FORMULIR TRACING KONTAK ERAT DENGAN KASUS PROBABLE COVID-19

PT PLN (PERSERO) PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jenis Kriteria Kontak Erat
1. Kontak tatap muka / berdekatan dengan kasus Probable dalam radius 1 (satu) meter atau kurang dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih
2. Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable (seperti bersalaman, berpegangan tangan dll)
3. Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable tanpa menggunakan APD yang sesuai standar

Nama pasien probable : BASKORO FAJAR NUGROHO

Status tenaga kerja : Pegawai
NIP : 8510982Z
Unit : Unit Pelaksana Sertifikasi
Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2021

Nama Yang Berkontak Status NIP Jenis Kriteria Kontak Erat

Tanggal Uraian Kegiatan
No Erat Tenaga 1 2 3
Kontak Erat Yang Mengakibatkan Terjadinya Kontak Erat
Kerja
1 FIFI SYAFITRI Pegawai 89112255Z 24 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit
2 DEBI TAMARA Pegawai 9817002XAY 24 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit
3 SHINTA SYAFITRI Pegawai 7904022B3 24 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit
4 ARIF BUDI HARTONO TAD 22 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit
5 SULAIMAN TAD 23 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit
6 HAFFY DWI KUSUMO Pegawai 89112163Z 23 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit
7 RONI ANANTA PURBA Pegawai 93171439ZY 24 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit
8 KOKO SOEHANDOKO Pegawai 7293005LMK 23 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit
9 SUMARDIONO TAD 23 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit
10 MOH IKHFAN Pegawai 8006246Z 24 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit dan makan siang bersama
11 FAISAL RIFKI KAFIL Pegawai 8610983Z 23 Maret 2021 V Satu ruangan kerja dan berinteraksi
12 BENNY ADHETYA Pegawai 89112248Z 23 Maret 2021 V Berbicara lebih dari 15 menit di gedung yang
sama
13 ADITYA DWI SETIAWAN TAD 23 Maret 2021 V Berbicara lebih dari 15 menit di gedung yang
sama
14 ROSALINNA FRASIANI TAD 23 Maret 2021 V Berbicara lebih dari 15 menit di gedung yang
sama
15 WAHYUDI Pegawai 6584126K3 16 Maret 2021 V Berbicara sewaktu antri vaksin lebih dari 15
menit
16 NIA KURNIAWATI TAD 22 Maret 2021 V Berbicara lebih dari 15 menit di gedung yang
sama
17 FARISKA AGUSTINI TAD 22 Maret 2021 V Berbicara lebih dari 15 menit di gedung yang
sama
18 FATHONY YAMLICHA Pegawai 8810060Z 22 Maret 2021 V Berbicara sewaktu di dapur lebih dari 15 menit

Jakarta, Maret 2020

Pejabat Operasional K3L

Dian Hernanto