Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.

9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 1 of 14

Appendix E.1. - Contractor HSE PQ Questionnaires

COPI-HS-FR-00035 Rev.6

Contractor HSE PQ Questionnaires

GENERAL INFORMATION
▪ Company Name :
▪ Address :

▪ Telephone :
▪ Fax :
▪ Email :
▪ Company core business :
▪ Work experience in the : years
current core business
▪ Contact Person :
o Title :
o Telephone :
o Fax :
o Email :

SECTION 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1. Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh
dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?

b) Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi!

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?

Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 2 of 14

Keterangan / Bukti berupa antara lain:

• Manajemen senior adalah pimpinan tertinggi di perusahaan
• Bukti keterlibatan manajemen senior dalam urusan HSE (manajemen senior menandatangani Kebijakan
K3LL, safety messages (kampanye K3LL, penghargaan K3LL), contoh program kunjungan lapangan
manajemen senior dan bukti pendukungnya (daftar hadir, trip plan, report, foto, dll.), tindakan korektif
yang diambil pimpinan, evaluasi kinerja K3LL)
• Struktur komite K3LL yang melibatkan departemen lini, jadwal rapat dan inspeksi komite K3LL, Program
dan prosedur K3LL yang melibatkan departemen lini, daftar hadir rapat K3LL yang dihadiri seluruh
manajemen

SECTION 2 – KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1. Dokumen Kebijakan K3LL
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami
oleh karyawan? Ya / Tidak
Jika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
organisasi Anda?

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.

d) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL?

e) Pengaturan apa yang anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Ada kebijakan K3LL dengan konten yang lengkap, ada versi Bahasa Indonesia yang ditandatangai oleh
pimpinan tertinggi
• Bukti sosialisasi (daftar hadir sosialisasi, kebijakan K3LL terpasang di tempat kerja, distribution list,
bulletin board, e-mail, announcement letter)
• Kebijakan K3LL menjadi bagian dari K3LL induction

2.2. Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)

a) Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Ya / Tidak
Jika Ya, lampirkan buktinya.
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 3 of 14

b) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti tentang sasaran
strategis K3LL?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Ada sasaran strategis K3LL berkala
• Lampirkan Objectives, Target, dan Program K3LL (OTP)
• Lampirkan MoM dan daftar hadir rapat pembahasan OTP

SECTION 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR,

DAN DOKUMENTASI
3.1. Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?

b) Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

c) Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti
situasi ‘interface’?

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL? Lampirkan
struktur organisasi.

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Organisasi K3LL
• Uraian tugas dan tanggung jawab
• Daftar personnel dan kualifikasi K3LL
• Daftar hadir rapat-rapat K3LL dari semua tingkatan organisasi
• Notulen (MoM) dan bahan/materi presentasi rapat-rapat K3LL

3.2. Pelatihan K3LL untuk Para Manajer, Penyelia (supervisor) dan Pemegang Jabatan
Penting K3LL
a) Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan, dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL? Sudah / Belum
Jika sudah, berikan rincian.

b) Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus. Termasuk pelatihan
penyegaran yang berkaitan bagi manajer dan pengawas yang lama.
Berikan contoh matriks pelatihan .
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 4 of 14

c) Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan

pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi,
asbes dan bahan-bahan kimia?

d) Sumber daya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?

e) Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Program pelatihan dan matrix pelatihan untuk semua staff (semua posisi hingga supervisor dan level
manajemen) sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya (termasuk specialized training)
• Catatan / dokumen bukti pelaksanaan program pelatihan (daftar hadir, foto, materi pelatihan)
• Catatan pelatihan (training record) untuk semua staff

3.3. Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date?

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda?

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?

Catalan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rlncian konten pelatihan.
Keterangan / bukti berupa antara lain:
• Program pelatihan umum K3LL untuk karyawan baru, karyawan yang sudah ada, kontraktor, dan visitor
• Dokumen / handbook K3LL yang diberikan kepada karyawan
• Bahan (materi presentasi, hand out, dll.) dan daftar hadir induksi K3LL
• Prosedur atau kebijakan tertulis mengenai induksi / orientasi K3LL bagi karyawan baru
• Bukti tindak lanjut (follow-up) dari observasi kerja karyawan baru (hasil test, kuesioner, dll.)

3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL

a) Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan ruang lingkup dan konten dari sistem kompetensi tersebut.

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 5 of 14

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Sistem Kompetensi K3LL (prosedur, database) untuk individu
• Bukti implementasi
• Bahan / materi presentasi
• Bukti pemutakhiran data

3.5. Pengelolaan K3LL Kontraktor (Mitra Kerja)

a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Ya / Tidak
Jika Ya, berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.

b) Bagaimana Anda menilai kompetensi K3LL, atau kinerja K3LL kontraktor?

c) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

d) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?

Sebutkan nama-nama kontraktor utama Anda pada saat ini, kalau ada.
Keterangan / bukti berupa antara lain:
• Sistem / prosedur Manajemen kontraktor
• Kriteria pemilihan kontraktor
• Bukti implementasi (pra kualifikasi, pemantauan kinerja, inspeksi bersama, audit kontraktor)
• Contoh indikator kinerja kunci K3LL

3.6. Peraturan dan Standar K3LL

a) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin
berlaku bagi aktivitas anda?

b) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui, dan menyebarkan standar K3LL?

c) Apakah Anda memilikl Standar K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan OGP /
pedoman industry, atau praktek-praktek yang direkomendasikan?
Jelaskan!

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Bukti daftar peraturan perundangan K3LL dan standar lain yang digunakan berserta referensinya (bukti
standar sudah mencakup semua kegiatan yang berbahaya – regulasi dan standar lokal, industry global)
• Bukti system pemutakhiran standar (misalnya dalam bentuk prosedur)

SECTION 4 – MANAJEMEN RISIKO

4.1. Penilaian dan Pengendalian Risiko
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 6 of 14

a) Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan

memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP - as low as reasonably
practicable).

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur manajeman risiko yang mencakup penilaian risiko dan pengendaliannya
• Prosedur Hazard Identification Risk Assessment and Determining Control (HIRADC), Task Risk
Assessment (TRA), Job Safety Analysis (JSA)
• Bukti implementasi JSA/TRA/JHA, HAZID, HAZOP, HIRADC, QRA
• Registrasi risiko K3LL dan rencana aksi (action plan)

4.2. Bahaya terhadap Kesehatan Kerja

a) Apakah anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan yang
spesifik seperti penyalah gunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood borne
pathogens), malaria, dan lain-lain?

b) Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll.) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidenlifikasi, dinilai dan dikendalikan.

c) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan (exposure) pekerja
dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Kebijakan kesehatan
• Penilaian risiko kesehatan
• Prosedur / program manajemen risiko kesehatan (program konservasi pendengaran, program
manajemen bahan kimia berbahaya, pemantauan higiene industry, fitness for work, obat-obatan terlarang
& alkohol, surveilan kesehatan, dll.)
• Program komunikasi bahaya kesehatan di tempat kerja (orientasi, e-mail, notice board, safety sign,
MSDS, dll.)
• Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program (hasil / laporan monitoring bahaya, random
check, dll.)

4.3. Bahaya terhadap Keselamatan Kerja

a) Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian, pengangkatan
dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll.) yang berkaitan dengan ruang lingkup
pekerjaan Anda?
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 7 of 14

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Penilaian risiko keselamatan
• Prosedur / program manajemen risiko keselamatan (prosedur pengangkatan yang aman / lifting, bekerja di
ketinggian / working at height, masuk ruang terbatas / confined space entry, isolasi energi / energy isolation,
ijin kerja / permit to work, keselamatan transportasi / journey management, dll.)
• Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program (checklist, PTW, dll.)

4.4. Bahaya Kegiatan Logistik

a) Bahaya-bahaya logistic apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan / material, dll.)
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Penilaian risiko logistik
• Prosedur / program manajemen risiko yang terkait dengan logistik (prosedur pengangkatan yang aman /
lifting, keselamatan transportasi / journey management, daftar periksa kendaraan sebelum berkendara /
pre-use vehicle inspection, penyimpanan dan penyimpanan bahan kimia berbahaya / chemical storage and
handling, dll.
• Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program (vehicle pre-use checklist, BALOK, MSDS, load
test report, dll.)

4.5. Bahaya terhadap Lingkungan

a) Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran / tumpahan bahan kimia, emisi udara, pembuangan
limbah, dll.) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Penilaian risiko lingkungan
• Prosedur / program manajemen risiko lingkungan (manajemen lingkungan, pembuangan limbah,
penanganan tumpahan, audit lingkungan, dll.)
• Data-data sebagai bukti implementasi program (waste identification/classification, waste manifest, foto
separasi sampah, perjanjian kerja sama pembuangan limbah, dll.)

4.6. Bahaya terhadap Keamanan

Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 8 of 14

a) Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi

lokal, dll.) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Penilaian risiko keamanan
• Prosedur / program manajemen risiko keamanan seperti terorisme, penculikan, perampokan, hostile
populasi lokal, dll.
• Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program (bahan training, organization chart keamanan,
bukti drill keamanan, dll.)

4.7. Bahaya terhadap Aspek Sosial

a) Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Penilaian risiko tanggung jawab sosial
• Prosedur / program manajemen risiko tanggung jawab sosial
• Data-data pendukung sebagai bukti implementasi program (bukti program CSR, dll.)

4.8. Alat Pelindung Diri

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung diri
dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda? Berikan
daftar APD untuk lingkup kerja ini.

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD?

Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur APD
• Matrix APD berdasarkan pekerjaan dan lokasi kerja
• Daftar APD dan spesifikasinya (menurut standar perusahaan)
• Catatan inspeksi APD
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 9 of 14

• Materi dan daftar hadir pelatihan APD

• Inventori / stok APD
• Bukti distribusi APD

SECTION 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. Manual Operasi K3LL
a) Apakah anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan
yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding), alat pengangkat
(lifting equipment), alat-alat berat (heavy equipment), bejana tekan atau penggalian (excavation)?
Ya / Tidak
Jika Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.

b) Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Buku panduan / manual K3LL (lampirkan daftar isi manual K3LL)
• Prosedur K3LL (lampirkan daftar prosedur dan instruksi kerja)
• Hasil penilaian risiko K3LL
• Jadwal revisi prosedur dan/atau prosedur kontrol dokumen (sistem update dan diseminasi dokumen)
• Bukti pendukung tindak lanjut efektifitas dan umpan balik untuk perbaikan (laporan kajian SMK3LL dan
bukti perbaikan berdasarkan umpan balik)

5.2. Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

a) Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan, dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur / program tertulis mengenai sertifikasi, inspeksi, dan pemeliharaan (prefentif dan korektif)
infrastruktur dan peralatan
• Daftar infrastruktur dan peralatan yang disertifikasi
• Jadwal program pemeliharaan (prefentif dan korektif)
• Program inspeksi: ruang lingkup, frekuensi, tim, hasil dan tindak lanjut
• Bukti inspeksi / sertifikasi dari pihak ketiga
• Bukti pendukung implementasi prosedur / program (inspection record, dll.)

5.3. Manajemen Perubahan

a) Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan,
proses, dokumentasi?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur manajemen perubahan
• Bukti implementasi pada berbagai kegiatan
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 10 of 14

• Bukti tindak lanjut efektifitas

• Catatan formulir-formulir manajemen perubahan

5.4. Rencana Tanggap Darurat

a) Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?

b) Situasi darurat apa saja yang tercakup?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Rencana / prosedur tanggap darurat
• Struktur organisasi tanggap darurat
• Program latihan / drill
• Jadwal, frekuensi, scenario, hasil evaluasi dan tindak lanjut
• Pelatihan bagi tim tanggap darurat
• Daftar peralatan tanggap darurat dan program pemeliharaannya
• Daftar dukungan / kerjasama pihak ketiga jika ada

SECTION 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL

6.1. Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja secara aktif
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL?

b) Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi

kerja, misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan,
observasi pekerjaan?

c) Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan, misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?

d) Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan, misalnya pada saat tidak terjadi insiden?

e) Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

f) Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada personel
yang relevan?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Sistem / prosedur pemantauan kinerja K3LL
• Prosedur pelaporan kecelakaan
• Laporan kinerja K3LL yang dikomunikasikan ke manajemen dan semua karyawan
• Statistik dan analisa insiden serta analisa indicator kinerja K3LL lainnya
• Program penghargaan untuk kinerja K3LL yang baik

6.2. Indikator Kinerja K3LL (Performance Record)

Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 11 of 14

a) Berikan catatan mengenai insiden stastistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir, mengenai:
• Jumlah kasus kematian (Fatality)
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja (LWC)
• Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
• Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day (RWC)
• Jumlah kasus penanganan medis (MTC)
• Jumlah kasus P3K (FAC)
• Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)
• Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
• Lost Time Injury Frequency (per million hours worked)
• Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
• Indikator Kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
6.3. Pemantauan Kinerja K3LL
a) Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?

b) Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

c) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

d) Bagaimana, dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

e) Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?

f) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?

g) Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?

6.4. Investigasi dan tindak lanjut Insiden K3LL

a) Insiden K3LL apa saja yang diidentifikasi?

b) Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

c) Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?

Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 12 of 14

d) Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan pencegahan

yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?

e) Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil
yang relevan?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur investigasi insiden K3LL yang menjcakup metode / teknik, kualifikasi tim, tugas & tanggung
jawab, timeline
• Prosedur / format lesson learned termasuk distribusinya (e-mail, notice board, meeting, dll.)
• Contoh laporan investigasi insiden, termasuk investigasi near miss
• Bukti tindak lanjut dan perbaikan dari hasil investigasi
• Bukti penelusuran aksi tindak lanjut hasil investigasi (action tracking)

6.5. Implementasi sistem manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
a) Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan,
badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di
bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Catatan kejadian atau teguran terhadap insiden atau ketidak-patuhan
• Bukti pelaporan

SECTION 7 – AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL

7.1. Audit
a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai Audit K3LL? Ya / Tidak
Jika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang
dipersyaratkan untuk memilih auditor?

c) Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup auditnya?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kotraktor, implementasi sistem manajemen K3LL.

d) Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas tindak

lanjut temuan tersebut?
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 13 of 14

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur audit K3LL yang mencakup proses, ruang lingkup, dan jadwal
• Persyaratan kompetensi auditor
• Peran manajemen dalam proses audit
• Bukti tindak lanjut temuan audit
• Bukti implementasi seperti term of reference, laporan audit, komunikasi audit (e-mail, notice board,
meeting, dll.)
• Bukti penelusuran aksi tinjak lanjut hasil audit (action tracking)

7.2. Tinjauan manajemen dan tindak lanjut

a) Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan sistem manajemen K3LL?
Jika Ya, lampirkan dokumennya.

b) Seberapa sering tinjauan manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses
tersebut?

c) Bagaimana rencana pengendalian identifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri
agar tindak lanjut dapat berjalan efektif?

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Prosedur tinjauan manajemen K3LL yang mencakup proses, ruang lingkup, jadwal, tugas & tanggung
jawab
• Bukti implementasi seperti term of reference, laporan / hasil tinjauan manajemen dan komunikasinya (e-
mail, notice board, meeting, dll.)
• Bukti penelusuran aksi tinjak lanjut hasil tinjauan manajemen (action tracking)

SECTION 8: MANAJEMEN K3LL – pencapaian lainnya

8.1. Sertifikasi sistem manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Daftar prosedur yang mengacu pada standar internasional
• Bukti pemenuhan standar internasional
• Bukti sertifikat standar internasional yang telah diperoleh

8.2. Keanggotaan asosiasi

Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang relevan
(contoh: migas, pertambangan, dll.), perdagangan, dan pemerintahan.
Policy/Plan/Program: ID-G-BU-00000-00000-00362 Rev.9
Contractor Health, Safety & Environmental Management System (C-HSE MS)
ConocoPhillips Indonesia Page 14 of 14

Keterangan / bukti berupa antara lain:

• Bukti keanggotaan pada badan / asosiasi industri / K3LL seperti KADIN, APINDO, IAKKI, IPA, dll.
• Bukti keterlibatan atau partisipasi aktif dalam aspek K3LL dalam organisasi tersebut
• Bukti penghargaan K3LL yang diperoleh dari industri atau klien

8.3. Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL

Apakah organisasi Anda (global, regional, atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain yang
belum dijelaskan pada kuesioner ini?

SECTION 9 – COMPANY SPECIFIC INFORMATION

Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk
mengevaluasi mitra kerja.

Untuk Penyusunan Dokumen CSMS, HSE Plan,

Sertifikasi ISO 9001, ISO 45001, SMK3, P2K3,
silahkan menghubungi kami: