bentuk tanggung
jawabnya dalam melaksanakan pekerjaan yang harus sesuai dengan persyaratan aspek K3LL?
(Ya/Tidak) / Have the managers and supervisors at all levels that will plan, monitor, oversee
and carry out the work received HSE training in their responsibilities with respect to conducting
work to HSE requirements? (Yes/No)

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program pelatihan K3LL untuk staff / HSE training program for staff
 HSE training matriks untuk staff / HSE Training matrix for staff
 Data pelaksanaan pelatihan K3LL untuk staff yang sesuai dengan pekerjaan / HSE training record for all staff
related to the work
3.3. Kompetensi dan Pelatihan Umum Aspek K3LL / Competence and General HSE Training
a) Bagaimana penetapan Perusahaan untuk memastikan para pekerja memiliki pengetahuan
dasar terkait dengan aspek-aspek K3LL serta usaha untuk memastikan bahwa pengetahuan
tersebut selalu dimutakhirkan? / What arrangements does your company have to ensure
employees have knowledge of basic HSE, and to keep this knowledge up to date?

b) Bagaimana penetapan Perusahaan Saudara untuk memastikan seluruh pekerja, termasuk

sub-kontraktor, memiliki pengetahuan terkait dengan kebijakan K3LL serta
implementasinya? / What arrangements does your company have to ensure ALL
employees, including sub-contractors, also have knowledge of your HSE policies and
practices?

3|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints: (Please provide)

 Program pelatihan K3LL untuk pekerja baru dan pekerja lama / HSE training program for existing and new
employee
 Materi orientasi (booklet, handout, dll) / Orientation materials (booklet, hand out, etc)
 Buku pedoman praktis K3LL (secara garis besar menjelaskan dan menunjukkan pekerjaan untuk pekerja baru)
/ HSE Handbook (outlines, explains and demonstrates new employee's job)
 Bukti pendukung terkait tindak lanjut dari hasil observasi pekerja baru / Evidence follow up observation of
new employees work
3.4. Pelatihan Khusus / Specialized Training
Apakah Perusahaan Saudara telah melakukan identifikasi lokasi-lokasi kerja dalam operasional
perusahaan dimana dibutuhkan pelatihan-pelatihan khusus untuk menangani potensi-potensi
bahaya yang ada? (Ya/Tidak) / Have you identified areas of your company's operations where
specialized training is required to deal with potential hazards? (Yes/No)

Jika Ya, lampirkan daftarnya (contohnya bahaya radioaktif, asbestos, bahan peledak,
Polychlorinated Biphenyl (PCB) dan lain-lain) / If Yes, please provide the list (e.g. radioactive,
asbestos, explosive, Polychlorinated Biphenyl (PCB), etc).

3.5. Pelatihan Tambahan Untuk Kualifikasi Staff K3LL / HSE Qualified Staff - Additional
Training
Apakah Perusahaan Saudara memiliki tenaga Ahli di bidang K3LL yang dapat memberikan
pelatihan-pelatihan untuk pekerja lainnya ? / Does your company have HSE specialist who can
provide training for other employees?

(Ya/Tidak) Jika Ya, lampirkan curriculum vitae-nya / (Yes/No) If Yes, please attach the
curriculum vitae

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program pelatihan khusus K3LL, termasuk program pelatihan ulang / refreshment training / HSE specialized
training program, including retraining period
 Daftar pekerja K3LL yang kompeten / List of qualified HSE professional employee
3.6. Penilaian Kesesuaian Terhadap Sub-Kontraktor Terkait Aspek K3LL / Assessment of
Suitability of Subcontractors
a) Apakah Perusahaan Saudara menggunakan Sub-Kontraktor untuk penggunaan jasa-jasa
tertentu? (Ya/Tidak) / Do you employ sub-contractor(s) for the intended service? (Yes/No)

4|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

Jika tidak, langsung ke pertanyaan nomor 3.7. / If No, please go to the question 3.7.

Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur pemilihan Sub-Kontraktor terkait dengan

aspek K3LL-nya? / Do you have sub-contractor(s) selection procedure in term of HSE?

b) Bagaimana Perusahaan Saudara melakukan penilaian terhadap Sub-Kontraktor untuk

memastikan bahwa telah sesuai dengan Kebijakan dan Standard K3LL Perusahaan
Saudara? / How do you assess your sub-contractor(s) to ensure they comply with your
company's HSE policy and standards?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program serta standard penilaian untuk subkontraktor / Assessment program and standard for subcontractor
 Catatan/laporan dari hasil penilaian (seperti prakualifikasi) dan hasil pengawasan kinerja subkontraktor
(seperti audit saat pelaksanaan pekerjaan) / Records /reports of assessment (e.g. pre qualification) and
performance monitoring (e.g. work in progress audit) results

3.7. Standard-standard / Standards

a) Peraturan-peraturan K3LL atau standard industry apa yang dibuat sebagai acuan
Perusahaan Saudara dalam pekerjaan? / What kind of HSE regulatory or industrial
standards that your company refer to for the intended service?

b) Bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa peraturan-peraturan serta standard-

standard tersebut telah sesuai dengan pekerjaan yang akan dilakukan? / How do you
ensure these are met and verified?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

Daftar peraturan perundang-undangan terkait aspek K3LL serta standard-standard dan referensi-referensi lainnya
/ List of HSE regulations and standards and its references
BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAKNYA
SECTION 4 : HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT
4.1. Pengolaan Bahaya Serta Dampaknya / Hazards and Effect Management
Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur untuk melakukan identifikasi, penilaian,
pengawasan dan pencegahan bahaya serta dampaknya? (Ya/Tidak) / Does your company have
procedure for the identification, assessment, control and mitigation of hazards and effects?
(Yes/No)
Jika Ya, lampirkan indeks/daftar isi termasuk sub-indeks-nya. / If Yes, please attach the
index/table of content including the sub-index.

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur terkait penanganan bahaya serta dampaknya / Hazards and effects management

5|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

procedure/guideline
 Contoh dari penerapan penanganan bahaya serta dampaknya (seperti dokumen penilaian risiko : JSA, HAZID,
HAZOP, dll) / Sample of HSE hazards and effects management implementation (e.g. record of risk
assessments: JSA, HAZID, HAZOP, etc)
4.2. Paparan Terhadap Pekerja / Exposures of the Workforce
Sistem apakah yang digunakan untuk melakukan pemantauan paparan bahaya terhadap
pekerja seperti paparan terhadap bahan kimia maupun paparan secara fisik? / What systems
are in place to monitor the hazard's exposure of your workforce e.g. chemical or physical
agents?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Mekanisme komunikasi (seperti email, orientasi, papan pengumuman, rambu keselamatan, dll) kepada
seluruh pekerja terkait jenis bahaya yang kemungkinan besar terpapar kepada mereka / Communication
mechanism (e.g. email, orientation, notice board, safety sign, etc) to the workforce of the major hazards that
they are likely to be exposed
 Hasil/laporan terkait pengawasan terhadap besaran paparan terhadap pekerja (paparan kimia, fisika dan
biologis seperti kebisingan, radiasi, uap, asap, temperature ekstrim, dll) / Result/report of hazards exposure
monitoring (Chemical, physical and biological hazards such as noise, radiation, vapors, fumes, temperature
extremes etc.)
4.3. Penanganan Terhadap Potensi Bahaya / Handling of Potential Hazards
Bagaimanan Perusahaan Saudara memberikan pengertian terhadap pekerja Anda terkait
dengan potensi-potensi bahaya yang akan mereka hadapi saat melakukan pekerjaan seperti
paparan kimia, kebisingan, radiasi dan lain-lain? / How is your workforce advised on potential
hazards, e.g. chemicals, noise, radiation, etc., encountered in the course of their work?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program komunikasi terkait potensi bahaya (kimia, fisika dan bilogis seperti kebisingan, radiasi, uap, asap,
temperature ekstrim, dll) / Hazard Communication program (Chemical, physical and biological hazards such
as noise, radiation, vapors, fumes, temperature extremes etc.)
 Database dari sifat-sifat potensi bahaya yang ada (seperti MSDS, dll) / Database of potential hazards
properties (e.g. MSDS, etc)
4.4. Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment
a) Bagaimana penetapan yang dilakukan oleh Perusahaan Saudara dalam melakukan
pengadaan dan pemeliharaan peralatan serta baju pelindung sesuai dengan standard, yang
diperlukan untuk aktivitas-aktivitas khusus? / What arrangements does your company have
for provision and upkeep of protective equipment and clothing, both standards issue, and
that required for specialized activities?

b) Apakah Perusahaan Saudara menyediakan Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan jenis
pekerjaan bagi para pekerja? (Ya/Tidak) / Do you provide appropriate personal protective
equipment (PPE) for your employees? (Yes/No)

Lampirkan daftar Alat Pelindung Diri untuk ruang lingkup pekerjaan yang akan dilakukan /
Please provide a listing of the PPE for the scope of this work.
6|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

c) Apakah Perusahaan Saudara memberikan pelatihan terkait dengan penggunaan APD?

(Ya/Tidak) / Do you provide training on how to use PPE? (Yes/No)

Jelaskan isi dari pelatihan serta bentuk tindak lanjutnya / Explain the content of the
training and any follow-up

d) Apakah Perusahaan Saudara memiliki program untuk memastikan implementasi

penggunaan APD serta perawatan APD tersebut? / Do you have a program to ensure that
PPE is impacted and maintained?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Daftar APD sesuai dengan standard yang ditetapkan perusahaan / List of PPE as company standard
 Prosedur APD / PPE procedure
 Catatan pemeriksaan APD / PPE inspection records
 Catatan terkait inventarisasi APD dan pelatihan APD / PPE inventory and training records
4.5. Pengelolaan Limbah / Waste Management
a) Bagaimana Sistem yang digunakan untuk melakukan identifikasi, klasifikasi, minimalisasi
dan pengelolaan limbah? / What systems are place for identification, classification,
minimization and management of waste?

b) Lampirkan jumlah kecelakaan di Perusahaan Saudara yang mengakibatkan kerusakan

lingkungan yang besarnya lebih dari $50,000 dalam 24 bulan (2 tahun) terakhir. Lampirkan
copy laporan yang telah disampaikan kepada pemerintahan terkait. / Please provide the
number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater than
$50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports submitted.

c) Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur pengelolaan limbah B3 dan non B3?
(Ya/Tidak) / Do you have procedures for hazardous & toxic waste and non hazardous
management? (Yes/No)

d) Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur untuk pelaporan jika terjadi

ceceran/tumpahan? (Ya/Tidak) / Do you have procedures for spill reporting? (Yes/No)

e) Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur untuk membersihkan ceceran/tumpahan?

(Ya/Tidak) / Do you have procedures for spill clean up?(Yes/No)

f) Lampirkan segala bentuk jenis peralatan yang dimiliki Perusahaan Saudara yang

7|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

berhubungan dengan persoalan lingkungan. / Please provide details at any of your

equipment related to environmental matters.

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur/system pengelolaan limbah milik perusahaan / Company waste management procedure/system
 Bukti pendukung terkait penerapan system pengelolaan limbah (identifikasi/klasifikasi limbah,
catatan/manifest limbah) / Evidence implementation of waste management system (waste
identification/classification, waste manifest/record)
4.6. Industrial Hygiene / Industrial Hygiene
Apakah Perusahaan Saudara memiliki program Industrial Hygiene? (Ya/Tidak) / Do you have an
industrial hygiene program? (Yes/No)

Tolong gambarkan proses tersebut. Jika Ya, lampirkan daftar programnya. / Please describe
this process. If Yes, please provide the list.

4.7. Obat-obatan dan Alkohol / Drugs and Alcohol

Apakah Perusahaan Saudara memiliki kebijakan terkait dengan obat-obatan terlarang dan
alkohol? (Ya/Tidak). Jika Ya, lampirkan bukti pendukungnya. / Do you have a drugs and alcohol
policy in your organization? (Yes/No) If yes, please attach

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Kebijakan perusahaan terkait obat-obatan terlarang dan alkohol / Drugs and alcohol policy
 Bukti pendukung terkait sosialisasi kebijakan tersebut (daftar distribusi, papan pengumuman, email atau
surat pengumuman, dll) / Evidence of communication (distribution list, display on bulletin board, email or
letter announcement, etc)
 Program terkait kebijakan obat-obatan terlarang dan alkohol (seperti pemeriksaan secara acak) / Drugs and
alcohol program (e.g. random check)
BAGIAN 5 : PERENCANAAN SERTA PROSEDUR-PROSEDUR
SECTION 5 : PLANNING AND PROCEDURES
5.1. Prosedur-prosedur K3LL atau Operasional / HSE or Operations Manuals
a) Apakah Perusahaan Saudara memiliki Prosedur-prosedur terkait aspek K3LL? (Ya/Tidak).
Jika Ya, lampirkan daftar isi dari prosedur-prosedur tersebut. / Do you have HSE
procedures? (Yes/No) If Yes, please attach the list of content

b) Bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa aktifitas kegiatan dan prosedur-

prosedur yang digunakan oleh pekerja di lapangan telah konsisten dengan sasaran dan
tujuan kebijakan K3LL yang telah ditetapkan oleh Perusahaan? / How do you ensure that
the working practices and procedures used by your employees on-site are consistently in
accordance with your HSE policy objectives and arrangements?

8|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur-prosedur terkait K3LL serta operasional perusahaan / HSE and Operations procedures manuals
 Prosedur control dokumen K3LL (seperti system pemutakhiran dan sosialisasi kepada para pekerja) / HSE
Document control procedure (e.g. system for updating and dissemination to employees)
5.2. Pengawasan dan Pemeliharaan Peralatan / Equipment Control and Maintenance
Bagaimana Perusahaan Saudara memastikan bahwa sarana serta fasilitas yang digunakan oleh
pekerja dalam kegiatan pekerjaannya dilapangan atau di lokasi lainnya telah terdaftar,
tersertifikasi sesuai dengan peraturan perundangan, telah dilakukan pemeriksaan, diawasi
penggunaannya dan dilakukan pemeliharaan untuk memastikan kerja yang aman? / How do
you ensure that plant and equipment used within your work environment, on-site, or at other
locations by your employees are correctly registered, certified with regulatory requirement,
inspected, controlled and maintained in a safe working condition?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Program inspeksi/sertifikasi serta perawatan peralatan / Equipment inspection/certification and maintenance
program
 Bukti pendukung dari inspeksi/sertifikasi dari pihak ketiga / Evidence of third party inspection/certification
 Bukti pendukung terkait catatan inspeksi peralatan serta tindak lanjut hasil inspeksi peralatan / Evidence of
equipment inspection records and follow up
5.3. Manajemen Pemeliharaan Serta Keselamatan Transportasi / Transport Safety
Management and Maintenance
Bagaimana perencanaan yang dilakukan oleh Perusahaan Saudara untuk melakukan
pencegahan insiden terhadap kendaraan? / What arrangement does your company have for
vehicle incidents prevention?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur transportasi darat / Land transportation procedure
 Bukti pendukung penerapan (seperti pelatihan bagi pengemudi, inspeksi serta perawatan kendaraan,
program pencegahan insiden untuk kendaraan, dll) / Evidence of implementation (e.g. drivers training,
vehicle inspection and maintenance, vehicle incident prevention program, etc)
5.4. Prosedur Operasi Pengangkatan / Lifting Operation Procedure
Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur-prosedur terkait dengan pengoperasian alat
angkat untuk operasional proses pengangkatan? / Do you have any procedures to control the
work involved in lifting operation?

5.5. Jadwal Pemeliharaan Alat Angkat / Maintenance Schedule of Lifting Operation

Equipments
Apakah Perusahaan Saudara memiliki program dan tata waktu pemeriksaan, pengujian,
pemeliharaan serta sertifikasi untuk alat angkat seperti crane, forklift dan rigging equipment? /
Do you have any inspection, testing, maintenance and certification programs and schedule for
lifting equipments e.g. crane, forklift and rigging equipment?

9|Page
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

5.6. Kompetensi Pekerja Terkait Dengan Operasi Pengangkatan / Competency of Lifting

Operation Personnel
Apakah Perusahaan Saudara memiliki system untuk memastikan seluruh pekerja yang terlibat
dalam proses pengangkatan seperti operator alat angkat, juru arah dan personil unutk rigging
telah memiliki kompetensi sesuai dengan jenis pekerjaannya? / Do you have any system to
ensure that the lifting teams e.g. lifting equipment operators, signalmen and rigging personnel
are competent?

BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

SECTION 6 : IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING
6.1. Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja / HSE Management and Performance
Monitoring of Work Activities
a) Bagaimana penetapan Perusahaan Saudara untuk melakukan pengawasan serta
pemantauan kinerja aspek-aspek K3LL? / What arrangement(s) does your company have
for supervision and monitoring of HSE performance?

b) Bagaimana penetapan Perusahaan Saudara untuk melakukan pelaporan atau penyampaian

terkait dengan hasil serta temuan terkait dengan pengawasan serta pemantauan
kepada : / What arrangements does your company have for passing on any results and
findings of this supervision and monitoring to your:
(i) Level Atas/Level dasar Manajerial / Top/Base management

(ii) Para Pekerja Lapangan / Site employees

c) Apakah Perusahaan Saudara pernah menerima penghargaan terkait dengan pencapaian

kinerja aspek K3LL? (Ya/Tidak) / Has your company received any award for HSE
performance achievement? (Yes/No)

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Sistem monitoring kinerja aspek K3LL (seperti prosedur, system pencatatan jam kerja, dll) / Company HSE
performance monitoring system (e.g. procedure, man hours recording system, incidents count and analysis,
etc)
 Bukti pendukung terkait penghargaan dari klien terkait dengan kinerja aspek K3LL / Evidence of HSE
performance recognition from clients
6.2. Pelaporan Insiden / Kejadian Berbahaya Yang Wajib Dilakukan, Rekomendasi-
rekomendasi Perbaikan dan Larangan-larangan / Statutory Notifiable
Incidents/Dangerous Occurrences, Improvement Requirement and Prohibition Notices
Apakah perusahaan Anda pernah mendapatkan catatan teguran / peningkatan persyaratan
terkait dengan adanya pelaporan kejadian/keadaan berbahaya dari Instansi terkait atau
otoritas pemerintahan mengenai pembinaan aspek K3LL, atau sedang dalam proses hukum

10 | P a g e
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

atas pelanggaran peraturan perundang-undangan terkait dengan aspek K3LL dalam 5 tahun
terakhir? (Ya/Tidak) / Has your company suffered any improvement requirement or prohibition
notices on statutory notifiable incidents/dangerous occurrences by the relevant national body,
regulatory body for HSE or other enforcing authority or been prosecuted under any HSE
legislation in the last five years? (Yes/No)

Jika Ya, sampaikan jumlah kejadian dan deskripsi singkatnya. / If yes, please give the number of
occurrences and its short description.

6.3. Catatan Kinerja K3LL / HSE Performance Records

a) Lampirkan detail statistik kinerja aspek K3LL Perusahaan Saudara selama 3 (tiga) tahun
terakhir (jika tidak ada catatan/tidak sesuai maka tandai dengan N/R atau N/A) / Please
provide statistical details of your HSE performance over the past 3 years (if not
recorded/applicable please mark N/R or N/A)

Jumlah Total / Total Number Frekuensi / Frequency

(termasuk pekerja kontrak & sub-kontraktor) (berdasarkan OSHA)
(incl. All contract & sub contract personnel) (based on OSHA)

 Fatalities
 Loss Time Incidents (LTI)
 Total Recordable Cases (e.g. Medical Treatment, Restricted Work, Transfer to Another
Job, Unconsciousness)

b) Bagaimana pencatatan kinerja aspek kesehatan kerja?, Jika Ya, lampirkan bukti
pendukungnya / How is occupational health performance recorded? , If yes, please attach

c) Bagaimana pencatatan kinerja aspek lingkungan?, Jika Ya, lampirkan bukti pendukungnya /
How is environmental performance recorded?, If yes, please attach

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

Injury rate (Injury rate tahun terakhir dibandingkan dengan rata-rata selama 3 tahun terakhir) dengan
berdasarkan standard nasional dan atau internasional / Injury rate (latest year injury rate comparison to
contractor’s three preceding years average) with reference to national and or international standard (e.g.
Depnaker, OSHA, ANSI, etc)
6.4. Investigasi Serta Pelaporan Insiden / Incident Investigation and Reporting
a) Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur investigasi, pelaporan dan tindak lanjut
kecelakaan, kejadian berbahaya atau sakit akibat kerja? (Ya/Tidak) Jika Ya, agar
dilampirkan / Do you have a procedure for the investigation, reporting and follow-up of
accidents, dangerous occurrences or occupational illnesses? (Yes/No) If yes, please attach

11 | P a g e
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

b) Bagaimana mengkomunikasikan temuan-temuan investigasi, atau kejadian lainnya kepada

seluruh pekerja? Tolong lampirkan contoh dari laporan hasil investigasi yang dilakukan
selama 12 bulan terakhir. / How are the findings following an investigation, or a relevant
incident occurring elsewhere, communicated to your employees? Please attach an example
of investigation reports during the last 12 months.

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur pelaporan serta investigasi insiden / Incident reporting and investigation procedure
 Bukti hasil pelaporan serta investigasi insiden / Evidence of incident report and investigation result
 Bukti pembelajaran terkait dengan hasil/temuan investigasi insiden (seperti root cause dan pembelajaran
dengan menggunakan email, papan pengumuman, dll) / Evidence of incident investigation result/finding
sharing (e.g. root cause and lesson sharing using email, notice boards, etc)
 Bukti perbaikan kinerja aspek K3LL berdasarkan hasil pembelajaran dari insiden yang terjadi / Evidence of HSE
performance improvement initiatives based on incident learning
BAGIAN 7 : AUDIT DAN TINJAUAN
SECTION 7 : AUDIT AND REVIEW
a) Apakah Persaudaraan Anda memiliki prosedur tertulis terkait dengan audit aspek K3LL?
(Ya/Tidak) / Do you have a written procedure on HSE auditing? (Yes/No)

b) Bagaimana prosedur tersebut menjelaskan standard audit yang digunakan, termasuk

jadwal pelaksanaan, ruang lingkup serta kualifikasi dari para auditor? / How does this
procedure specify the standards for auditing, including schedule, coverage and the
qualifications for auditors?

c) Bagaimana tingkat efektifitas saat verifikasi audit dan bagaimana mekanisme pelaporan
dan tindak lanjut hasil audit kepada level manajerial ? / How is the effectiveness of audit
verified and how does management report and follow up audits?

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Prosedur audit / Audit procedure
 Program audit serta penerapannya (jadwal, ruang lingkup, tim audit, pelaporan serta tindak lanjut hasil audit,
dll) / Audit program and implementation (schedule, coverage, audit team, report and follow up, etc)
BAGIAN 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT
SECTION 8 : EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE
Apakah Perusahaan Saudara memiliki prosedur tanggap darurat? (Ya/Tidak) Jika Ya, agar
dilampirkan. / Do you have an emergency response plan? (Yes/No) If yes, please attach

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

12 | P a g e
Lampiran 2 – Pedoman No. A-009/PGE000/2018-S9
G EO THERMAL ENERG Y

 Prosedur tanggap darurat / Emergency response plan/procedure

 Struktur organisasi tanggap darurat / Emergency response team structure
 Program pelatihan (jadwal serta laporan pelatihan) / Exercise program (schedule and report of drill)
 Bentuk sosialisasi (daftar distribusi, email atau surat pengumuman, dll) / Evidence of communication (e.g.
distribution list, email or letter announcement, etc)
BAGIAN 9 : MANAJEMEN K3LL – INFORMASI-INFORMASI TAMBAHAN
SECTION 9 : HSE MANAGEMENT - ADDITIONAL FEATURES
Apakah Perusahaan Saudara tergabung dalam keanggotaan suatu asosiasi? (Ya/Tidak) / Does
your company hold association(s) membership? (Yes/No)

Jika Ya, lampirkan daftar keikutsertaan dalam asosiasi / If yes, please provide the list

Petunjuk : (harap lampirkan) / Hints : (Please provide)

 Daftar keanggotaan dalam asosiasi / List of association membership
 Sertifikat keanggotaan asosiasi (seperti KADIN, APINDO, IAKKI, AK3, BSC) / Certificate of association
membership (e.g. KADIN, APINDO, IAKKI, AK3, BSC)
 Bukti partisipasi aktif dalam asosiasi terkait dengan K3LL (seperti hadir dalam acara yang diadakan oleh
asosiasi, dll) / Evidence of active participation in HSE association (e.g. attending association event, etc)

13 | P a g e