FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI K3LL

INSTRUKSI
Pedoman ini dibuat sebagai bagian dari sistem manajemen K3LL PT. BUMI INDAH RIAU JAYA untuk me
K3LL (Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkunagan) dari jasa-jasa Pihak Ketiga. Lengkap
pertanyaan dan lampirkan dokumen-dokumen pendukung seperti yang diminta. Pastikan semua pernyataa
lengkap lalu kembalikan beserta lembar pertanyaan. Jawab (YA) atau (NO) dan (N/A), Jika anda memerlukan
atau penjelasan tentang syarat yang ada, silahkan hubungi Person In Charge dari bagian Kontrak at
COMMITTEE PT. BUMI INDAH RIAU JAYA

BIODATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat :
Alamat Koresponden :
Contact Person : Jabatan
Telephone : Fax.
E-Mail : Website
1.
2.
3.
Bidang dan Sub Bidang Usaha 4.
5.
6.

Lampirkan Struktur Organisasi Perusahaa : Copy Terlampir :

Buat uraian singkat kegiatan bisnis Perusahaan :

Data-data Kinerja K3LL

Tabel berikut ini digunakan untuk mendapatkan data aktual kinerja K3LL untuk kontrak pekerjaan yan
dilakukan di PT. BUMI INDAH RIAU JAYA. Lampirkan statistik kinerja K3LL anda selama 4 tahun terakh
tidak ada, berikan keterangan N/R atau N/A)

Total Kecelakaan (termasuk semua personil kontraktor dan subkontraktor

INDICATORS/
2014 2015 2016
Indikator
(Year n - 4 ) (Year n - 3 ) (Year n - 2 )

Fatalities/
Kematian
 Lost Time Injury/
Kehilangan Hari Kerja

Medical Treatment Injury/

Kecelakaan Pertolongan
Medis/Sedang

First Aid Injury/

Kecelakaan Pertolongan
Pertama/Ringan

NEAR MISSES /
Kejadian Nyaris Celaka

Work Related Illnesses/

Penyakit Akibat Kerja

Fire Incident/
Kebakaran

Property Damage/ Kerusakan

Aset

Environmental Incidents/
Kejadian Berdampak Kepada
Lingkungan

Total Number of Manhours/

Total Jumlah Jam kerja
Personil

Days Work Without Lost

Time Injury/Hari Kerja
tanpa LTI

K3LL Program
Berikut adalah daftar pertanyaan untuk Program K3LL yang digunakan oleh PT. BUMI INDAH RIAU JAY
mengevaluasi efektifitas program-program K3LL para kontraktor/Sub Kontraktor. Beberapa pertanyaan
lembar pertanyaan ini mungkin tidak bisa di aplikasikan dilapangan, bila demikian, beri tanda Tidak Perlu (N/A

1.0 KOMITMEN MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN

1.1 Komitmen dan Kepemimpinan
1) Bagaimanakah para manajer senior secara individu terlibat dalam pengelolaan K3LL? Lampirkan b
2) Berikan bukti komitmen pada semua jenjang organisasi melalui :
a. Pernyataan target Kinerja K3LL perusahaan tahun ini ? Lampirkan Buktinya
 b. Penjelasan bagaimana anda memastikan organisasi anda memahami dan sepakat untuk me
target K3LL perusahaan? Lampirkan buktinya
3) Bagaimanakah anda mempromosikan budaya positif terhadap hal-hal K3LL? Lampirkan Buktinya

2.0 KEBIJAKAN PERUSAHAAN DAN STRATEGI OBJEKTIF

2.1 Kebijakan K3LL Perusahaan.

1) Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis kebijakan K3LL? Ya atau Tidak, Bila Ya, ha
lampirkan salinannya.
2) Siapakah yang mempunayi tanggung jawab akhir dan menyeluruh untuk bidang K3LL dalam organi
anda? Lampirkan buktinya

3) Bagaimana anda memastikan kepatuhan terhadap Kebijakan K3LL dan dikomunikasikan ditempat k
Lampirkan buktinya

3.0 ORGANISASI, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMEN
3.1 Organisasi, komitmen dan komunikasi
1) Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL penetapan sasaran dan pemantauan?

2) Ketentuan apa yang anda lakukan untuk komunikasi dan pertemuan-pertemuan K3LL?
3.2 Kompetensi dan Pelatihan untuk Manager/Supervisor/Sr. Site Staff/K3LL Advisor

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkira
melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam ka
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL? Ya atau Tidak Jika Ya.
rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya pelatihan.

3.3 Kompetemsi dan Pelatihan Umum K3LL

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai peng
tentang dasar-dasar K3LL dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selal
ketinggalan? Jelaskan dan lampirkan buktinya

3.4 Pelatihan Khusus

Bagaimanakah anda mengidentifikasi lokasi operasional perusahaan anda dimana pelatihan khusus diber
untuk menghadapi potensi-potensi bahaya yang ada? (misalnya, radioactive,explosive, diving, etc.) Jelas
lampirkan buktinya.

4.0 HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT

4.1 Apakah perusahaan anda memiliki prosedur untuk identifikasi, penilaian dan pencegahan bahaya dan aki
Ya atau Tidak, Bila Ya, harap melampirkan daftar bahan-bahan berbahaya termasuk sub-index. Jelas
lampirkan buktinya.

4.2 Apakah anda menyediakan PPE yang sesuai untuk karyawan anda? Lampirkan Buktinya.
4.3 Manajemen Pengelolaan Limbah
1) System apa yang ada untuk identifikasi, pengurangan dan penanganan limbah? Jelaskan dan la
buktinya .
3) Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah? Jelaskan
4) Apakah anda mempunyai prosedur pelaporan tumpahan minyak? Jelaskan
5) Berikan rincian mengenai peralatan anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan? Jelaskan
6) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana
pengalamannya. ? Jelaskan
4.4 Kesehatan Industri
Apakah anda mempunyai program kesehatan industri? Ya atau Tidak. Bila Ya. Apa saja yang termasuk d
program? Jelaskan dan lampirkan buktinya

4.5 Minuman Keras dan Obat-obatan Terlarang

Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi anda?
Tidak, Kalau Ya, agar melampirkan salinannya.
5.0 PLANNING AND PROCEDURES
5.1 Manual Standar dan Operasinal K3LL
1) Apakah anda mempunyai K3LL prosedur dan manual? Ya atau Tidak. Bila Ya, agar mela
salinannya.

5.2 Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana anda memastikan bahwa fasilitas dan peralatan yang digunakan di lokasi kerja anda atau dilo
oleh karyawan anda , telah didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan
dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik? Jelaskan
5.3 K3LL Kendaraan
Pengaturan apa yang dilakukan oleh perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan? Jelas
lampirkan buktinya.
5.4 K3LL Operasional Alat Angkat
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur-prosedur yang mengontrol pekerjaan yang mengop
alat angkat? Jelaskan dan lampirkan buktinya.
6.0 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA
6.1 Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL? Je

6.2 Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temu
pengawasan dan pemantauan kepada i) Manajemen Lapangan dan ii) Karyawan Lapangan? Jelaskan

6.3 Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL?
6.4 Apakah perusahaan anda pernah mengalami teguran untuk perbaikan atau nota pemberitahuan
laporan kejadian / kejadian yang membahayakan oleh badan nasional terkait, lembaga perundanga
dan badan otoritas lainnya atau pernah dituntut berdasarkan undang-undang K3LL lima tahun terak
atau Tidak, Jika Ya, agar memberikan jumlah terjadi dan keterangan singkat.

6.3 Data-data Kinerja K3LL

1) Bagaimana Kinerja Kesehatan dan Lingkungan didokumentasikan? Jelaskan

6.4 Laporan Investigasi Kecelakaan

1) Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, k
berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Jelaskan dan lampirkan buktinya

7.0 WAWANCARA DAN AUDIT

1) Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan ya
aman dan kualifikasi untuk auditor? Jelasn dan lampirkan buktinya

2) Apakah rencana K3LL perusahaan anda menyertakan jadwal audit? Jelaskan dan lampirkan buktiny
3) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanj
audit? Jelaskan dan lampirkan buktinya
8.0 PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Apakah perusahaan anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya atau Tk, Bila Ya, agar melampirkan sa
 K3LL

H RIAU JAYA untuk mengelola

Pihak Ketiga. Lengkapi semua
stikan semua pernyataan sudah
, Jika anda memerlukan bantuan
dari bagian Kontrak atau HES

:
:
:

Copy Terlampir :

kontrak pekerjaan yang akan

a selama 4 tahun terakhir (Bila

raktor dan subkontraktor)

2017

(Year n - 1 )
Note "is" Year of Audit
UMI INDAH RIAU JAYA untuk
Beberapa pertanyaan didalam
ri tanda Tidak Perlu (N/A)

aan K3LL? Lampirkan buktinya

n Buktinya
mi dan sepakat untuk memenuhi

L? Lampirkan Buktinya

a atau Tidak, Bila Ya, harap

dang K3LL dalam organisasi

omunikasikan ditempat kerja?

NDAR DAN DOKUMENTASI

n dan pemantauan?

uan K3LL?

, memantau, memperkirakan dan

jawab mereka dalam kaitannya
Ya atau Tidak Jika Ya. berikan
n.

ryawan mempunyai pengetahuan

getahuan tersebut selalu tidak

na pelatihan khusus diberlakukan

losive, diving, etc.) Jelaskan dan

ncegahan bahaya dan akibatnya?

masuk sub-index. Jelaskan dan

Buktinya.

imbah? Jelaskan dan lampirkan

ngkungan? Jelaskan
kungan dan bagaimana dengan
Apa saja yang termasuk di dalam

dalam organisasi anda? Ya atau

k. Bila Ya, agar melampirkan

kasi kerja anda atau dilokasi lain

diinspeksi, diawasi dan dirawat

lakaan kendaraan? Jelaskan dan

pekerjaan yang mengoperasikan

antauan kinerja K3LL? Jelaskan

setiap hasil dan temuan dari

awan Lapangan? Jelaskan

K3LL?
tau nota pemberitahuan tentang
ait, lembaga perundangan K3LL
g K3LL lima tahun terakhir? Ya
at.

tindak lanjut insiden, kejadian

dit mengenai tindakan yang tidak

n dan lampirkan buktinya

porkan dan menindaklanjuti hasil

Ya, agar melampirkan salinan.