Appendix I

Appendix I.1 Pre-Qualification Form

Contractor’s OHSEManagement System Review - Pre-Qualification Form

EvaluasiSistemManajemenK3LL
(KesehatanKeselamatanKerjaLingkupLingkungan)Kontraktor - FormulirPraKualifikasi

Please fill up these sheets with correct and accurate information. Inaccurate or misleading data or
information may result your company disqualified.
Silahkanlengkapidokumeninidenganinformasi yang benardanakurat.Kesalahan data
atauinformasidapatmenyebabkanperusahaanandadidikualifikasi.
Date/ Tanggal : 8 Oktober 2018
Company/ Contractor : PT Agrabudi Jalan Berdikari

1. LEADERSHIP AND COMMITMENT

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to OHSE through leadership/ Komitmen terhadap K3LL melalui
kepemimpinan
a) How are Senior Manager personally involved in OHSE management system and
implementation? Provide evidence of SOP or manual.
a) Bagaimana Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi sistem pengelolaan
K3LL? Harap berikan POB (Prosedur Operasi Baku) atau pedoman.

Rapat Tinjauan Managemen (RTM) Akhir Tahun

b) Any evidence of management commitment toward OHSE?
c) Apakah ada bukti komitmen terhadap K3LL?
Kebijakan K3LH dan KO
d) How do Senior Manager improve OHSE positive culture in the organizatiion?Provide evidence,
such as OHSE Campaign, safety meeting, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager menggalakkan budaya yang positif
terhadap masalah-masalah K3LL dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti nya seperti
kampanye K3LL, rapat khusus K3LL, dll.
Rapat Tinjauan Managemen

2.OHSE POLICY& COMMUNICATION

2. KEBIJAKAN K3LL&KOMUNIKASI
2.1. OHSE Policy/ Kebijakan K3LL
a) Is there OHSE policy in your company?
Yes
No
If Yes, attach the policy.
a) Apakah ada kebijakan K3LL di perusahaan Anda?
V Ya
Tidak
Jika Ya, sertakan dokumen kebijakan

b) Who is accountable for the implementation of OHSE at workplace? Who is responsible to

implement OHSE?
b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari OHSE
dalam organisasi anda?
Ketua komite keselamatan ( Direktur )
c)Who is the most senior person in your company that responsible on OHSE policy at workplace?
c) Siapa pimpinan tertinggi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan OHSE yg sedang
dijalankan di tempat kerja?
Penanggung Jawab Operasional
3. ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND

Page 1 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

DOCUMENTATION
3. ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility/ Organisasi – Peran & Tanggungjawab
a) How is the management involvement in OHSE activity, vision, and monitoring?
a) Bagaimana keterlibatan manajemen didalam aktivita OHSE, penetapan tujuan, dan
pemantauan?

Pembuatan RKAB KPLH dan Laporan Bualn Berjalan

b) Do you have OHSE organization chart? Provide the org. chart and job description of every
function.
b) Apakah anda memiliki organisasi chart K3LL? Berikan struktur organisasi perusahaan dan
uraian tugas setiap fungsi.

Ada
c) How is the organization structure established to manage and communicate OHSE effectively?
c) Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?
Struktur Organisasi secara strukturan dan Fungsional
e) How is your company manage the OHSE Meeting?
e)Ketentuan apa yang dibuat oleh perusahaan anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?

Jadwal, peserta dan materi rapat

3.2. Competency and Training of Manager, and Supervisory level/ Kompetensi
dan Pelatihan Manajer dan level Pengawas
a) Do you have OHSE training matrix and plan for Supervisory and Managerial level, to ensure
they understood and proceed their task according to OHSE requirements? Provide the matrix,
and implementaion evidence.
a) Apakah anda memiliki matriks dan rencana pelatihan terhadap level Pengawas dan Manajer
untuk memastiakn mereka memahami dan melakukan pekerjaannya sesuai dengan
persyaratan K3LL? Sertakan bukti matriks dan absensi training.

Ada
3.3. General OHSE Training/ Pelatihan K3LL Umum
a) Does your company have safety induction program or other arrangement to ensure all new
employees have basic OHSE knowledge (policy, hazard, risk, emergency response, etc)? Provide
evidence of attendee sheet and induction material

a) Apakah perusahaan anda memiliki program safety induction atau program lainnya untuk
memastikan semua karyawan memiliki pengetahuan dasar tentang K3L (Kebijakan, bahaya,
risiko, kondisi darurat, dll) Sertakan bukti absensi dan materi induksi

Safety induction oleh Owner , internal refresh dan orientasi K3L

b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on operational
procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.
c) How is the company ensure that new employes and sub-contractor are aware of the workplace
hazard and risk and the company requirement?
c)Bagaimana memastikan bahwa pekerja dan sub-kontraktor yang baru bergabung telah
memahami bahaya yang ada di tempat kerja dan mengetahui persyaratan perusahaan?
d)What are the company arrangements to inform employees regarding new and changes

Page 2 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

(update) of the policy / procedure / knowledge? Provide the evidence.

d)Apa pengaturan perusahaan untuk memberitahu para karyawan mengenai kebijakan/
prosedur/pengetahuan baru (pemutakhiran) atau perubahan kebijakan/prosedur/
pengetahuan? Berikan bukti

3.4. Specific Training/ Pelatihan Khusus

a) How do you identify a specific work area that need a specific training to eliminate hazard or
mitigate the risk? Provide the list and detail training required(e.g. crane operator, scaffolder,
radioactive personnel, welding inspector, etc).
a) Bagaimana anda mengidentifikasi lokasi kerja tertentu yang memerlukan pelatihan khusus
untuk menghilangkan bahaya atau mengatasi risiko yang ada? Berikan daftar pelatihan yang
ada. (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan,
dsb).

HIRA – Training
b) How do you ensure that all the Operators related to specific activity (such as crane operator,
radioactive personnel, welding inspector, etc) are competent and valid certified as per their task?
Provide sample of certificate.
b) Bagaimana anada memastikan bahwa semua Operator yang berhubungan dengan pekerjaan
khusus (operater crane, inspetur pengelasan, personil radioaktif, dll) adalah kompeten dan
tersertifikasi sesuai dengan tugasnya? Sertakan contoh sertifikat.

Training
c) What is the qualification of your OHSEpersonnel (OHSE Officer, Supervisor / Coordinator /
Manager)? Is it covering H, S & E trainings?
Provide job description, safety certificate, and curriculum vitae of all OHSE personnel

c) Apa kualifikasi fungsi K3LL (Pejabat/Koordinator/Manajer K3LL) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3LL?
Berikan deskripsi tugas, sertifikat AK3, dan curriculum vitaesemua staff OHSE terkait.

3.5. Assessment of Subcontractor/ Penilaian Subkontraktor

a) Do you have subcontractor? Yes No.
If yes, provide the name of major sub-contractors and their work services.
Name:
Work:
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya Tidak
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Nama:
Projek:
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence assessment
of subcontractor related with OHSE requirement.
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi? Berikan Prosedur
Operasi Baku (POB) Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait
dengan ketentuan K3LL.

c) How do you ensure that subcontractor manage the OHSE plan accordingly during work
progress to completion of project? All requirments from OHSE Policy, training, inspection, audit,
etc.

Page 3 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.

c) Bagaimana Anda memastikan bahwa subkontraktor melakukan rencana K3LL selama project
berlangsung sampai selesai? Semua ketentuan mulai dari kebijakan K3LL, pelatihan, inspeksi,
audit, dll.
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.

d) Do you describe your companyOHSE requirement in contract document with subcontractor?

d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3LL dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?

3.6. Regulation and Standard/ Peraturan dan Standar

a) Do you identify and follow applicable regulation and standard in relation with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan
kegiatan Anda? Berikanidentifikasi SOP& evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

Evaluasi Kepatuhan terhadap Peraturan

b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

Evaluasi Kepatuhan terhadap Peraturan

c) Have you updated and cascaded the recent applicable regulation and standard?
Provide evidence of the update and communication
c) Sudahkah Anda memperbaharui peraturan dan standar terbaru yang berlaku?
Berikan bukti update dan sosialisasi peraturan dan standar.

4. HAZARD AND RISK MITIGATION

4. PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment/ Identifikasi Bahaya dan
Penilaian Risiko
a) What does your company do to identify hazard, assess, monitor and mitigate the risk of your
work activity? Do you have SOP of hazard identification and risk assessment? Provide doc
evidence.
a) Apa yang perusahaan anda lakukan untuk mengidentifikasi bahaya, menilai dan
mengendalikan risiko aktivitas kerja Anda? Apakah anda memiliki SOP identifikasi bahaya dan
pengendalian risiko? Sertakan bukti dokumen. Ya
b) How do you communicate the hazard identification and risk assessment to respective
personnel? Provide evidence.
b) Bagaimana Anda mengkomunikasikan identifikasi bahaya dan pengendalian risiko tersebut
kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.

Meeting Safety, Safety Talk, P5M

4.2. Exposures to Workers/ Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to chemical or
physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of workplace (e.g. noise,
lighting, temperature, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap
bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, dsb)

Page 4 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

Assesment Area Kerja

4.3. Control of Potential Hazards/ Pengendalian Bahaya yang Potensial
a) How do you inform other workers regarding to potential hazards at workplace, such as
hazardous substances, noise, etc.
a) Bagaimana anda menginformasikan pekerja lainnya terhadap potensi bahaya yang mungkin
timbul di area kerja, misalnya bahan kimia bercaun dan berbahaya, kebisingan, dll.

Refresh K3LH, Oreantasi

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)/ Alat Pelindung Diri (APD)
a) Does your company conduct a Personal Protective Equipment analyzing regarding to scope of
work? Provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.
a) Apakah anda melakukan analisa akan kebutuhan Alat Pelindung Diri (APD) yang susai
dengan lingkup kerja? Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup
pekerjaan dan spesifikasinya.
Ya

b) What is your arrangement to ensure your PPE’s are comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard, training, stock, inspection, etc.
b) Apa pengaturan anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan SOP APD yang mencakup pembelian, spesifikasi baku,
pelatihan, persediaan, pemeriksaan, dsb.

Ya
c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence attendee sheet and training
material.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
pelatihan tersebut dan isi materi pelatihan.

Pelatihan Internal
d) Do you have a program for regular inspection and maintenance of PPE? Provide evidence
inspection checklist
d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD? Berikan bukti
lembar inspeksi

Ya
4.5. Environmental Management/ Pengelolaan Lingkungan
a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?
Does the system inline with applicable regulation?
Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan
limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku?
Berikan Prosedur Operasi Baku pengelolaan limbah.

Ya
b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?
Provide manifest of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.
Ya

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.

Page 5 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

QHSE Officer

d) What is your system for spill management? Provide the SOP.

d) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?Berikan Prosedur Operasi Baku

4.6. Medical Fitness /Kesehatan Karyawan

a) Does your company comply with regulation regarding to employees medical fitness by having
a medical check to all new employees, periodic, and specific? Provide the evidence SOP
Medical Check Up (MCU)
a) Apakah perusahaan anda patuh terhadap aturan pemerintah untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap semua karyawan baru, berkala, dan khusus? Sertakan dokumen SOP
MCU

Ya
b) Describe the health insurance for your workforce?
Provide evidence of your health insurance provider (e.g. JAMSOSTEK, membership of workforce,
etc).
b) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda.
Berikan bukti perusahaan asuransi kesehatan Anda (misalnya JAMSOSTEK, keanggotaan
tenaga kerja, dsb)

BPJS Naker dan Kesehatan

c) What is your arrangement to control the maximum work duration and minimum rest period for
the workforce? Provide document
c) Apa pengaturan Anda untuk mengendalikan jangka waktu kerja maksimum dan periode
istirahat minimum untuk tenaga kerja? Berikan bukti

Roster Bulanan
4.7 Housekeeping
What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide SOP housekeeping, housekeeping and hygiene inspection record.
Apa yang anda lakukan untuk memastikan kebersihan dan kerapihan di tempat kerja berjalan
dnegan baik? Berikan dokumen SOP dan bukti inspeksi

Ya
5.OHSE PROCEDURES AND PLANNING
5. PROSEDUR K3LL DAN PERENCANAAN
5.1. OHSE Procedures and Operation/Prosedur K3LL dan Operasi
a) What is your OHSE Manual and Procedures? Provide OHSE Manual including list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3LL Anda? Berikan Pedoman K3LL termasuk daftar prosedur.

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
OHSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection & dismantling,
lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation, etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3LL)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).
c) How do you ensure the communication and implementation of OHSE and Operation
Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan komunikadi dan implementasi Prosedur K3LL dan Operasi di
lapangan?

Page 6 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

Safety Talk, P5M, Koordinasi Lapangan, Inspeksi Area Kerja

5.2. Equipment Control and Maintenance/ Pengendalian dan Perawatan
Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly, good working
condition? And all of them are registered and certified according to regulation? Provide evidence.
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar dan
bekerja dengan baik? Dan semuanya terdaftar dan tersertifikasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku? Berikan bukti dokumen.

P2H
5.3. Transport Safety Management/ Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for safety transport?
Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use check,
maintenance, defensive driving training, etc).
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan?
Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan
sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).

P2H, Perawatan Berkala, Training Driver

6. IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING
6. PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN
6.1. OHSE Objective, Target & Program/ Tujuan, Target & Program K3LL
a) What are your OHSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?
Provide evidence of corporate OHSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3LL Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3LL perusahaan.
b) What are your OHSE Programs / Plan to achieve your objective & target? Who has approved
the program? Provide evidence of corporate OHSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3LL Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3LL korporat.

RKAB KPLH
c) How do you monitor and review your OHSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence; e.g. minutes of meeting, achievement/progress report.
c) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3LL Anda? Oleh
siapa? Berikan bukti, misalnya notulen rapat, laporan pencapaian/kemajuan.

Laporan Bualan RKAB – Rapat Tinjauan Managemen Akhir Tahun

6.2. OHSE Program/ Program K3LL
a) Do you have safety meeting at your organization?
Yes
No
List all of the safety meetings, participants, and the topic discussed. Please provide SOP.

a) Apakah anda mengadakan rapat K3L di tempat anda?

Ya
Tidak
Jika Ya, sebutkan semua rapat K3LL yang ada, peserta, dan topiknya. Sertakan SOP

Ya, Safety Meeting Bulanan, Semua Departemen, Evaluasi Tindak lanjut dan Issue yg sedang
hangat.
b) Do you do OHSE campaign within your organization? Provide evidence OHSE awareness
campaign
b) Apakah ada kampanye K3LLdi perusahaan anda? Sertakan bukti

Page 7 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

Ada, Spanduk Poster

c) Do you have programs/ tools / media to communicate OHSE information internally?
Provide evidence OHSEcommunication; Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
c) Apakah Anda mempunyai program/ alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3LL
secara internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3LL, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).

Papan Informasi, Spanduk, Poster..

6.3. Incident, Accident With Prohibition Notification/Insiden, Kecelakaan Dengan
Notifikasi Larangan
Has your company ever had an OHSE incident which caused your company had to perform
remedies or notification legal ban by local authority on OHSE or charged under OHSE law for the
last 5 years?
Yes
No
If Yes, please give the details, including corrective action

Apakah pernah ada kecelakaan kerja yang mengakibatkan perusahaan anda diberhentikan
sementara atau dilarang beroperasi oleh pemerintah, ataupun berkaitan dengan hukum K3LL
dalam 5 tahun terakhir?
Ya
Tidak
Jika Ya, silahkan berikan penjelasan kejadian dan tindakan perbaikan yang sduah dilakukan
Tidak

6.4. OHSE Performance Record/ Catatan Kinerja K3LL

a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last five years?
a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk lima tahun terakhir?
Yes No
If Yes, please provide the following data for each year/ Jika Ya, harap berikan data berikut ini
untuk setiap tahun:
Fatality
Lost Time Injury (LTI)
Restricted Work Day Case (RWDC)
Medical Treatment Case (MTC)
First Aid Case (FAC)
Fatal Accident Rate (FAR)
Lost Time Injury Frequency (LTIF)
Total Recordable Incident Rate (TRIR)
Nearmiss
*Please also mention your company’s definition on above terms
*Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.

b) How is health performance recorded? E.g. occupational illness.

b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat? Misalnya sakit kerja.
Rekap[itulasi Hasil MCU dan Follow Up
c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi energi, dsb.
Catatan Insiden lingkungan
d) How often is the OHSE statistic performance reviewed? By whom?
b) Berapa sering kinerja statistik K3LL ditelaah? Oleh siapa?
Sebulan sekali, semua departemen
6.5. Incident Investigation and Reporting/ Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) Do you have arrangement of how to report, investigate, and follow-up an incident? Do you
have SOP? Provide SOP
b) Apakah anda memiliki pengaturan bagaiman melaporkan insiden kecelakaan,
menginvestigasi, dan menindak lanjutinya? Apakah ada SOP? Berikan bukti SOP

Page 8 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

c) How do you communicate the feedback or corrective action from an incident or anomaly to
your management and all your work force?
Provide evidence communication
c) Bagaimana Anda mengkomunikasikan umpan-balik yang terkait dengan tindakan perbaikan
terhadap insiden dan temuan lainnya? Berikan bukti komunikasi

Laporan Follow Up rekomendasi hasil penyelidikan kecelakaan tambang

d) Do you report and investigate nearmiss?
d) Apakah anda melaporkan dan menginvestigasi nearmiss?

e) Please provide copies of incident investigation report for the last 12 months
e) Mohon sertakan dokumen laporan insiden dalam 12 bulan terakhir

7. AUDIT, INSPECTION
7. AUDIT, PEMERIKSAAN
7.1. OHSE Audit & Inspection/ Audit & Pemeriksaan K3LL
a) Do you have OHSE Audit & Inspection procedure? Provide SOP
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3LL? Berikan SOP
Ya
b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.
b) Siapa auditor yang memenuhi syarat Anda? Berikan CV atau sertifikat auditor.

c) How do you follow up all finding and recommendations inOHSE Audit & Inspection?Provide
evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Audit &
Pemeriksaan K3LL? Berikan bukti.
Sosialisasi rekomendasi dimaksud dan diberikan target untuk pemenuhan rokemendasi
tersebut

8. EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) Do you have Emergency Response Plan (ERP)?
Yes
No
Please submit the list of procedures

a) Apakah anda memiliki dokumen Rencana Tanggap Darurat

Ya
Tidak
Berikan list prosedurnya
ya

b) Have your emergency team trained well? Have you communicated the procedure to all
workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke
semua tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.

9.OHSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE

9. MANAJEMEN K3LL – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any OHSE certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, etc)?
Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3LL (misalnya ISO 14001, OHSAS 18001,

Page 9 of 10
Appendix I
Appendix I.1 Pre-Qualification Form

SMK3, dsb)? Berikan salinan sertifikat.

Ya
b) Is your company participating in any OHSE association relevant to your company’s industry?
Provide evidence.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3LL yang relevan dengan industri
perusahaan Anda? Berikan bukti keanggotaan asosiasi.

c) Has your company received any award for OHSE performance achievement from government
or client? Yes No
If yes, please submit the evidence.

c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL dari
pemerintah atau klien? Ya Tidak
Jika Ya, berikan buktinya.
Ya

Page 10 of 10