CSMS HNK

CSMS – 01 / HNK
SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
NAMA PERUSAHAAN : CV. HARTA NIRWANA KALIMANTAN
JENIS PEKERJAAN/JASA :
BAGIAN 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1. Komitment terhadap K3LL dalam kepemimpinan
a) Bagaimanakah secara pribadi manajer‐manajer senior terlibat dalam pengelolaan K3LL?
b) * (Senior Manager Secara individu memantau dan Bertanggung Jawab atas Kinerja
HSE melalui tujuan, sasaran, dan program HSE yang ditetapkan.)
c)
b) Berikan bukti komitmen pada semua jenjang organisasi? ( Jawaban terlampir )
c) Bagaimanakah anda mempromosikan budaya positif melalui masalah K3LL? (

Jawaban terlampir )
BAGIAN 2 : TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI
2.1 Kebijakan dan Strategi HSE
a) Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3LL? Jika Ya,
harap lampirkan copy. ( Jawaban terlampir )
b) Siapakah yang mempunyai tanggung jawab akhir dan menyeluruh untuk K3LL dalam
organisasi anda? ( Jawaban terlampir )
Siapakah pejabat yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kebijakan ini di areal perusahaan dan tempat dimana karyawan sedang
bekerja? ( Jawaban terlampir )
2.2 Tersedianya Pernyataan Kebijakan bagi Karyawan
a) Sebutkan metode‐metode yang anda pergunakan untuk menarik perhatian semua
karyawan anda terhadap pernyataan tertulis mengenai kebijakan perusahaan anda?
( Jawaban terlampir )
b) Pengaturan apakah yang anda lakukan untuk menasehati karyawan terhadap
perubahanperubahan kebijakan? ( Jawaban terlampir )
BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR, DAN

DOKUMENTASI
3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
Page 1 of 23 CSMS-PQ
CSMS – 01 / HNK
a) Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL, penetapan sasaran dan

pemantauan? ( Jawaban terlampir )
b) Apakah anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan Bagan
Organisasi dan uraian tanggung jawabnya.
c) Bagaimana susunan perusahaan anda mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara
efektif? ( Jawaban terlampir )
d) Ketentuan apakah yang dibuat oleh perusahaan anda untuk pertemuan komunikasi K3LL?
3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer / Pengawas/ Petugas Senior Lapangan / Penasihat
K3LL
Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan,
memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan
K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan persyaratan‐persyaratan K3LL?
Jika sudah, berikan rincian. Jika Pelatihan diberikan in‐house, jelaskan materi dan
lamanya kursus.
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu tidak ketinggalan perubahan? ( Jawaban terlampir )
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa
karyawan, termasuk sub‐kontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3LL
anda? ( Jawaban terlampir )
c) Pengaturan apa saja yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa
karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima
informasi mengenai bahaya khusus yang timbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang
telah anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua
persyaratan‐persyaratan Perusahaan? ( Jawaban terlampir )
d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa
pengetahuan K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan
inhouse berikan rincian materi pelatihan? ( Jawaban terlampir )
3.4. Pelatihan Khusus
CSMS – 01 / HNK
a) Bagaimana anda telah mengindentifikasi lokasi dalam operasi anda dimana pelatihan
khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan
rincian dari pelatihan yang diberikan? ( Jawaban terlampir )
b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau
bahaya kesehatan kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi,
dinilai dan diatasi? ( Jawaban terlampir )
3.5. Karyawan yang mempunyai kemampuan K3LL – Pelatihan Tambahan

Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3LL yang
ditujukan untuk memberikanpelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan
dasar? Format kualifikasi keselamatan apa yang dipunyai oleh staff anda? Jelaskan! (
Jawaban terlampir )
BAGIAN 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Penanganan Bahaya dan Dampak
Teknik apa yang anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai,
mengawasi dan mengurangi bahaya dan dampak? ( Jawaban terlampir )
4.2. Paparan terhadap pekerja

Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau
unsur‐unsur fisik? ( Jawaban terlampir )
4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan
kimia, kebisingan, radiasi, dsb, dalam pekerjaan mereka? ( Jawaban terlampir )
4.4. Alat Pelindung Diri

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian alat
pelindung dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatankegiatan khusus? ( Jawaban terlampir )
a) Apakah anda menyediakan PPE yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar PPE
untuk lingkup kerja ini! ( Jawaban terlampir )
b) Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan PPE? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak‐lanjutnya Jawaban terlampir
CSMS – 01 / HNK
c) Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa PPE digunakan dan dijaga?
4.5. Penanganan Limbah
a) Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?
Jawaban terlampir
b) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang
melebihi $ 50,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampiran copy laporan yang dikirim ke
pemerintah! ( Jawaban terlampir )
c) Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?

Ya Tidak
d) Apakah anda mempunyai prosedur pelaporan tumpahan minyak?
Ya Tidak
e) Berikan rincian mengenai peralatan anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan!
f) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan
bagaimana dengan pengalamannya? ( Jawaban terlampir )
4.6. Kesehatan Industri

a) Apakah anda mempunyai program kesehatan industri?
Ya Tidak
Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?

b) Apakah anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi
bahaya di tempat kerja? Jelaskan proses ini! ( Jawaban terlampir )
c) Jika anda mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan
anda gunakan untuk mendokumentasi dan mengawasinya. ( Jawaban terlampir )
4.7. Obat‐obatan dan Minuman Keras

Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat‐obatan dan minuman keras dalam
organisasi anda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan
dan pengujian acak? ( Jawaban terlampir )
CSMS – 01 / HNK
BAGIAN 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Buku Panduan K3LL dan Operasi
Apakah anda mempunyai buku panduan K3LL perusahaan atau buku panduan operasi
yang sesuai dengan aturan‐aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL
dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut
perancah, alat pengangkat, alat‐alat berat, bejana tekan atau penggalian?
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukungnya!
Ya Tidak
Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda? (
Jawaban terlampir )
5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan
Bagaimana anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja
anda, lokasi atau pada lokasi lain oleh karyawan anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai
tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja
yang baik? ( Jawaban terlampir )
5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?
BAGIAN 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA
6.1. Manajemen K3LL dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan
kinerja KLL? ( Jawaban terlampir )
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan anda? Berikan contoh!
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk menyampaikan setiap hasil dan
temuan dari pengawasan dan pemantauan kepada:
i) Base management anda?
ii) Karyawan lapangan?

CSMS – 01 / HNK
d) Pernahkan perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL?

Sudah Belum
6.2. Program Keselamatan
a) Apakah anda menyelenggarakan safety meeting di tempat anda sendiri?
Ya Tidak
Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya!
b) Apakah anda mengorganisir kampanye untuk menstimulir cara kerja yang aman?
Ya Tidak
Kalau Ya, berikan rincian!
6.3. Insiden / Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang
Bersifat Hukum
Pernahkah perusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan
larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya menurut undang‐undang oleh lembaga
nasional terkait, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum
lainnya atau diperkarakan di bawah undang‐undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?
Ya Tidak
Jika jawaban anda Pernah, berikan rinciannya!
6.4. Catatan Kinerja K3LL
a) Apakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LL anda untuk lima tahun
terakhir?
Ya Tidak
Jika Ya, berikan yang berikut ini:
• Number of fatalities/Jumlah korban
• Lost time injuries
• Lost workday cases/Kasus kehilangan hari kerja
• Restricted Workday Cases
• Fatal Accident Rate
• Lost Time Injury Frequency
• Total Recordable Incident Rate for each year
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah‐istilah di atas dalam lembaran
terpisah! ( Jawaban terlampir )
CSMS – 01 / HNK
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan? ( Jawaban terlampir )
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan? ( Jawaban terlampir )
d) Setiap berapa lama kinerja K3LL and ditinjau? Oleh siapa? ( Jawaban terlampir )
6.5. Incident Investigation and Reporting

a) Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
insiden, kejadian berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Ya Tidak
Jika Ya, lampirkan!
b) Bagaimana temuan setelah investigasi atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat
lain dikomunikasikan kepada karyawan anda? ( Jawaban terlampir )
c) Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan?

Ya Tidak
d) Sediakan copy dari laporan investigasi untuk dua belas bulan terakhir!
BAGIAN 7 : AUDIT DAN PENINJAUAN
CSMS – 01 / HNK
a) Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?

Ya Tidak
b) Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit
mengenai tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ( Jawaban terlampir
)
c) Apakah rencana K3LL perusahaan anda menyertakan jadwal audit?
Ya Tidak
Bidang auditing mana yang dicakup?
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit? ( Jawaban terlampir )
BAGIAN 8 : CIRI TAMBAHAN MANAJEMEN K3LL

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi anda dalam organisasi yang relevan dengan
industri, perdagangan dan pemerintahan?
b) Apakah perusahaan anda mempunyai ciri atau aturan K3LL lain yang tidak dicantumkan
di dalam tanggapan anda terhadap kuesioner? ( Jawaban terlampir )
BAGIAN 9 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT

Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat?
Ya Tidak
Berikan daftar prosedurnya.
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam
keadaan darurat. ( Jawaban terlampir )
CSMS – 01 / HNK
Prakualifikasi – Sistem Pengelolaan K3LL Kontraktor
N KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

o
.
1 Kepemimpinan dan Komitmen
.
1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
.
1
.
a Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai
. contoh dalam menetapkan sasaran ( target) dan pengawasannya?
Jawab : Setiap memulai project baru, dicanangkan goals zero accident. Pengawasan
dilakukan secara langsung dilapangan yang didelegasikan kepada tim HSE.
b Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi.
.
Jawab : Lampirkan bukti kebijakan perusahaan yang ada kata2 tentang K3
c Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah‐masalah
. K3LL?
Jawab : Melalui kampanye K3LL (poster dan banner), pelatihan kepada personil, safety
briefing sebelum memulai pekerjaan.
‐‐> Lampirkan bukti foto poster K3 di lapangan, absen training dan foto training, absen
briefing dan foto briefing
2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL
.
2 Dokumen Kebijakan K3LL
.
1
.
a Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL , dalam bahasa yang
. dipahami oleh karyawan?
□Ya □⁫ Tidak jika Ya, lampirkan.Ini perlu kebijakan perusahaan yang ada kata2
K3 dan lingkungan
b Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL
. dalam organisasi Anda?
Jawab : Top Management , Lampirkan kebijakan perusahaan yang di ttd top management
CSMS – 01 / HNK
c Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
. kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana
karyawan bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
Jawab : HSE , Pak Tedi

d Jelaskan secara rinci metode‐metode yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan
. patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL?
Jawab : Sosialisasi dan peraturan perusahaan (prosedur sanki kepada karyawan bila
melanggar peraturan), lampirkan copy peraturan perusahaan dan foto sosialisasi
e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
. kebijakan?
Jawab : Sosialisasi ulang secara menyeluruh

o
.
2 Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)
.
2
.
a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika Ya, lampirkan buktinya.
.
Jawab : Ya, lampirkan goals zero accident dan zero pollution
b Jelaskan secara rinci metoda‐metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti
. tentang sasaran strategis K3LL?
Jawab : Memberikan sosialisasi kepada seluruh karyawan tentang tujuan perusahaan dan
pentingnya peran serta dari seluruh karyawan
‐ Lampirkan foto sosialisasi
3 Organisasi, Tanggung‐jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi
.
3 Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
.
1
.
CSMS – 01 / HNK
a Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan

. K3LL secara efektif?
Jawab : Dilakukan secara berjenjang, dari Top management turun ke Project manager dan
HSE Officer untuk langsung disampaikan kepada karyawan
‐Lampirkan struktur organisasi
b Apakah pertemuan‐pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?
.
Jawab : Iya, dilakukan pada saat safety briefing
‐ Lampirkan foto safety briefing
c Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan
. menindaklanjuti situasi ‘interface?
Jawab : Iya
d Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat‐rapat komunikasi K3LL?
.
Jawab : Rapat komunikasi dilakukan minimal tiap 3 bulan sekali untuk membahas isu
penting dan performa K3L dilapangan.
‐ lampirkan bukti absen rapat dan foto rapat K3L dan materi rapat.
3 Pelatihan K3LL, untuk para manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan
. penting K3LL
2
.
a Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan,
. memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan
formal K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan‐persyaratan K3LL? □Sudah ⁫ □Belum kalau
sudah, lampirkan bukti training K3
b Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan
. lamanya kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang
lama. Berikan contoh matriks pelatihan.
c Bagaimana Anda mengidentifikasi area‐area operasi perusahaan Anda yang
. membutuhkan pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya
kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan‐bahan kimia?
Jawab : Menggunakan training needs analysis sesuai dengan project yang akan dikerjakan
o
.
d Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?
.
CSMS – 01 / HNK
Jawab : Pak Tedi Ahli K3 umum bukan?

e Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
.
Jawab : Mengirim untuk training yang diadakan oleh pihak eksternal
3 Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
.
3
.
a Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
. karyawan baru mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri dan untuk
menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date?
Jawab : Setiap karyawan baru, harus diberikan pelatihan terlebih dahulu sebelum
diperbolehkan untuk memulai bekerja.
‐ Lampirkan absen pelatihan, foto pelatihan dan materi pelatihan
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
. karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara dan
persyaratan K3LL Anda?
Jawab : Sosialisasi kepada karyawan dan juga subkontraktor

‐ lampirkan materi sosilisasi
c Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
. karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima
informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?
Jawab : Safety briefing setiap sebelum melakukan pekerjaan setiap hari

‐ Lampirkan foto, abesn briefing dan materi briefing.
Catatan untuk (a), (b), dan (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan.
3 Pemenuhan Kompetensi K3LL
.
4
.
a Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika Ya, jelaskan ruang lingkup
. dan konten dari sistem kompetensi tersebut.
Jawab :
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa
. pengetahuan K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan diberikan
in-house berikan rincian materi pelatihan.
CSMS – 01 / HNK
Jawab :
3 Pengelolaan K3LL Kontraktor (mitra kerja)
.
5
.
a Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika
. YA, berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.
Jawab :
b Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?
.
Jawab :

o
.
c Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi dan diperiksa?
.
Jawab :
d Bagaimana Anda memastikan standar‐standar di bawah ini telah dipenuhi dan
. diperiksa?
Jawab :
Sebutkan nama‐nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau ada.
3 Peraturan dan Standar K3LL

.
6
.
a Bagaimana Anda mengetahui standar‐standar industri dan peraturan baru K3LL yang
. mungkin berlaku bagi aktifitas Anda?
Jawab :
b Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar
. K3LL?
Jawab :
c Apakah Anda memiliki standar K3LL? Apakah standar perusahaan Anda sesuai dengan
. OGP/pedoman industri atau praktek‐praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!
CSMS – 01 / HNK
Jawab :
4 Manajemen Risiko
.
4 Penilaian dan pengendalian risiko
.
1
.
a Bagaimana perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, melalui risiko, mengendalikan
. dan mengantisipasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktir (ALARP – as
low as reasonably practicable).
Jawab :
4 Bahaya terhadap kesehatan kerja
.
2
.
a Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya‐bahaya
. kesehatan yang spesifik seperti penyalahgunaan obat‐obatan, penyakit menular melalui
darah (blood borne pathogens), malaria dan lain‐lain?
Jawab :

o
.
b Bahaya‐bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang
. berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana bahaya‐bahaya
kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.
Jawab :
c Sistem‐sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya‐bahaya tersebut dan
. memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja
dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?
Jawab :
CSMS – 01 / HNK
4 Bahaya terhadap keselamatan kerja

.
3
.
a Bahaya‐bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
. pengangkutan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawab :
b Sistem‐sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya‐bahaya tersebut dan
. memantau efektifitas pengendaliannya?
Jawab :
4 Bahaya Kegiatan Logistik
.
4
a Bahaya‐bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material,
. dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawab :
Jawab :
4 Bahaya terhadap Lingkungan
.
5
.
a Bahaya‐bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,
. pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawab :
o
.
Jawab :
CSMS – 01 / HNK
4 Bahaya terhadap Keamanan

.
6
.
a Bahaya‐bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile
. populasi lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawab :
Jawab :
4 Bahaya terhadap Aspek Sosial
.
7
.
a Bahaya‐bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
.
Jawab :
Jawab :
4 Alat Pelindung Diri
.
8
.
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian
. pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatan‐kegiatan khusus?
Jawab :
b Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan
. Anda? Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.
Jawab :
c Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan
. materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
CSMS – 01 / HNK
Jawab :
d Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan
. dijaga?
Jawab :
o
.
5 Perencanaan dan Prosedur
.
5 Manual Operasi
.
1
.
a Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai
. dengan aturan‐aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah
(scaffolding), alat pengangkat, alat‐alat berat, bejana tekan atau penggalian?
□Ya ⁫ □Tidak Jika Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh
karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?
5 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
.
2
.
a Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan
. peralatan yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain)
disertifikasi, disaftarkan, dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi
kerja yang baik?
Jawab :.
5 Manajemen Perubahan
.
3
.
a Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil,
. peralatan, proses, dokumentasi?
CSMS – 01 / HNK
5 Rencana Tanggap Darurat

.
4
.
a Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?
.
Jawab :
b Situasi darurat apa saja yang tercakup?
.
Jawab :
6 Implemenrtasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
.
6 Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif
.
1
.
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan
. kinerja K3LL?
Jawab :
b Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur‐prosedur kerja

. di lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?
Jawab :
c Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
. partisipasi K3LL?
Jawab :
o
.
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi
. insiden)?
Jawab :
e Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan‐kelemahan yang
. teridentifikasi?
Jawab :
CSMS – 01 / HNK
f Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil‐hasil pemantauan kinerja aktif kepada

. personel yang relevan?
6 Indikator kinerja K3LL
.
2
.
a Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai
. :
• Jumlah kasus kematian;
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja;
• Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan;
• Jumlah kasus kecelakaan 9Restricted Work Day);
• Jumlah kasus penanganan medis;
• Jumlah kaus P3K;
• Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss);
• Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked);
• Lost Time Injury Frequency (per million hours worked);
• Total Recordable Incident Rate (per million hours worked);
• Indikator kinerja K3LL lainnya yangb spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah‐istilah di atas dalam lembaran
terpisah.
Jawab :
6 Pemantauan Kinerja K3LL
.
3
.
a Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
.
Jawab :
b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?
.
Jawab :
c Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?
.
Jawab :
d Bagaimanan dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?
.
Jawab :
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
.
Jawab :
CSMS – 01 / HNK
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?

.
o
.
g Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?
.
Jawab :
6 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL
.
4
.
a Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?
.
Jawab :
b Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

.
Jawab :
c Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?
.
Jawab :
d Bagaimana temuan‐temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
. pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
Jawab :
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
. personil yang relevan?
Jawab :
6 Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang‐undang dan catatatn ketidakpatuhan
.
5
.
a Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan
. larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersidat hukum oleh badna
nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak
hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang‐undang K3LL selama lima tahun
terakhir ini?
Jawab :
CSMS – 01 / HNK
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL

.
7 Audit
.
1
.
a Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai Audit K3LL?
.
□Ya ⁫ □Tidak Jika Ya, lampirkan.
b Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih
. agar memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas‐aktifitas yang diaudit? Apa
kualifikasi yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?
Jawab :
o
.
c Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup
. audit? Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi
sistem manajemen K3LL.
Jawab :
d Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan‐temuan audit dan memastikan
. efektifitas tindaklanjut temuan‐temuan tersebut?
Jawab :
7 Tinjauan Manajemen dan Tindak lanjut
.
2
.
a Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem
. manajemen K3LL? Jika Ya, lampirkan prosedurnya.
b Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat
. dalam proses tersebut?
c Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya‐upaya perbaikan dicatat dan
. ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif?
8 Manajemen K3LL – pencapaian lainnya

.
CSMS – 01 / HNK
8 Sertifikasi sistem manajemen K3LL

.
1
.
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
Jawab :
8 Keanggotaan Asosiasi
.
2
.
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi‐organisasi industri
yang relevan, perdagangan dan pemerintahan.
Jawab :
8 Ciri‐ciri tambahan sistem manajemen K3LL
.
3
.
Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri‐ciri atau
kekhususan lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
9 Company spesific information

.
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang
diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.
Disiapkan oleh:
CSMS – 01 / HNK
Prepared by:
Mat6rb
DIREKTUR :
Nama : Muhammad R. Fardani
Tanggal :
Dikaji oleh:
Reviewed by :
CV. HARTA NIRWANA KALIMANTAN
Nama : Muhammad R. Fardani
Tanggal : ___________________
Catatan / Note:
Formulir ini harus ditandatangani di atas materai yang telah diberi tanggal, oleh Pimpinan
Tertinggi atau Pejabat yang memiliki kewenangan menurut Akta Pendirian Perusahaan dan
Perubahannya (jika ada), atau oleh kuasanya yang dibuktikan dengan Surat Kuasa.
This form must be signed over duty stamp with date on it, by the Highet Authority, or
Authorized Person having the Authority proved by Article of Assiciation and its Amendment
(if any), or by its Delegation proved by Power of Attorney.

CSMS HNK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CSMS HNK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CSMS – 01 / HNK

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

NAMA PERUSAHAAN : CV. HARTA NIRWANA KALIMANTAN

BAGIAN 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

c) Bagaimanakah anda mempromosikan budaya positif melalui masalah K3LL? (

BAGIAN 3 : ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR, DAN

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

a) Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL, penetapan sasaran dan

3.4. Pelatihan Khusus

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

3.5. Karyawan yang mempunyai kemampuan K3LL – Pelatihan Tambahan

4.1. Penanganan Bahaya dan Dampak

4.2. Paparan terhadap pekerja

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

4.4. Alat Pelindung Diri

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

c) Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?

4.6. Kesehatan Industri

Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?

4.7. Obat‐obatan dan Minuman Keras

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

BAGIAN 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

i) Base management anda?

ii) Karyawan lapangan?

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

d) Pernahkan perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL?

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan? ( Jawaban terlampir )

c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan? ( Jawaban terlampir )

6.5. Incident Investigation and Reporting

c) Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan?

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

a) Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?

BAGIAN 8 : CIRI TAMBAHAN MANAJEMEN K3LL

BAGIAN 9 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

Prakualifikasi – Sistem Pengelolaan K3LL Kontraktor

N KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

Jawab : HSE , Pak Tedi

Jawab : Sosialisasi ulang secara menyeluruh

N KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

a Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

Jawab : Pak Tedi Ahli K3 umum bukan?

Jawab : Sosialisasi kepada karyawan dan juga subkontraktor

Jawab : Safety briefing setiap sebelum melakukan pekerjaan setiap hari

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

N KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

3 Peraturan dan Standar K3LL

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

N KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

4 Bahaya terhadap keselamatan kerja

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

4 Bahaya terhadap Keamanan

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

5 Rencana Tanggap Darurat

b Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur‐prosedur kerja

SISTEM PENGELOLAAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

f Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil‐hasil pemantauan kinerja aktif kepada