CSMS- FINAL

EVALUATION

ISM
 BUKTI KOMPETENSI YANG DIPERSYARATKAN
No. PENGETAHUAN APLIKATIF UTAMA
1 Bukti tertulis penentuan tingkat resiko untuk perusahaan kontraktor
2 Bukti pembuatan HSE Plan (uraian lingkup kontrak, identifikasi
bahaya, prosedur hazard control, access dan escape, PKD,
Kompetensi personil, standard peralatan, kebutuhan pelatihan)
3 Bukti Pengisian form evaluasi penilaian pra kualifikasi CSMS
4 Bukti pemahaman tahapan proses seleksi kontraktor di perusahaan
owner
5 Bukti pemahaman tentang aktifitas/pokok bahasan pre job activity
dalam CSMS dan Methode penilaiannya.
6 Bukti tertulis evaluasi Work in Progress dan daftar inspeksi yang
dilakukan oleh User.
7 Bukti tertulis pengisian form evaluasi final kontrak yang dilakukan oleh
user
8 Bukti form JSA yang sudah diisi
9 Bukti form work permit yang sudah diisi

ISM
 FINAL EVALUATION

Final Evaluation
Contracted
Work

Risk Assessment Pre Qualification

C
Selection

Contract
S
Award
M
Pre Job Activity Work In Progress

Final Evaluation S Contractor

Data Bank

ISM
• Melakukan evaluasi bersama terhadap kinerja HSE
kontraktor & Owner
✓ Dialog dua arah.
✓ Review & evaluasi data yang diperoleh.
• Feed Back terhadap penerapan HSE untuk
perbaikan pekerjaan yang akan datang.
• Memberikan reward / punishment terhadap
kinerja HSE Kontraktor.

ISM
 Risk Pre Selection Pre Job Work In Final
Assessment Qualification Activity Progress Evaluation

D E LI V E RAB LE S

• Mengkaji dampak • Memilih kontraktor terbaik • Memastikan aspek HSE, Potensi • Memastikan HSE Plan yang • Mengevaluasi kinerja HSE
• Menentukan kualifikasi
negatif pekerjaan bahaya dan rencana mitigasinya disepakati telah dilaksanakan kontraktor selama
kontraktor terhadap pengelolaan diantara peserta tender
kontrak terhadap aspek (HSE Plan sebagai telah dikomunikasikan dan kontraktor dengan pelaksanaan pekerjaan
aspek HSE.
HSE. dipahami pihak terkait. melakukan : Inspeksi HSE kontrak
• Kontraktor harus punya system persyaratan untuk
• Tingkatan resiko HSE untuk mengelola resiko pekerjaan pekerjaan high / medium • Memastikan kesiapan work practice, HSE Program, kemudian dikelola dalam
menjadi dasar risk). kontraktor dalam melaksanakan KPI HSE Kontraktor. database vendor.
yang akan dikontrakkan.
persyaratan tahapan • HSE Plan menjadi salah HSE Plan yang telah disepakati. • Evaluasi sementara & • Formulir final evaluasi
• Prakualifikasi CSMS sebagai
CSMS selanjutnya persyaratan lampiran SKT. satu kriteria evaluasi • Kick-off Meeting. Feedback. dilampirkan pada formulir
• Risk Assessment yang • Evaluasi prakualifikasi CSMS pemenang tender dengan • Pekerjaan hanya boleh dimulai • Penundaan pembayaran ke penutupan kontrak.
di susun harus disetujui bobot 10% - 30% (scoring) bila seluruh dokumen HSE Plan kontraktor bila dokumen • Pembayaran akhir ke
berdasarkan hasil verifikasi
oleh Team Leader. ataupun non scoring. yang disyaratkan terpenuhi. tersebut belum terpenuhi. kontraktor & update data
dokumen & / lapangan.
• Tidak ada kontrak yang • Surat keterangan lulus CSMS • Risk assessment sebagai • Interface Plan. base vendor tidak boleh
boleh diproses tanpa berlaku 2 tahun. dasar dalam persyaratan • Analisa Gap & tindak lanjut dilakukan tanpa dokumen
dilakukan risk HSE Plan di dokumen pemenuhan Gap. tersebut.
assessment terlebih SOW/TOR/RKS.
dahulu. • Pengaturan HSE Plan
dalam klausul kontrak.

Process & Quality Assurance by Respective HSE & SCM Support

DELIVERY ACCOUNTABILITY
ACCOUNTABILITY

Respective Respective Respective Respective Respective Respective

TL TL TL TL TL TL

ISM
 KPI & HSE
WIP & PLAN/JSA
PJA
Report

Follow up
non
conformity

FINAL EVALUATION

ISM
ALUR PROSES EVALUASI AKHIR

ISM
 FORMULIR FINAL EVALUATION
6

02 03

01
04

80% 60% 50% 40%

KPI K3L Kontraktor Work In Progress

01 Skor Penilaian KPI 03 Skor Penilaian Work
K3L Kontraktor In Progress

Pre Job Activity Final Score

02 Skor Penilaian 04 Skor Akhir Final
Pre Job Activity Evaluation

www.pln.co.id | 22
 No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tgl Terbit • Setelah pekerjaan

FORMULIR EVALUASI AKHIR
Halaman diselesaikan oleh kontraktor
Nama Perusahaan :
Tingkat Kualifikasi :
yang dinyatakan dalam
Tanggal Evaluasi : berita acara penyelesaian
No SPK :
pekerjaan, maka pada waktu
I. Indikator K3
No Incident Record Jumlah Kasus
yang bersamaan PLN akan
Terjadinya Fatality, LTI, atau Kebakaran / property damage (tidak dapat digunakan
lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan untuk
melakukan evaluasi akhir
a. perbaikan / penggantian) dan atau Pencemaran lingkungan diluar ambang batas terhadap seluruh kinerja K3
KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi
kontraktor.
b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera
c. Jumlah jam kerja karyawan
*Jika terjadi kasus LTI/fatality maka diberlakukan pencabutan sertifikat CSMS • Dalam hal pencabutan
II. Elemen Penilaian Sertifikat Kualifikasi CSMS
No Elemen Penilaian Nilai% %Bobot Nilai Akhir
1 KPI K3 Kontraktor 90 35% 32
karena kejadian fatality,
2 Pre Job Activity Pihak Ketiga 97 20% 19 kontraktor tidak dapat
3 Work in Progress Pihak Ketiga 88 45% 40 melakukan prakualifikasi
Nilai Akhir 91
ulang selama 1 (satu) tahun.
III. Hasil Evaluasi Akhir
No Kriteria Akhir Range Nilai Status
1 Memenuhi Standart ≥ 70 • Sedangkan pada kejadian
2 Tidak Memenuhi standard CSMS* <70 Lost Time Injury (LTI),
3 Pencabutan sertifkat CSMS * Terjadi LTI/Fatality
kontraktor tidak dapat
*Apabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan penurunan tingkat sertifikat
kualifikasi CSMS melakukan prakualifikasi
IV. Rekomendasi ulang selama 6 (enam)
bulan dan untuk kejadian
penurunan tingkat sertifikat
kualifikasi CSMS paling
Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor
cepat adalah 3 (tiga) bulan.

Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

 4W 1H Final Evaluation
Ketentuan Final Evaluation
Bagian WHAT WHO WHEN WHERE HOW
Pengawas Pekerjaan Pengawas Pekerjaan Lapor
melaporkan bahwa kepada Direksi pekerjaan
Pengawas
pekerjaan telah dengan membuat Berita Acara
Input Pekerjaan Pekerjaan Selesai Kantor
selesai dan telah selesai pekerjaan untuk
Kontraktor
dilakukan penilaian selanjutnya diinfokan kepada
Work In Progress Biro K3L.
Penilaian Final
Evaluation dengan Pengawas K3 Setelah mendapat Melakukan penilaian dengan
Proses parameter Kinerja K3 dan Bagian K3L Laporan selesai Kantor mengacu pada formulir Final
Kontraktor, Skor PJA Kontraktor Pekerjaan. Evaluation
dan Skor WIP.
Pengawas K3 dan
Bagian K3L
Kontraktor
Mengeluarkan nilai
Melakukan penilaian dengan
final evaluation Pengawas K3 Setelah dilakukan
mengacu pada formulir Final
Output dengan output dan Bagian K3L penilaian Final Kantor
Evaluation dan diberikan
berupa formulir yang Kontraktor Evaluation
pengesahan.
menyatakan apakah
Kontraktor masih
memenuhi standart
K3 atau tidak.

www.pln.co.id |
 RASCI (Responsible, Approvel, Support, Consult, Informed)
Final Evaluation
6

www.pln.co.id |
 REFERENSI YANG
DIGUNAKAN DI
PERUSAHAAN LAIN

Hubungan Tugas,
Kewenangan, dan
Tanggung Jawab
Fungsi Terkait
Penilaian Akhir
 “A/ Accountable”
dijabat oleh Pimpinan
Unit Organisasi/ Fungsi
yang memiliki
kewenangan sebagai
penentu keputusan
dalam aktivitas
tersebut.

 “R/ Responsible”
dijabat oleh
Penanggung Jawab
Utama di Unit
Organisasi/ Fungsi
untuk melaksanakan
aktivitas tersebut.
ISM
• Evaluasi akhir harus dilaksanakan segera
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
• Evaluasi yang dilakukan meliputi :
✓ HSE plan yang dijanjikan
✓ Laporan Pre-Job Activity
✓ Laporan evaluasi WIP
✓ Follow up ketidaksesuaian & gap closure
✓ KPI yang disepakati

ISM
 FINAL EVALUATION

Penilaian dan feed back aspek

HSE selama pekerjaan Penilaian saat selesai kontrak
berlangsung terhadap kinerja
Pelaksana Kontrak oleh Fungsi
Peminta Pengadaan (FPP) ➔
untuk perbaikan kinerjanya pada
Kontrak berikutnya.
Dasar bagi Fungsi Peminta
Pengadaan (FPP) untuk
memberikan penghargaan/
sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

ISM
 Dievaluasi dan sangsi

Kinerja HSE Final evaluation Dikomunikasikan

mulai PJA-WIP dan diketahui
sampai Final utk HSE Plan
kedua pihak

Input kinerja
vendor data
Perusahaan

Untuk kategori NOA dimana kontraktor mengajukan permintaan

tinjau ulang ➔ bisa diberikan apabila telah memenuhi Penilaian
Kualifikasi CSMS ulang dalam rangka permohonan tersebut
dengan Score minimum 80% (≥ 80%) & melakukan tindakan
perbaikan yang serius terhadap kejadian NOA
ISM
 METODE EVALUASI AKHIR
1. Pembobotan Evaluasi Akhir
Penilaian Akhir dilakukan melalui sistem pembobotan nilai
dari Penilaian Sebelum Pekerjaan Berlangsung (Pre–Job
Assessment) dan Penilaian Pekerjaan Sedang Berlangsung
(Work In Progress Assessment) dengan pembobotan
sebagai berikut:
a.Pencapaian hasil Pre-Job Assessment yang telah dilakukan
pada tahapan Pre- Job Activity sebelumnya (bobot 20%).
b.Pencapaian Lagging Indicator HSE Selama Pelaksanaan
Pekerjaan Kontrak.
c. Penilaian Realisasi Leading Indicator (Program) HSE
Selama Pekerjaan Berlangsung (bobot 35%).
d.Pencapaian Rata-rata Penilaian HSE Work Practice Selama
Pekerjaan Berlangsung (bobot 45%).

.
ISM
 METODE EVALUASI AKHIR
• Total maksimum nilai Penilaian Akhir tersebut adalah
100%.

• Perhitungan ini digunakan untuk menyimpulkan

konsistensi dan efektifitas Pelaksana Kontrak dalam
melaksanakan HSE Plan selama Kontrak
berlangsung.

• Penilaian Akhir telah mengakomodir seluruh hasil

penilaian yang telah dilakukan selama pelaksanaan
pekerjaan berlangsung hingga selesai.

ISM
 No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tgl Terbit
FORMULIR EVALUASI AKHIR
Halaman
Nama Perusahaan :
Tingkat Kualifikasi :
Tanggal Evaluasi :
No SPK :

I. Indikator K3
No Incident Record Jumlah Kasus
Terjadinya Fatality, LTI, atau Kebakaran / property damage (tidak dapat digunakan
lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan untuk
a. perbaikan / penggantian) dan atau Pencemaran lingkungan diluar ambang batas

PT PLN KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi

b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera

FORM c. Jumlah jam kerja karyawan

*Jika terjadi kasus LTI/fatality maka diberlakukan pencabutan sertifikat CSMS

EVALUASI II. Elemen Penilaian

No
1
Elemen Penilaian
KPI K3 Kontraktor
Nilai%
90
%Bobot
35%
Nilai Akhir
32

AKHIR 2

3
Pre Job Activity Pihak Ketiga
Work in Progress Pihak Ketiga
97
88
20%
45%
19
40
Nilai Akhir 91

III. Hasil Evaluasi Akhir

No Kriteria Akhir Range Nilai Status
1 Memenuhi Standart ≥ 70

2 Tidak Memenuhi standard CSMS* <70

3 Pencabutan sertifkat CSMS * Terjadi LTI/Fatality

*Apabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan penurunan tingkat sertifikat
kualifikasi CSMS
IV. Rekomendasi

Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor

Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

REFERENSI PERUSAHAAN LAIN
UNTUK FORM EVALUASI FINAL
No Item Target Actual Score Score Indicator Notes
Max Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja 15 NON NON Absensi
2 Jam Kerja Aman 7200 SCORING SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality 0 angka total kasus Actual ≤ Target

SCOR

SCOR
NON

NON
I NG

I NG
2 Kejadian Berdampak Besar / Sedang 0 angka total kasus Actual ≤ Target
3 Kejadian Berdampak Kecil 0 8 0~8 angka total kasus Actual ≤ Target
4 First Aid 1 8 0~8 angka total kasus Actual ≤ Target
5 Pelangaran terhadap APD 15 8 0~8 Dokumen Pelanggaran Actual ≤ Target
6 Pelanggaran terhadap pengelolaan sampah 10 7 0~7 Dokumen Pelanggaran Actual ≤ Target
7 Pelanggaran terhadap hygiene industry 10 7 0~7 Dokumen Pelanggaran Actual ≤ Target
8 Pelanggaran terhadap rokok 10 8 0~8 Dokumen Pelanggaran Actual ≤ Target
9 Safety Non Conformity (near miss) 20 8 0~8 Dokumen Temuan PEKA Actual ≤ Target
Leading Indicator
1 HSE Meeting 12 7 0~7 Notulen Actual ≥ Target
2 HSE Talk / briefing 90 8 0~8 Daftar Hadir Actual ≥ Target
3 HSE Reporting 12 8 0~8 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target
4 HSE Management Visit 12 7 0~7 Dokumen Visit Actual ≥ Target
5 Closure Action 90% 8 0~8 Dokumen tindak lanjut Actual ≥ Target
6 Inspection / audit 10 8 0~8 Dokumen Inspection Actual ≥ Target
7 HSE Training 10 8 0~8 Dokumen training Actual ≥ Target
Total Nilai 100 ???

Σ Pencapaian actual untuk masing-masing item indicator

Score actual = X Score maximum
Σ Target yang ditetapkan untuk masing-masing item indicator
% Total Nilai = Σ Score actual yang dicapai terhadap seluruh item indicator X 100%
Σ Score maksimum dari target seluruh item yang ditetapkan
Keterangan :
Score maksimum akan diperoleh bila actual kinerja kontraktor mencapai nilai target yang telah ditentukan atau lebih baik dari
nilai target tersebut untuk masing-masing indicatornya. Bila hasil actualnya lebih buruk dari nilai target, maka scorenya
langsung nol untuk masing-masing point indicatornya.
ISM
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
I Fatality Hitam
II Kejadian Berdampak Besar - 60
III Kejadian Berdampak Sedang - 45
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai AKhir
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity Dari checklist PJA 20% % Nilai X % Bobot
2 Pencapaian Leading Indicator Dari checklist WIP 35% % Nilai X % Bobot
3 Pencapaian rata-rata penilaian HSE Dari checklist WIP 45% % Nilai X % Bobot
Work Practice (WIP)
Total Nilai Akhir 1+2+3+4
Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS +10
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS - 30
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Owner :
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal :
Sign : Sign :

ISM
ISM
ISM
TAHAPAN / PROSES PERENCANA PWS PELAKSANA SAFETY PROCUREMENT

PENUTUPAN Melakukan Memverifi- Melaksanakan

KONTRAK penilaian progres kasi penutupan kontrak
pekerjaan vs TOR / penilaian dan pencatatan
RKS, dari aspek aspek penilaian
safety, teknis safety dari kontraktor
maupun pengawas
administrasi, pelaksana
menandatangani diperlukan
BA Evaluasi akhir
Pekerjaan

ISM
8. LATIHAN PENGISIAN FORM
FINAL EVALUATION

ISM
 No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tgl Terbit
FORMULIR EVALUASI AKHIR
Halaman
Nama Perusahaan :
Tingkat Kualifikasi :
Tanggal Evaluasi :
No SPK :

I. Indikator K3
No Incident Record Jumlah Kasus
Terjadinya Fatality, LTI, atau Kebakaran / property damage (tidak dapat digunakan
lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan untuk
a. perbaikan / penggantian) dan atau Pencemaran lingkungan diluar ambang batas
KLH dan dampak lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi

b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera

c. Jumlah jam kerja karyawan
*Jika terjadi kasus LTI/fatality maka diberlakukan pencabutan sertifikat CSMS

II. Elemen Penilaian

No Elemen Penilaian Nilai% %Bobot Nilai Akhir
1 KPI K3 Kontraktor 90 35% 32
2 Pre Job Activity Pihak Ketiga 97 20% 19
3 Work in Progress Pihak Ketiga 88 45% 40
Nilai Akhir 91

III. Hasil Evaluasi Akhir

No Kriteria Akhir Range Nilai Status
1 Memenuhi Standart ≥ 70

2 Tidak Memenuhi standard CSMS* <70

3 Pencabutan sertifkat CSMS * Terjadi LTI/Fatality

*Apabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan penurunan tingkat sertifikat
kualifikasi CSMS
IV. Rekomendasi

Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor

ISM Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

 PENCAPAIAN KPI
PT PLN

ISM
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :
Key Performance Indicator (KPI) K3L Tanggal Terbit :
Kontraktor Halaman :
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
No. Work Order / SPK :
Nama Perusahaan Kontraktor :
Tanggal Penilaian KPI :

No Item Target Actual Satuan Score Max Score Actual Indicator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja NON NON Daftar Hadir

2 Jam Kerja Aman SCORING SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality 0 0 kali NO N S CO RING NO N S CO RING angka total kasus Actual ≤ Target
2 Lost Time Injuries 0 0 kali NO N S CO RING NO N S CO RING angka total kasus Actual ≤ Target
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan 1 0 kali NO N S CO RING NO N S CO RING angka total kasus Actual ≤ Target
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset 1 0 kali NO N S CO RING NO N S CO RING angka total kasus Actual ≤ Target

5 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 10 5 teguran 8,0 4,0 Dokumen kepatuhan penggunaan APD Actual ≤ Target

Kepatuhan terhadap pengelolaan Limbah / Material

6
Sisa 5 2 teguran 5,0 3,0 Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Actual ≤ Target

Kepatuhan terhadap pengelolaan good house Dokumen kepatuhan pengelolaan House

7
keeping dan hygiene
6 3 teguran 5,0 2,5 keeping
Actual ≤ Target

Leading Indicator
1 Safety Meeting Periodik 1 1 kali / minggu 10 10 Notulen / daftar hadir Actual ≥ Target
2 Tool Box Meeting/safety briefing 1 1 kali /bulan 15 15 Daftar Hadir Actual ≥ Target
3 Safety Report **) 1 1 dokumen 11 11 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target
4 Pelaksanaan Penilaian Work In Progress 1 1 kali 7 7 Dokumen penilaian WIP Actual ≥ Target
5 Closure Action 100 100 % 12 12 Dokumen tindak lanjut temuan Actual ≥ Target
6 Inspection / audit 1 1 kali 12 12 Dokumen pelaksanaan Inspection / Audit Actual ≥ Target
7 Simulasi Tanggap Darurat 1 1 kali 5 5 Laporan Nearmiss Actual ≥ Target

Total Nilai 90,0 81,5

% Total Nilai = 90,56%

Perhitungan lagging indicator :

Perhitungan leading indicator:

Perhitungan Total Nilai :

NB : Safety report memuat jkk, laporan pelaksanaan program k3, laporan temuan unsafe action dan unsafe condition, laporan dan investigasi insiden, serta statistic kinerja
 PENCAPAIAN
PRE JOB ACTIVITY
PT PLN

ISM
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :

FORMULIR PENILAIAN PRE JOB ACTIVITIES Tgl Terbit :

Halaman :
Direksi Pekerjaan Nama Proyek

Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan Proyek

Nama Kontraktor No. Work Order / SPK

NO DAFTAR PERTANYAAN
TIDAK YA NA Interpretasi

A Struktur organisasi proyek

1 Koordinator pekerjaan ada di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi FALSE Jelas (harus hadir di area kerja)

PJA 2 safety man ada di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi

pekerja di Tempat Kerja tertera di struktur organisasi

FALSE Jelas (harus hadir di area kerja)

Jelas (harus hadir di area kerja)

3 FALSE

B Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk assessment/ JSA)

Semua pengendalian yang tertera di JSA/ RA

4 Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di Tempat Kerja FALSE sudah ada/ diimplementasikan di Tempat Kerja/
area kerja
Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di Tempat Kerja (yang belum Memastikan semua potensi bahaya sudah
5 FALSE
ada di JSA) dikendalikan/ tertulis di JSA/ RA

Memastikan semua aktivitas kontraktor di area

6 Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat JSA FALSE
kerja terdapat JSA/ RA

Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan

7 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung FALSE
Pihak Ketiga

Pastikan pekerja Pihak Ketiga sudah mendapat

8 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja TRUE
on spot briefing

C SOP + Gambaran kerja

Equipment yang ada di Tempat Kerja sesuai

9 pengendalian equipment baru ada di Tempat Kerja sesuai perencanaan awal TRUE
perencanaan sudah dikendalikan

adanya personil di Tempat Kerja yang berkompeten/ bersertifikasi Dibuktikan dengan sertifikat / surat pengalaman
10 TRUE
mengoperasikan peralatan kerja yang dilampirkan

Terdapat personil yang menjamin pelaksanaan

11 jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai dengan SOP (Quality asurance) TRUE
SOP

Cek/ sesuaikan layout dengan penataan di

12 Penataan yang ada di Tempat Kerja sesuai layout di HSE plan TRUE
Tempat Kerja
 D Kompetensi pekerja (Pekerja skill & AK3U)

Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang

13 Kompetensi Pengawas K3 Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan TRUE
terdaftar di HSE Plan)

Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang

14 Kompetensi Pengawas Teknis Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan TRUE
terdaftar di HSE Plan)

Kompetensi Pelaksana Pekerjaan Kontraktor sesuai dan hadir di lokasi Jelas (hadir di area kerja sesuai eviden yang
15 TRUE
Pekerjaan terdaftar di HSE Plan)

E Kesiapan keadaan darurat

Tersedia peralatan keadaan darurat di Tempat Kerja (P3K, APAR, Fire Peralatan keadaan darurat sesuai yang ada di
16 TRUE
blanket, dll) list HSE Plan

PJA 17
Tersedia personil/ petugas pada peran keadaan darurat (first aider, fire
warden) di Tempat Kerja
TRUE
Ada personil/ petugas sesuai struktur
organisasi/ penunjukan personil keadaan
darurat

memiliki dan tertera nomor emergency di Tempat Kerja (nomor emergency Terpampang jelas dan pekerja mengetahui
18 TRUE
unit dan nomor koordinator Tempat Kerja Pihak Ketiga) nomor emergency yang bisa dihubungi

Periksa jalur evakuasi yang ditentukan di

19 tidak ada penghalang di jalur evakuasi di Tempat Kerja TRUE
Tempat Kerja bebas dari halangan

peralatan Fire Protection System Unit di Tempat Kerja tidak terhalang Periksa peralatan FPS di area kerja tidak
20 TRUE
material proyek terhalang apapun

F List APD proyek TRUE

Periksa keadaan APD yang digunakan sesuai

21 APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja keadaan laik TRUE scope pekerjaan masih layak dipakai/ dalam
keadaan baik
Periksa kesediaan APD sesuai dengan scope
22 APD tersedia sesuai pekerjaannya TRUE
pekerjaan Pihak Ketiga

Pekerja memakai atribut kerja yang dilengkapi identitas perusahaan dan Pekerja memakai atribute/ pakaian kerja
23 TRUE
memenuhi aspek safety yang diatur PT PLN (rompi/ wear pack) dilengkapi identitas perusahaan tersebut

Periksa kecukupan jumlah APD dengan pekerja

24 Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di Tempat Kerja TRUE
pihak ketiga sesuai dengan scope pekerjaan
 G Time line pekerjaan

Pekerja ada di Tempat Kerja sesuai jadwal pekerjaan dan struktur organisasi Pastikan kesediaan pekerja sesuai dengan
21 TRUE
proyek struktur organisasi proyek dan jadwal

Material, tools & equipment tersedia di Tempat Kerja sesuai jadwal Pastikan kesediaan peralatan kerja sesuai
22 TRUE
pekerjaan dan list peralatan dengan jadwal dan list yang terlampir

H List & sertifikasi tools & equipment proyek

PJA 23 tools & equipment yg digunakan keadaannya laik

Tools & equipment peralatan yang akan dipakai
sesuai scope pekerjaan pihak ketiga dalam
keadaan baik

Tersedia tempat penyimpanan tools &

24 terdapat tempat penyimpanan tools & equipment di Tempat kerja
equipment

Tersedia Peralatan Komunikasi / Radio

25 Tersedia Peralatan Komunikasi / Radio Komunikasi di Tempat kerja
Komunikasi di Tempat kerja

tersedia tempat meletakkan hand tools dan material saat bekerja di tempat Ada tempat/ wadah untuk meletakkan tools
26
kerja saat bekerja

I Rencana pengelolaan limbah / Material Sisa

Personil yang ada di Tempat Kerja sesuai di

27 Ada personil yang bertugas menangani limbah ada di Tempat Kerja
dokumen penunjukan

Area penampungan limbah sementara yang ada di Tempat Kerja sesuai Tempat penampungan dan penyediaan jenisnya
28
layout di HSE plan sesuai yang sudah disepakati

29 Terdapat peralatan untuk penanganan limbah / Material Sisa Tersedia peralatan sesuai di list yang diajukan
 J Pemeriksaan kesehatan

Pastikan pekerja yang bekerja dalam keadaan

sehat (dapat di cek sesuai surat keterangan
30 Check kondisi fisik dan psikis pekerja di Tempat Kerja
sehat yang dilampirkan/ formulir periksa
kesehatan pekerja)

K Transport management

Kendaraan yang ada di Tempat Kerja, sesuai yang sudah terdaftar di HSE Pastikan hanya kendaraan yang terdaftar di HSE
31
Plan Plan yang ada/ dipakai di Tempat Kerja
PJA Pastikan kendaraan yang ada/ dipakai di
driver kendaraan di Tempat kerja sesuai yang ada di HSE Plan yang masih
32 Tempat Kerja tersedia driver yang mempunyai
berlaku lisensinya
lisensi sesuai yang didaftarkan

Periksa dokumen permit yang dibutuhkan

Permit khusus sudah disetujui Competent Person dan sesuai dengan
sesuai pekerjaan sudah disetujui dan
33 pekerjaan (hotwork, confined space, penggalian dan pemaritan, close
ditandatangani oleh Competent Person atau
proximity,bekerja di lokasi terpencil, dll)
Permit Authorized Individu

Pastikan area kerja aman dan bebas dari

34 Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya pekerjaan lainnya
bahaya pekerjaan lain

Pastikan peralatan unit aman dari pekerjaan

35 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung
Pihak Ketiga

Pastikan pekerja Pihak Ketiga sudah mendapat

36 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja
on spot briefing

1 34 1
TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%

97,14285714
 Rekomendasi Tambahan Target

Tanda Tangan

PLN
Pihak Kontraktor
Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan
PJA

Date/Name & Signature Date/Name & Signature Date/Name & Signature

NOTE :
Kesimpulan Kriteria FASE NORMAL FASE TRANSISI (Dievaluasi berdasarkan hasil
Rendah : <30% 0 29

Moderat : 30% s.d 50% 30 44

Tinggi : 51% s.d 75% 45 55

Ekstrem : 76% s.d 100% 56 100

 PENCAPAIAN
WORK IN PROGRESS
PT PLN
 No. Dokumen :
PT PLN (Persero) Revisi :
Tgl Terbit :
FORMULIR PENILAIAN WORK IN PROGRESS Halaman :
Direksi Pekerjaan Nama Proyek :
Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan :
Nama Kontraktor No Work Order :

NO DAFTAR PERTANYAAN TIDAK YA NA Interpretasi

Pastikan bahwa pekerjaan yang dilapangan

1 Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA YA sudah dilakukan sesuai dengan mitigasi resiko
yang disampaikan dalam dokumen JSA

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang

2 Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*) Tidak
ditunjuk sebagai pengawas pekerjaan)

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang

3 Pengawas K3 Kontraktor ada di tempat kerja NA
ditunjuk sebagai pengawas k3/safetyman)

Pastikan bahwa pekerja sudah memakai APD

4 APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak (*)
sesuai aturan dan laik pakai
Jelas (bisa diverifikasi juga dari daftar list
5 Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP peralatan yang disampaikan di dokumen SHE
plan)
Lihat secara visual untuk memastikan pekerja
6 Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja tidak ada yang lemas,pucat atau gejala yang
menandakan tidak sehat
Jelas (lihat apakah sudah ada Working Permit
Terdapat Working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan masih
7 yang terbit dan sesuai dengan jenis
berlaku termasuk Working permit khusus apabila diperlukan(*)
pekerjaannya)
jelas (terdapat rambu-rambu K3 atau penanda
8 Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik resiko yang terkait/ditimbulkan oleh
pekerjaan tersebut)
Jelas (apabila lokasi gelap/redup maka harus
9 Penerangan di lokasi kerja yang memadai terdapat tambahan lampu/penerangan yang
cukup)

Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire blanket Jelas (pastikan emergency tools tersedia di
10
dan peralatan P3K Dll) lokasi pekerjaan)
Jelas (bisa dilakukan dengan sampling dialog
dengan salah satu tenaga kerja apakah sudah
11 Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat
memahami terkait prosedur darurat minimal
tau nomor kontak emergency)

Jelas (pastikan bahwa 5S di area pekerjaan

12 Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi
sudah dilaksanakan)
 Jelas (pastikan tidak terdapat
tumpahan/ceceran LB3 di area kerja, misal
13 Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja apabila pekerjaan berpotensi menimbulkan
ceceran oli maka wajib tersedia
alas/penampung ceceran oli tersebut agar

Jelas (pastikan bahwa sampah/limbah sudah

14 Sampah dan material bekas dikelola dengan baik tertata dan diletakkan pada lokasi yang sudah
ditetapkan pada saat kick off meeting)

Jelas (pastikan bahwa tidak terdapat pekerja

yang merokok di lokasi kerja/area yang tidak
Tidak terdapat pelanggaran merokok (*) diperbolehkan merokok (rokok elektric &
15
rokok bakar) dan tidak ada puntung rokok di
area kerja atau area dilarang merokok) SWA
(Stop Work Autority) Diberlakukan pada
Pastikan bahwa pekerja tidak mengkonsumsi
atau dalam kondisi terpengaruh miras dan
16 Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*)
obat terlarang (bisa dilihat dari tampilan
visual)
Jelas (pastikan bahwa pekerja memiliki lisensi
k3 sesuai dengan yang dilampirkan dalam
17 Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*)
dokumen SHE Plan atau sesuai dengan aturan
perundangan)
Jelas, pastikan dalam kondisi layak pakai
Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah diperiksa atau
18 sesuai standar dan sudah diberikan tanda
ditagging (*)
atau tagging aman
Apabila pada saat penilaian PJA terdapat
temuan atau catatan khusus, maka harus
19 Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil pre job activity dipastikan pada saat penilaian work in
practice bahwa hal tersebut sudah
ditindaklanjuti/dipenuhi oleh pihak ketiga
minimal sudah dilakukan pengecekan kadar
gas, terdapat standby person, log sheet keluar
20 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*)
masuk man hole, sirkulasi udara serta
peralatan listrik aman.

minimal sudah dilakukan aktivitas pencegahan

21 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*) kebakaran, terdapat APAR dan fire watch
dilokasi

minimal sudah memenuhi program fall

22 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*) prevention atau fall mitigation dan alat kerja
diletakkan pada posisi aman

minimal sudah terdapat baricade atau

23 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*) penanda galian dan sudah dilakukan upaya
antisipasi dampak kerusakan struktur galian
 minimal sudah terdapat baricade atau
penanda kegiatan pengangkatan, proses lifting
24 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*)
aman, peralatan yang digunakan standar dan
layak pakai serta struktur pijakan juga aman

minimal sudah terdapat baricade atau

25 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) sterilisasi area serta terdapat
petugas/personel pekerjaan radiasi atau PPR.

Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit sudah

26 minimal sudah dilakukan penerapan LOTO
terpenuhi (*)

Minimal Peralatan penyelaman dalam kondisi

27 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan dibawah air terpenuhi (*) layak dan standart serta menerapkan Buddy
sistem.

Pastikan sudah aman terhindar dari potensi

28 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan vicinity terpenuhi (*) terpapar listrik, terkena flashover atau induksi
listrik

minimal pengendalian bahaya material

29 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*)
dilakukan sesuai msds

TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100% 3 23 3

88,46153846
NB: Jika kriteria dengan tanda * tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)
Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition

Tanda Tangan Pekerjaan dilakukan SWA

PLN Tanggal : Jam:

Kontraktor
Pengawas K3 Catatan:

Date/Name & Signature Date/Name & Signature

 REVIEW MATERI
1. Apa saja tanggungjawab pemberi kerja kepada
kontraktor?.

2. Apa saja kegiatan yang masuk tahapan

administrasi?.

3. Sebutkan tahapan tahapan pelaksanaan

4. Apa saja tugas dan fungsi yang terkait dengan

penyusunan penilaian resiko pekerjaan

5. Sebutkan alasan alasan mengapa kecelakaan

kerja kontraktor menjadi factor yang dominan
51
ISM
 REVIEW MATERI

1. Apa saja tanggungjawab pemberkerja kepada kontraktor?.

• Mengevaluasi kinerja& program HSE kontraktor.
• Menginformasi kanpotensi bahaya kekontraktor:
kebakaran, ledakan, paparan zat beracun, peratiran
keselamatan yang dimiliki.
• Mengevaluasi kinerja kontraktor.

2. Apa saja kegiatan yang masuk tahapan administrasi?.

• Risk assessment
• Prakualifikasi
• Seleksi

3. Sebutkan tahapan tahapan pelaksanaan

• Pre job activity, Work in progress, Final evaluation

52
ISM
 REVIEW MATERI
4. Apa saja tugas dan fungsi yang terkait dengan penyusunan penilaian resiko pekerjaan
• Fungsi Perencana (Planner) : Menginventarisasi jenis pekerjaan kontrak, bersama-sama
melakukan penilaian resiko pekerjaan, menggunakan hasil identifikasi potensi bahaya dan daftar
resiko pekerjaan tersebut untuk menetapkan klasifikasi resiko dan mengkomunikasikan potensi
bahaya pekerjaan kontrak tersebut dalam TOR.
• Fungsi Direksi Pekerjaan : Memberikan masukan tentang resiko pekerjaan di lapangan, bersama-
sama melakukan penilaian resiko pekerjaan., Membuat JSA untuk memitigasi setiap resiko
pekerjaan
• Fungsi HSE : Mengumpulkan data insiden dan daftar kerugian dari pekerjaan, sebelumnya
sebagai dampak dari pelaksanaan pekerjaan kontrak. Bersama-sama melakukan penilaian resiko
pekerjaan, Memberikan masukan, mereview resiko dan rencana mitigasi pekerjaan tersebut.
• Fungai Pengadaan (Procurement) : Memberikan masukan tentang jenis pekerjaan kontrak yang
pernah di lakukan di Unit Operasi/Anak Perusahaan Pertamina, Bersama-sama melakukan
penilaian resiko pekerjaan, Membuat acuan TOR/RKS dan menyeleksi rekanan yang akan
mengikuti lelang.

5. Sebutkan alasan alasan mengapa kecelakaan kerja kontraktor menjadi factor

yang dominan
• Pekerja kontraktor didominasi oleh buruh kerja serabutan (kontrak kerja jangka pendek) sehingga
tidak memungkinkan untuk membangun budaya K3.
• Manajemen kontraktor memilih pekerja murah dan tidak cukup terdidik untuk mendapatkan
keuntungan dari nilai kontrak.
• Sistem pemilihan kontraktor yang tidak mencakup aspek K3 (Sistem Manajemen K3 Kontraktor).

53
ISM
TERIMA KASIH

ISM