4

LAMPIRAN
ATTACHMENT

FORMULIR CSMS

( Formulir / Form I dan / and Formulir / Form II )

On the Following Page

 FORMULIR I

Formulir Kualifikasi Keselamatan Kerja Kontraktor

Tanggal : 12 Mei 2014

Perusahaan :

Kontraktor : PT. ABC

Perihal: Form Kualitas Kontraktor

Standart International Companies in Indonesia secara terus-menerus memperbaiki

suatu tempat yang aman dan sehat untuk para karyawan, kontraktor dan sekitarnya.
Hanya kontraktor-kontraktor yang telah menunjukan sistim-sistim dan
kepemimpinan manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan dan kesehatan
kerja yang baiklah yang telah ditambahkan pada daftar kontraktor yang telah
disetujui.
Harap anda isi formulir kualifikasi ini dan kembalikan sebagaimana diinstruksikan
jika anda ingin dimasukkan dalam daftar kontraktor yang disetujui.

Untuk dianggap sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan yang
khusus untuk ABC, Kontraktor-kontraktor harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang
ditetapkan atas kebijaksanaan ABC.

ABC mengharapkan bahwa kontraktor :

 Mempunyai program keselamatan dan kesehatan kerja secara tertulis yang memenuhi
persyaratan standar ABC yang dipakai untuk pekerjaan anda.
 Mempunyai program untuk pemenuhan persyaratan Manajemen Keselamatan Proses dari
kontrak-kontrak ( Catatan: hanya untuk proses yang tercakup )
 Menyetujui bahwa semua sub kontraktor yang dipakai akan memenuhi persyaratan
tercatat diatas.

Formulir yang telah diisi harap dikembalikan kepada alamat di bawah:

 Kelompok Jasa Kontrak ( Contract Service Group )

ABC dengan ini mempunyai hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap personel penting
anda.

Setiap keterangan yang tidak benar mengenai fakta-fakta akan menyebabkan

penolakan / diskualifikasi perusahaan anda sebagai Kontraktor yang disetujui.
 KETERANGAN UMUM
1. Nama Perusahaan : PT. ABC Telepon :
Alamat Jalan : Alamat Pengiriman Pos : 11620

2. Karyawan/Pegawai Nama Jumlah tahun bekerja pada Perusahaan

Presiden
Wakil Presiden
Bendaharawan

3. Berapa tahun organisasi anda telah berusaha dibawah nama perusahaan sekarang ?

4. A. Nama Perusahaan Induk

Kota : Jakarta Negara : Indonesia Zip :

Anak Perusahaan :

B. Nama Perusahaan Principal :

Kota : Jakarta Negara : Indonesia Zip : 11620

5. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak (tanggal) :

5 December 2002

6. Kontak untuk Keterangan Asuransi :

Jabatan : Telepon : Fax :

Senior Marketing 021 52361777 021 52361535

7. Penanggung Asuransi :
Nama Jenis Jaminan Telepon
PT - Workmen’s Compensation Insurance 021 529 61777
(WCA)
- Employer’s Liability Insurance (EL)
- Comprehensive General Liability
Insurance (CGL) including Food and
Poisoning Clause
- Automobile Liability Insurance
- Other Insurance

8. Apakah anda sendiri diasuransikan untuk Worker’s Compensation Insurance ? Yes No

 9. Kontak untuk Permintaan Penawaran :

Jabatan : Telepon : Fax :

Direktur
10. PQF diisi oleh : *)
*) Formulir PQF ini harus diisi dan ditanda-tangani oleh Manajemen Tingkat Pertama Perusahaan

Jabatan : Telepon : Fax :

Direktur

ORGANISASI

11. Bentuk Usaha : Firma/CV Perseroan Terbatas/PT Others

12. Catat jenis-jenis pekerjaan lain dalam jasa-jasa yang anda biasa lakukan yang anda subkontrakkan
kepada yang lain :
Not Applicable

RIWAYAT PEKERJAAN
13. Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dilaksanakan : *)
*) Pakai kertas tambahan menurut keperluan
Pelanggan/Lokasi Jenis Nilai Kontak Pelanggan Telepon
Pekerjaan

Lihat Lampiran On Going Working Experiences

14. Pekerjaan-pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun yang lampau :

Pelanggan/Lokasi Jenis Nilai Kontak Pelanggan Telepon

Pekerjaan

Lihat Lampiran Accomplished Working Experiences

15. Apakah ada keputusan pengadilan, klaim atau tuntutan terhadap perusahaan Anda yang belum
terputuskan atau terselesaikan?
Jika Ya, harap lampirkan rincian. Ya Tidak

16. Apakah Anda sedang atau pernah terlibat dalam perkara kebangkrutan atau reorganisasi?
Jika Ya, berikan detilnya ! Ya Tidak
 Wakil Kontraktor : PT. ABC

Nama Jelas /Tanggal : Deni/ 12 Mei 2014

Standart International Companies in Indonesia. :

Nama Jelas / Tanggal :

FORMULIR II
 Evaluasi Pengelolaan K3 Kontraktor
pada Sistim Kualifikasi

Nama Perusahaan : PT. ABC

Nama Pekerjaan : Catering and Cleaning Services

BAGIAN 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1. 1 Komitmen K3 Melalui Kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3?

Semua komponen PT.ABC dari pimpinan tertinggi (Direktur), Manager, Supervisor terlibat aktif
dalam pengelolaan K3L sesuai dengan tugas dan tanggung jawab mereka dalam K3L.

(Lampiran : 6 )

b) Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?

Bukti Komitmen ada.

(Lampiran : 1 )

c) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3?

Ya, Budaya positif K3L dapat dipromosikan dengan cara melakukan safety induction, briefing, safety
sign (stiker / papan pengumuman )

( Lmpiran : 2, 3, 4, 11 )

SECTION 2: TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI

2.1. Kebijakan dan Dokumen K3
 a) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan K3? Ya Tidak
Jika Ya, lampirkan.

Ya, PT. ABC memiliki beberapa dokumen kebijakan tentang K3L.

( Lmpiran : 5 )

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3 dalam
organisasi Anda ?

Tanggung jawab K3LL yang paling tinggi/utama yaitu Manager & QA HSE

( Lampiran : 6 )

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja?

Presiden Direktur, Manajer Operasional, HSE dan semua supervisor bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja.

( Lampiran 6 dan 43 )

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan bagi Karyawan

a) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan
kepada semua karyawan Anda.

Metode yang digunakan perusahaan untuk menginformasikan karyawan tentang kebijakan K3L yaitu
melakukan safety induction, safety sign (stiker), SOP, buku panduan K3L.

( Lampiran : 3, 11, 18 )

b) Pengaturan apa yang Anda miliki untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan ?

Perusahaan akan melakukan ketentuan / regulasi system managemen.

( Lampiran : 16 )

SECTION 3: ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.1. Organisasi – Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan
pemantauan?

Sesuai dengan tanggung jawabnya dalam K3LL, managemen terlibat dalam penetapan kebijakan,
penetapan visi & misi K3LL , pengawasan dan pengarahan melalui meeting K3LL

( Lampiran 2, 5, 8,)
b) Apakah Anda punya organisasi keselamatan ? Ya Tidak
Kalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab
Struktur Organisasi K3L dan tanggung jawabnya.

( Lampiran 6)

c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara
efektif?

Struktur organisasi K3L ditetapkan oleh pimpinan perusahaan untuk mengelola K3L perusahaan
dengan menetapkan tugas dan tanggung jawab masing-masing posisi keanggotaan sesuai dengan
jabatan pada operasional perusahaan yang didalamnya terdapat tugas dan tanggung jawab untuk
melakukan komunikasi dan koordinasi sebagai bagian tidak terpisahkan dari jabatannya masing-
masing

( Lampiran 6, 43 )

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3 ?

Mengajak kepada semua karyawan untuk menghadiri HSE communication meeting yang diadakan
oleh perusahaan atau klien.

( Lampiran 2 )

3.2. Kemampuan dan Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat K3

Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-
persyaratan K3?
Sudah Belum
Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.

Semua posisi pada perusahaan sudah mengikuti pelatihan K3LL terutama yang berhubungan
dengan operasinal perusahaan.

( Lampiran :13,14, 35 )
..
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3 Umum
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan
mempunyai pengetahuan tentang K3 dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu up to date?

Untuk memastikan karyawan mempunyai pengetahuan K3LL dan agar pengetahuannya tidak
ketinggalan perubahan perusahaan telah menetapkan kebijakan untuk melaksanakan
 HSE induction
 Pelatihan Dasar (Basic Safety Training)
 Pelatihan penyegaran
 Program-program promosi K3L yang disampaikan melalui papan pengumuman, email &stiker.
 HACCP
 Foodhandler
( Lampiran 3, 11, 13 )
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS
AND DOCUMENTATION
3.3. Kemampuan dan Pelatihan K3 Umum
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3 Anda?

Untuk memas0tikan karyawan dan sub kontraktor memenuhi kebijakan dan tata cara K3LL,
perusahaan mewajibkan setiap karyawan baru dan vendor harus diberikan safety induction dan
pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan K3LL

( Lampiran 10, 11, 13 )

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda unutk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk
memastikan bahwa semua karyawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan ?

Dengan melakukan safety induction, inspeksi dan pertemuan berkala dengan vendor.

( Lampiran 10, 11, 13, 15 )

d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan

Mengadakan safety meeting, induction, dan safety training

( Lampiran 2, 11, 34 )

3.4. Pelatihan Khusus

a) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda dimana pelatihan khusus
diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ? Berikan daftar dan rincian dari
pelatihan yang diberikan.

( Lampiran 37 )

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?

( Lampiran 12, 23, 37)

3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan K3 - Pelatihan Tambahan

Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi K3 yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
Ya Tidak

SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS

AND DOCUMENTATION
3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan K3 - Pelatihan Tambahan
Format kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda? Jelaskan

( Lampiran 13)

3.6. Penilaian mengenai Kesesuaian Subkontraktor/ Perusahaan Lain

a) Bagaimana Anda menilai :
Kemampuan K3

penilaian kesesuaian vendor meliputi:

 Setiap vendor/ subcon dilakukan audit dan evaluasi kelayakan untuk menjadi rekanan
perusahaan, lihat prosedur seleksi dan evaluasi vendor dalam prosedur purchasing ( lampiran
15 )
 Penilaian meliputi kualitas dan kuantitas barang, system manajemen yang baik dan sehat,
dukungan sarana dan prasarana yang memadai serta harga yang kompetitif
 Kepada vendor dilakukan inspeksi dan monitoring secara berkala untuk memastikan dan
menjaga kualitas yang stabil.

( Lampiran 9, 10, 15)

Catatan K3 Subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak ?

Dengan melakukan evaluasi, inspeksi, dan pertemuan berkala dengan vendor serta Memeriksa dan
memastikan dokumen yang terkait serta implementasinya baik di lapangan maupun di kantor pusat
( lampiran 9, 10,15,20 )

b) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

Kami menjelaskan standar yang diminta kepada kontraktor untuk dapat memenuhi program HSE.
Sebelum melaksanakan kontrak, kami menilai prosedur dan catatan K3 mereka dengan
mengevaluasinya pada pre test and post test score.

( lampiran 9, 10,15,20 )

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?

 Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja

 Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda
 Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
 Rencana berhubungan dengan subkontraktor ? kalau ada?

( lampiran 2, 10, 15, 17)

b) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.

(Lihat lampiran 10)

3.7. Standar
a) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi?
SOP QMS ISO 9001
 Prosedur dalam SMK3
 Buku pedoman keselamatan kerja
 Buku manual peralatan produksi makanan
 Instruksi dari direksi dan atau head departmen
 kontrak kerja yang dipersyaratkan pelanggan, instruksi atau peraturan pemerintah.
 Siker-stiker

Lihat lampiran 18

SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS

AND DOCUMENTATION
3.7. Standar
b) Bagaimana caranya Anda memastikan standar ini dipenuhi dan diperiksa?

Dengan melakukan inspeksi dan monitoring berkala serta evalusi ke lokasi kerja dan melakukan
analisa.

Lihat lampiran 19 dan 20

c) Bagaimana Anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku bagi
aktivitas Anda?

Dari internet, buku-buku, kontrak kerja yang dipersyaratkan pelanggan, instruksi atau peraturan
pemerintah.

d) Adakah struktur meyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar?

Ya, untuk membuat, mendistribusikan, dan memperbaharui standar menjadi bagian dari tugas tim
QMS ISO 9001 perusahaan,

lihat lampiran 36 ( SOP Pengontrolan Dokumen )

e) Buatlah daftar buku panduan K3 Anda. Kirimkan copy yang terbaru.

Lihat lampiran 18

SECTION 4: PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1. Penanganan Bahaya dan Pengaruh
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi
dan mengurangi bahaya dan dampak?

 Job Safety Analysis (JSA)

 Inspeksi
 Investigasi

( Lihat lampiran 19, 29, 37 )

4.2. Paparan terhadap Pekerja
Sistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur
 fisik?

 Prosedur penanganan bahaya

 MCU
 Risk Assesment & JSA

( Lihat lampiran 12, 22, 37 )

4.3. Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana pekerja diberitahu Anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan
kimia, kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?

 MSDS
 Papan Pengumuman
 Meeting K3

( Lihat lampiran 2, 3, 12 )

SECTION 4: PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.4. Peralatan Perlindungan Perseorangan (Personal Protective Equipment)
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective
equipment dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan
khusus?

Komitmen manajemen untuk menjamin ketersediaan peralatan yang ditujukan untuk menjamin
keselamatan kerja, memberi dampak bahwa setiap ada lokasi baru selalu dilakukan identifikasi
kebutuhan peralatan termasuk didalamnya peralatan keselamatan kerja, yang kemudian dibuatkan
permintaan, pembelian dan dilakukan pengiriman kelokasi dank e setiap karyawan diharuskan
mematuhi prosedur penggunaan PPE.

( Lihat lampiran 26, 38 )

b) Apakah Anda menyediakan Perlengkapan Perlindungan Perseorangan (Personnel Protective

Equipment/PPE) yang sesuai untuk karyawan Anda ? Berikan daftar PPE untuk lingkup kerja ini.

Lihat lampiran 38

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan PPE ? Jelaskan materi pelatihan
dan setiap tindak lanjutnya.

Ya, setiap karyawan baru diberikan pelatihan dan pengenalan peralatan pelindung diri meliputi
standard an spesifikasi alat, fungsi dan cara pemakaian serta cara pemeliharaan.

Lihat lampiran 11, 18, 24

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa PPE digunakan dan dijaga?

Melakukan kegiatan inspeksi keselamatan dan mutu supervisor.

( Lampiran 19, 26 dan 27 )
SECTION 4: PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)
a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah ?

Karena lokasi kerja perusahaan ada di lingkungan pelanggan, pada dasarnya perusahaan mengikuti
regulasi pelanggan namun pengaturan penaganan limbah ,

( lampiran 12, 23 )

b) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi
$50,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.

Tidak ada

c) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah ? Ya Tidak

Ya, lihat lampiran 12, 23

d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak ? Ya Tidak

Ya, lihat lampiran 23

e) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan? Ya Tidak

Ya, lihat lampiran 23

f) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.

 Truk kecil untuk mengumpulkan sampah

 Kantong sampah
 Kontainer sampah (untuk memisahkan jenis sampah ; logam, kayu, plastic dan kertas,
sampah makanan)
Tidak ada peralatan spesifik melainkan peralatan yang berhubungan denagan operasional House
keeping

( lampiran 24 )

g) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana
dengan pengalamannya ?

Untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dilakukan oleh campboss ( supervisor ) disetiap lokasi
kerja dan dimonitoring oleh HSE.

( Lampiran 43, 13 )

SECTION 4: PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)
a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri ? Ya Tidak
Kalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?

 Medical Check tahunan untuk setiap karyawan

 Inspeksi Kesehatan

Karyawan harus menjalani medical check up sekali dalam setahun sama seperti pada saat
penerimaan awal.

( Lampiran 22, 33, 34 )

b) Apakah Anda mempunyai penilaian resiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di
tempat kerja ? Jelaskan proses ini

Ya, perusahaan melakukan penilaian resiko bahaya dalam program JSA dan risk assessment

(Lampiran 37 )

c) Jika Anda mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda
gunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.

Dengan mempelajari MSDS dari bahan/zat berbahaya tersebut, bisa ditentukan tingkat resiko yang
paling rendah yang bisa digunakan. DOkumentasi dan pengawasan bahan/zat berbahaya tersebut akan
mengacu pada MSDS (Material Safety Data Sheet)

( Lampiran 12, 23 )

4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras

Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi
Anda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak ?

Ya, perusahaan telah menetapkan dan mensosialisasikan kebijakan larangan penggunaan narkotika
dan obat terlarang.

( Lampiran 25 )

SECTION 5: PLANNING AND PROCEDURES

5.1. Buku Panduan K3 dan Operasi
Apakah Anda mempunyai buku panduan K3 perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3 yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan aturan keselamatan
yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding), alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?

Ya Tidak
Jika jawaban Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung

Ya, buku panduan K3LL perusahaan sesuai dengan jenis operasi perusahaan.

( Lampiran 18 )
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
 lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3 Anda?

Campboss mengadakan tollbox meeting setiap hari di lokasi dan hasil dari dokumentasi
kegiatan toolbox meeting akan dikirim ke head office (HO). Sehingga para supervisor dan
manajemen bisa mengevaluasi dari hasil kegiatn di lapangan.

( Lampiran 2 )

5.2. Pengawasan dan Perawatan Peralatan

Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja
Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan
peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik ?

Kami mengadakan Inspeksi K3 untuk kendaraan secara berkala untuk memonitor kondisinya

( Lampiran 27 )

5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?

Upaya untuk menjamin keselamatan transportasi perusahaan menetapkan prosedur berkendaraan,

selalu mekaukan pengecakan dan inspeksi kendaraan serta memberikan pelatihan.

( Lampiran 27 )

SECTION 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen K3 dan Pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3 ?

Untuk melakukan pemantauan program K3L secara rutin dilokasi dilakukan oleh campboss, baik
sendiri maupun bekerja sama dengan pelanggan dilokasi, serta dibuat dan dilakukan site visit / inspeksi
yang dilakukan oleh staff manajemen kantor cabang maupun pusat sebagai contoh dapat dilihat pada
 Inspeksi K3 Berkala
 Medical Check-up tahunan
 Komunikasi langsung

( Lampiran 19, 20, 22, 2 )

b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contoh

Kriteria kinerja dilihat/diukur berdasarkan target yang ditetapkan dan Tinjauan Management.
Kecelakaan merupakan salah satu parameter penting untuk menentukan kriteria kinerja. Seringnya
terjadi kecelakaan menggambarkan kinerja yang kurang bagus.

( Lampiran 8, 40 )

SECTION 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1. Manajemen K3 dan Pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerja
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan
dari pengawasan dan pemantauannnya kepada :

i) Manajemen pusat Anda?

Menugaskan Koordinator HSE untuk membuat laporan/report kepada manajemen pusat

ii) Karyawan Lapangan?

Membuat pengumuman tertulis di Bulletin Board

Mendistribusikan hasilnya ke karyawan
Mengkomunikasikan dengan IOM

d) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3?

Sudah Belum

(Lampiran 7 )

6.2. Program Keselamatan

a) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat sendiri ?
Ya Tidak Jelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.

( Lampiran 2)

b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman?
Ya Tidak

Kalau Ya, berikan rincian

( Lampiran 3, 18 )

6.3. Insiden/Kejadian Berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang

bersifat Hukum
Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang
berwenang dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-
undang K3 selama limatahun terakhir ini ? Pernah Tidak

Jika Jawaban Anda pernah, berikan rinciannya.

Tidak ada / Tidak Pernah

SECTION 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.4. Catatan Kinerja K3
 a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima tahun
terakhir?

Ya Tidak Jika ya, berikan yang berikut ini :

 Jumlah korban  Restricted Work Day Cases

 Lost Time Injuries  Fatal Accident Rate
 Kasus Kehilangan Hari Kerja  Lost Time Injury Frequency
 Kasus Tindakan Medis  Total Recordable Incident Rate for each year

( Lampiran 8, 30 )

Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.

( Lampiran 31 )

b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?

( Lampiran 22 )

c) Bagimana kinerja lingkungan didokumentasikan?

( Lampiran 12, 23 )

d) Setiap berapa lama kinerja K3 Anda ditinjau ? oleh siapa?

Kinerja HSE ditinjau setahun sekali oleh tim manajemen termasuk dalam program management review
ISO 9001: 2008. jadwal audit & hasil audit TUV international

( Lampiran 39, 40 )

6.5. Investigasi dan Pelaporan Insiden

a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan dan tindak lanjut insiden, kejadian
berbahaya, ataua penyakit di tempat kerja ?
Ya Tidak Kalau Ya, lampirkan.

( Lampiran 28, 29, 30 )

b) Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,
dikomunikasikan kepada karyawan Anda ?

Kami mengkomunikasinnya dengan mengadakan meeting K3, melalui internal e-mail, IOM,
sebagai pembelajaran dan menindaklanjuti tindakan perbaikan.

( Lampiran 2, 28, 29 )

SECTION 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.5. Investigasi dan Pelaporan Insiden
 c) Apakah pelajaran keselamatan dari kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan?

( Lampiran 28 )

d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir

( Lampiran 29, 30 )

SECTION 7: AUDIT DAN PENINJAUAN (SAFETY)

a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3 (Safety Audit) ?
Ya Tidak

Tidak ada kebijakan khusus, namun menjadi bagian dari program / jadwal audit tiap department dan
prosedurnya mengikuti prosedur audit QMS ISO 9001.

( Lampiran 39 )

b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang
tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?

( Lampiran 39. 40 )

c) Apakah rencana K3 perusahaan Anda menyertakan jadwal audit ? Ya Tidak

Bidang auditing mana yang dicakup ?

( Lampiran 39 )

d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan

menindaklanjuti hasil audit ?

Efektifitas dinilai dan dievaluasi oleh tim manajemen dalam program, manajemen review yang
dilakukan setiap awal bulan selanjutnya.

( Lampiran 40 )

SECTION 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE

PROCEDURE)
Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat ? Ya Tidak
Berikan daftar prosedurnya.
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan
darurat.

( Lampiran 41 )

SECTION 9: MANAJEMEN K3 – CIRI TAMBAHAN

a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan
dengan industri, perdagangan dan pemerintahan
 ( Lampiran 32)

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan K3 lain yang tidak dicantumkan di dalam
tanggapan Anda terhadap kuesioner.

( Lampiran 32 )

Prepared by:
Disiapkan oleh:

Wakil Kontraktor : PT. ABC

Nama :

Tanggal : 12 Mei 2014

Reviewed by:
Dikaji oleh:

Standart International Companies in Indonesia

Nama :

Tanggal: