Pemberitahuan Vaksin Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAGANGAN
Jln. Raya Pagotan-Dagangan N0. 57 Telp. (0351) 367079
Email : pkmdagangan@gmail.com
Madiun 63172
Madiun, 07 Maret 2022

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Desa Wilayah Kerja
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan UPT Puskesmas Dagangan
Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

443.33/140/402.102/2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19, maka UPT
Puskesmas Dagangan akan melaksanakan Percepatan Vaksinasi Covid-19 di Beberapa
Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok umur 12
tahun keatas, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Camat Dagangan Kepala UPT Puskesmas Dagangan
TARJI, S.STP,M.H. dr. SELLY FITRIANI, MM

NIP. 19780523 199701 1 001 NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 03 Desember 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Desa
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan .........................................
TEMPAT

Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok umur 12
tahun keatas, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Mengetahui,
a/n Camat Dagangan Kepala UPT Puskesmas Dagangan
SekCam
Drs. KARYADI dr. SELLY FITRIANI, MM

NIP. 19640913 199203 1 010 NIP. 19850602 201101 2 019
Lampiran
JADWAL PELAKSANAAN VAKSIN COVID 19
NO HARI TANGGAL TEMPAT SASARAN

Desa Joho 10 Orang Lansia
1 Selasa 12 Oktober 2021
Desa Tileng 10 Orang Lansia
Desa Sewulan 10 Orang Lansia
2 Rabu 13 Oktober 2021
Desa Banjarejo 10 Orang Lansia
Desa Mendak 10 Orang Lansia
3 Kamis 14 Oktober 2021
Desa Dagangan 10 Orang Lansia
Desa Sukosari 10 Orang Lansia
4 Jumat 15 Oktober 2021
Desa Ketandan 10 Orang Lansia
5 Sabtu 16 Oktober 2021 Desa Kepet 10 Orang Lansia
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 11 Oktober 2021

Nomor : 445 / 7457 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok Kecamatan Dagangan
Lanjut Usia (Lansia) di
TEMPAT

443.33/140/402.102/2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok Masyarakat
Usia 12 Tahun ke atas , maka UPT Puskesmas Dagangan akan melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di wilayah Kerja Puskesmas Dagangan’ untuk itu kami mohon dukungannya
dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Kepala UPT Puskesmas Dagangan
dr. SELLY FITRIANI, MM

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
Jadwal dan Petugas Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19

Pada Kelompok Lansia (Usia 59 Keatas)
Di Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas Dagangan
Petugas
No Desa Tanggal
Tim 1 Tim 2 Tim 3 Tim 4 Keamanan Sasaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Anies S 1. Fitri M 1. Sri Lestari Bhabinkamtibmas
2. Musrifah 2. Wiwik H 2. Wahyu W Babinsa
3. Dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Anis L Hansip 2 orang
20 Mei 2021 230 orang
4. Listyarini 4. Nafsiatul M 4. Ismijatun
5. Indah KW 5. Inas F 5. Miftaqul F
6. Huda N 6. Aris TH 6. Kusrini
1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

2. Risky DY 2. Fitri M 2. Musrifah Babinsa
1 Ketandan 3. dr Pandu 3. Sugiyarti 3. Anis L Hansip 2 orang
21 Mei 2021 230 orang
4. Sumarmi 4. Mega A 4. Listyarini
5. Wariyatun 5. Inas F 5. Eny K
6. Rizal A 6. Yunidha S 6. Silfiana P
1. Anies S 1. Wahyu W 1. Musrifah Bhabinkamtibmas

2. Yunidha S 2. Huda N 2. Rizal A Babinsa
22 Mei 2021 3. dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Sugiyarti Hansip 2 orang 230 orang
4. Nafsiatul M 4. Ismijatun 4. Sumarmi
5. Eny K 5. Miftaqul F 5. Indah KW
Petugas
No Desa Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Meriya W 6. Kusrini 6. Aris TH
24 Mei 2021 1. Meriya W 1. Eko Susono 1. Gita Bhabinkamtibmas

2. Sri Lestari 2. Anies S 2. Yunidha S Babinsa
3. dr Pandu 3. Mujiono 3. Anis L Hansip 2 orang
230 orang
4. Listyarini 4. Silfiana P 4. Nafsiatul M
5. Wariyatun 5. Miftaqul F 5. Inas F
6. Huda N 6. Kusrini 6. Aris TH

3. dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Anis L Hansip 2 orang
25 Mei 2021 250 orang
2 Joho 1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

3. dr Pandu 3. Sugiyarti 3. Anis L Hansip 2 orang
27 Mei 2021 250 orang
28 Mei 2021 1. Meriya W 1. Fitri M 1. Risky DY Bhabinkamtibmas 150 orang

Petugas
No Desa Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Septiana 2. Rizal A 2. Ria Babinsa
3. dr Selly F 3. Mujiono 3. Dyah F Hansip 2 orang
4. Ismijatun 4. Sumarmi 4. Silfiana P
5. Indah KW 5. Eny K 5. Wariyatun
6. Musrifah 6. Wiwik H 6. Mega A
1. Eko S 1. Musrifah 1. Sri Lestari 1. Wiwik H Bhabinkamtibmas Tim 1 dan 2

2. Wahyu W 2. Risky DY 2. Septiana 2. Gita Babinsa Jam 08.00 – 10.00 WIB
3. dr Pandu 3. Dyah Farida 3. dr Selly F 3. Anis L Hansip 2 orang 180 orang
3 Kepet 29 Mei 2021
4. Nafsiatul M 4. Listyarini 4. Mega A 4. Sumarmi Tim 3 dan 4
5. Yunidha S 5. Inas F 5. Miftaqul F 5.Indah KW Jam 10.00 – 12.00 WIB
6. Wariyatun 6. Aris TH 6. Ria 6.Rizal A 180 orang
1. Eko S 1. Yunidha S 1. Sri Lestari Bhabinkamtibmas

2. Wahyu W 2. Ria 2. Gita Babinsa
3. Mujiono 3. dr Pandu 3. Sugiyarti Hansip 2 orang
4 Dagangan 31 Mei 2021 250 orang
4. Silfiana P 4. Listyarini 4. Ismijatun
5. Inas F 5. Indah KW 5. Huda N
6. Anies S 6. Fitri M 6. Aris TH
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. KAPOLSEK DAGANGAN
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok di
Lanjut Usia (Lansia) TEMPAT

443.33/140/402.102/2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok Lanjut Usia
(Lansia), maka UPT Puskesmas Dagangan akan melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di
Beberapa Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok
Lansia (umur 59 tahun keatas), untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.
Adapun jadwal dan petugas pelaksanaan kegiatan terlampir.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat Wilayah Kerja Kec. Dagangan
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. DANRAMIL DAGANGAN

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 / 3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
TEMPAT

kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3598 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. DANRAMIL DAGANGAN
Perihal : Permohonan Bantuan Petugas di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Puskesmas Dagangan Nomor:

445/3597/402.102.021/2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok Lanjut Usia
(Lansia), maka kami mohon Bantuan Petugas (Bhabinkamtibmas/ Babinsa) untuk
mendampingi dalam kegiatan tersebut.
NB : Dimohon membawa Surat Perintah Tugas dan Fotocopy Bank Jatim

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3598 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. KAPOLSEK DAGANGAN
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Lampiran
JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19

PADA KELOMPOK LANSIA (USIA 59 KEATAS)
DI DESA WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS DAGANGAN
No Desa Hari, Tanggal Jam

1 2 3
1 KETANDAN KAMIS, 20 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
JUMAT, 21 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
SABTU, 22 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
SENIN, 24 MEI 2021 10.00 WIB s/d selesai
2 JOHO SELASA, 25 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
KAMIS, 27 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
JUM’AT, 28 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
3 KEPET SABTU, 29 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
4 DAGANGAN SENIN, 31 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 / 3599 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. KEPALA DESA
Perihal : Permohonan Bantuan ............................................
di
TEMPAT

(Lansia), maka kami mohon bantuannya untuk menyiapkan tempat dan kebutuhan dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun kebutuhan dalam kegiatan tersebut antara lain :
1. Petugas Vaksinasi terdiri dari 3 tim (1 tim terdiri dari 6 0rang)
2. Tiap 1 tim membutuhkan 3 meja dan 6 kursi (+ kursi tunggu peserta vaksin)
3. Listrik (adanya stop kontak untuk Komputer/Laptop/Printer)
4. Jaringan Internet/ Wifi (akan dilakukan pendataan secara online)
5. Hansip (2 orang) membawa Surat Perintah Tugas (SPT)
NB : - Mohon disampaikan kepada peserta vaksinasi untuk makan terlebih dahulu

sebelum dilakukan vaksinasi serta membawa air minum.
- Bagi peserta vaksinasi di harap membawa Fotocopy KTP, Fotocopy BPJS
(bagi yang punya)

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 29 Juni 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Desa
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi pada Kelompok .........................................
Usia 18 Tahun Keatas di
TEMPAT

(Lansia), maka UPT Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok
Umur 18 Tahun Keatas, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Juni 2021
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
NB : Dimohon Peserta Vaksin harap membawa FC KTP/KK

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 05 Juli 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. .........................................
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi .........................................
di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Edaran Kemenkes RI Nomor: HK.02.02/I/1727/2021

tentang Vaksinasi Tahap 3 bagi Masyarakat Rentan Serta Masyarakat Rentan Serta
Masyarakat Umum Lainnya dan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi anak usia 12-17
tahun, maka UPT Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan.
Demi kelancaran kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon bantuannya agar segera
mendata peserta vaksin :
a. Remaja umur 12-17 tahun;
b. Masyarakat Umum umur 18 – 59 tahun;
c. Masyarakat rentan ODGJ, Disabilitas

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 16 Agustus 2021

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
di
TEMPAT

tentang Vaksinasi bagi Masyarakat Rentan Serta Masyarakat Rentan Serta Masyarakat
Umum Lainnya, maka UPT Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan, untuk itu kami mohon
dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran


1 2 3
1 KETANDAN Sabtu, 21-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
Senin, 23-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
Sabtu, 28-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
2 JOHO Senin, 23-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

Rabu, 01-09-2021 08.00 WIB s/d selesai
3 KEPET Rabu, 18-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

4 DAGANGAN Rabu, 18-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

Kamis, 19-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
Selasa, 31-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
5 SEWULAN Jumat, 20-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

Jumat, 27-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
6 SUKOSARI Senin, 16-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

Jum’at, 03-09-2021 08.00 WIB s/d selesai
7 BANJAREJO Kamis, 26-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

tentang Vaksinasi bagi Masyarakat Rentan Serta Masyarakat Umum Lainnya, maka UPT
Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di Desa di wilayah
kerja UPT Puskesmas Dagangan, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan
kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi di
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI DOSIS 1,2 ASTRA ZENECA & DOSIS 2 SINOVAC
N DOSI
O TANGGAL TEMPAT SASARAN VAKSIN S WAKTU VIAL TGL DOSIS 1
ASTRA 08.00-
1 SENIN,16-08-2021 BALDES SUKOSARI 170 ZENECA 1 12.00 17

08.00-
2 RABU,18-08-2021 KEC. DAGANGAN 164 SINOVAC 2 12.00 16 17/07/2021
ASTRA 08.00-
RABU,18-08-2021 BALDES KEPET 170 ZENECA 1 12.00 17

KAMIS,19-08- 08.00-
4 2021 KEC. DAGANGAN 116 SINOVAC 2 11.00 11 19/07/2021
KAMIS,19-08- BALDES ASTRA
2021 DAGANGAN 160 ZENECA 1 08-12.00 16

JUMAT,20-08- ASTRA
6 2021 BALDES SEWULAN 175 ZENECA 1 08-12.00 17

SABTU,21-08- BALDES ASTRA 20-21 MEI
7 2021 KETANDAN 154 ZENECA 2 08-12.00 15 2021
SABTU,21-08-
2021 BALDES JOHO 275 SINOVAC 2 08-12.00 27 22/07/2021

8 SENIN,23-08-2021 BALDES SEWULAN 292 SINOVAC 2 08-12.00 29 22/07/2021
BALDES
SENIN,23-08-2021 KETANDAN 264 SINOVAC 2 08-12.00 26 22/07/2021

SELASA,24-08- ASTRA
9 2021 BALDES SEWULAN 166 ZENECA 2 08-12.00 16 22-Mei-21
SELASA,24-08-
2021 BALDES SUKOSARI 250 SINOVAC 2 08-12.00 25 23/07/2021

10 RABU,25-08-2021 SMANDA 152 SINOVAC 2 08-12.00 15 24/07/2021
ASTRA
RABU,25-08-2021 BALDES SEWULAN 203 ZENECA 2 08-12.00 19 24-Mei-21

KAMIS,26-08- ASTRA
2021 BANJAREJO 160 ZENECA 1 08-12.00 16

JUMAT,27-08-
12 2021 BALDES SEWULAN 191 SINOVAC 2 08-12.00 19 22/07/2021
JUMAT,27-08- ASTRA
2021 BALDES SUKOSARI 183 ZENECA 2 08-12.00 18 24-Mei-21

SABTU,28-08- ASTRA 25-27 Mei
13 2021 BALDES JOHO 181 ZENECA 2 08-12.00 18 2021
SABTU,28-08- BALDES ASTRA
2021 KETANDAN 170 ZENECA 1 08-12.00 17

SENIN,30 -08- ASTRA 27-28 Mei
SENIN,30 -08- ASTRA
2021 BALDES KEPET 105 ZENECA 2 08-12.00 10 29-Mei-21
SELASA,31-08- ASTRA
15 2021 BALDES SUKOSARI 100 ZENECA 2 08-12.00 10 28-Mei-21
SELASA,31-08- BALDES ASTRA
2021 DAGANGAN 181 ZENECA 2 08-12.00 18 31-Mei-21

BALDES ASTRA
16 RABU,01-09-2021 DAGANGAN 151 ZENECA 2 08-12.00 15 02-Jun-21
ASTRA
RABU,01-09-2021 BALDES JOHO 200 ZENECA 1 08-12.00 20

17 2021 DAGANGAN 165 ZENECA 2 08-12.00 14 03-Jun-21

JUMAT,03-09- ASTRA
18 2021 BALDES SUKOSARI 147 ZENECA 2 08-12.00 14 05-Jun-21

19 2021 BANJAREJO 221 ZENECA 2 08-12.00 20 05-Jun-21

BALDES ASTRA
20 SENIN,06-09-2021 BANJAREJO 202 ZENECA 2 08-12.00 18 07-Jun-21

SELASA,07-09- ASTRA
21 2021 BALDES SEWULAN 102 ZENECA 2 08-12.00 9 07-Jun-21

KAMIS,09-09-
22 2021 SMANDA 147 SINOVAC 2 08-12.00 14 12/08/2021
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Pada Orang .........................................
Dengan Jiwa (ODGJ) di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinkes Kab. Madiun Nomor:

441/3762/402.102/2021 tentang vaksinasi pada Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ),
termasuk didalamnya penyandang Disabilitas maka UPT Puskesmas Dagangan akan
segera melaksanakan kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon Saudara untuk
menghadirkan Petugas Linmas dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Bagi Petugas Linmas harap membawa Surat Tugas dari Desa

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. KAPOLSEK DAGANGAN
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Pada Orang di
Dengan Jiwa (ODGJ) TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon bantuannya untuk
menghadirkan Petugas Bhabinkamtibmas dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Bagi Petugas Bhabinkamtibmas harap membawa Surat Tugas.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. DANRAMIL DAGANGAN

menghadirkan Petugas Babinsa dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Bagi Petugas Babinsa harap membawa Surat Tugas.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Pada Orang Kecamatan Dagangan
TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan tersebut, berikut kami sampaikan hal-hal terkait teknis
pelaksanaan vaksinasi sebagai berikut :
1. Puskesmas membentuk Tim Vaksinasi ODGJ yang terdiri dari 3 (tiga) orang
Petugas Puskesmas dan 2 (dua) anggota keamanan (TNI/Polri) serta Linmas
Desa.
2. Vaksin yang digunakan adalah Sinopharm dengan sasaran usia 18 tahun
keatas.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 09 September 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Dengan Jiwa (ODGJ) Dosis 2 di
TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan Vaksinasi Dosis 2 pada ODGJ, untuk itu kami mohon
Saudara untuk menghadirkan Petugas Linmas dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Dengan Jiwa (ODGJ) Dosis 2 TEMPAT

termasuk didalamnya penyandang Disabilitas Dosis 2 maka UPT Puskesmas Dagangan
akan segera melaksanakan kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon bantuannya untuk

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan vaksinasi Dosis 2 pada ODGJ, berikut kami sampaikan hal-
hal terkait teknis pelaksanaan vaksinasi sebagai berikut :
Desa.
keatas.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Kepala Desa
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

Covid-19 di Desa Dagangan dengan 500 sasaran, kegiatan tersebut akan dilaksanakan
besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 22 September 2021
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Dagangan

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
Jadwal dan Petugas Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19

Pada Kelompok Lansia (Usia 59 Keatas)
Di Desa Wilayah Kerja UPT Puskesmas Dagangan
Petugas
No Desa Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Anis L Hansip 2 orang
20 Mei 2021 230 orang
1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

1 Ketandan 3. dr Pandu 3. Sugiyarti 3. Anis L Hansip 2 orang
21 Mei 2021 230 orang
1. Anies S 1. Wahyu W 1. Musrifah Bhabinkamtibmas

2. Yunidha S 2. Huda N 2. Rizal A Babinsa
22 Mei 2021 3. dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Sugiyarti Hansip 2 orang 230 orang
4. Nafsiatul M 4. Ismijatun 4. Sumarmi
5. Eny K 5. Miftaqul F 5. Indah KW
Petugas
No Desa Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Meriya W 6. Kusrini 6. Aris TH
24 Mei 2021 1. Meriya W 1. Eko Susono 1. Gita Bhabinkamtibmas

2. Sri Lestari 2. Anies S 2. Yunidha S Babinsa
3. dr Pandu 3. Mujiono 3. Anis L Hansip 2 orang
230 orang
4. Listyarini 4. Silfiana P 4. Nafsiatul M
5. Wariyatun 5. Miftaqul F 5. Inas F
6. Huda N 6. Kusrini 6. Aris TH

3. dr Selly F 3. Dyah Farida 3. Anis L Hansip 2 orang
25 Mei 2021 250 orang
2 Joho 1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

3. dr Pandu 3. Sugiyarti 3. Anis L Hansip 2 orang
27 Mei 2021 250 orang
28 Mei 2021 1. Meriya W 1. Fitri M 1. Risky DY Bhabinkamtibmas 150 orang

Petugas
No Desa Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Septiana 2. Rizal A 2. Ria Babinsa
3. dr Selly F 3. Mujiono 3. Dyah F Hansip 2 orang
4. Ismijatun 4. Sumarmi 4. Silfiana P
5. Indah KW 5. Eny K 5. Wariyatun
6. Musrifah 6. Wiwik H 6. Mega A
1. Eko S 1. Musrifah 1. Sri Lestari 1. Wiwik H Bhabinkamtibmas Tim 1 dan 2

2. Wahyu W 2. Risky DY 2. Septiana 2. Gita Babinsa Jam 08.00 – 10.00 WIB
3. dr Pandu 3. Dyah Farida 3. dr Selly F 3. Anis L Hansip 2 orang 180 orang
3 Kepet 29 Mei 2021
4. Nafsiatul M 4. Listyarini 4. Mega A 4. Sumarmi Tim 3 dan 4
5. Yunidha S 5. Inas F 5. Miftaqul F 5.Indah KW Jam 10.00 – 12.00 WIB
6. Wariyatun 6. Aris TH 6. Ria 6.Rizal A 180 orang
1. Eko S 1. Yunidha S 1. Sri Lestari Bhabinkamtibmas

2. Wahyu W 2. Ria 2. Gita Babinsa
3. Mujiono 3. dr Pandu 3. Sugiyarti Hansip 2 orang
4 Dagangan 31 Mei 2021 250 orang
4. Silfiana P 4. Listyarini 4. Ismijatun
5. Inas F 5. Indah KW 5. Huda N
6. Anies S 6. Fitri M 6. Aris TH
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. KAPOLSEK DAGANGAN

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. DANRAMIL DAGANGAN

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 / 3597 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3598 /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 /3598 /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Lampiran

PADA KELOMPOK LANSIA (USIA 59 KEATAS)

1 2 3
1 KETANDAN KAMIS, 20 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
JUMAT, 21 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
SABTU, 22 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
SENIN, 24 MEI 2021 10.00 WIB s/d selesai
2 JOHO SELASA, 25 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
KAMIS, 27 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
JUM’AT, 28 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
3 KEPET SABTU, 29 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai
4 DAGANGAN SENIN, 31 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 17 Mei 2021

Nomor : 445 / 3599 /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. KEPALA DESA
Perihal : Permohonan Bantuan ............................................
di
TEMPAT

(Lansia), maka kami mohon bantuannya untuk menyiapkan tempat dan kebutuhan dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun kebutuhan dalam kegiatan tersebut antara lain :
6. Petugas Vaksinasi terdiri dari 3 tim (1 tim terdiri dari 6 0rang)
7. Tiap 1 tim membutuhkan 3 meja dan 6 kursi (+ kursi tunggu peserta vaksin)
8. Listrik (adanya stop kontak untuk Komputer/Laptop/Printer)
9. Jaringan Internet/ Wifi (akan dilakukan pendataan secara online)
10. Hansip (2 orang) membawa Surat Perintah Tugas (SPT)
NB : - Mohon disampaikan kepada peserta vaksinasi untuk makan terlebih dahulu

sebelum dilakukan vaksinasi serta membawa air minum.
- Bagi peserta vaksinasi di harap membawa Fotocopy KTP, Fotocopy BPJS
(bagi yang punya)

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 29 Juni 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Usia 18 Tahun Keatas di
TEMPAT

(Lansia), maka UPT Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok
Umur 18 Tahun Keatas, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Juni 2021
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
NB : Dimohon Peserta Vaksin harap membawa FC KTP/KK

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 05 Juli 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. .........................................
di
TEMPAT

tentang Vaksinasi Tahap 3 bagi Masyarakat Rentan Serta Masyarakat Rentan Serta
Masyarakat Umum Lainnya dan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi anak usia 12-17
tahun, maka UPT Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi
Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan.
Demi kelancaran kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon bantuannya agar segera
mendata peserta vaksin :
d. Remaja umur 12-17 tahun;
e. Masyarakat Umum umur 18 – 59 tahun;
f. Masyarakat rentan ODGJ, Disabilitas

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
di
TEMPAT

Covid-19 di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan, untuk itu kami mohon

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran


1 2 3
1 KETANDAN Sabtu, 21-08-2021 08.00 WIB s/d selesai
2 JOHO Senin, 23-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

3 KEPET Rabu, 18-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

4 DAGANGAN Rabu, 18-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

5 SEWULAN Jumat, 20-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

6 SUKOSARI Senin, 16-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

Jum’at, 03-09-2021 08.00 WIB s/d selesai
7 BANJAREJO Kamis, 26-08-2021 08.00 WIB s/d selesai

DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI DOSIS 1,2 ASTRA ZENECA & DOSIS 2 SINOVAC
N DOSI
O TANGGAL TEMPAT SASARAN VAKSIN S WAKTU VIAL TGL DOSIS 1
ASTRA 08.00-
1 SENIN,16-08-2021 BALDES SUKOSARI 170 ZENECA 1 12.00 17

08.00-
2 RABU,18-08-2021 KEC. DAGANGAN 164 SINOVAC 2 12.00 16 17/07/2021
ASTRA 08.00-
RABU,18-08-2021 BALDES KEPET 170 ZENECA 1 12.00 17

KAMIS,19-08- 08.00-
4 2021 KEC. DAGANGAN 116 SINOVAC 2 11.00 11 19/07/2021
2021 DAGANGAN 160 ZENECA 1 08-12.00 16

JUMAT,20-08- ASTRA
6 2021 BALDES SEWULAN 175 ZENECA 1 08-12.00 17

SABTU,21-08- BALDES ASTRA 20-21 MEI
7 2021 KETANDAN 154 ZENECA 2 08-12.00 15 2021
SABTU,21-08-
2021 BALDES JOHO 275 SINOVAC 2 08-12.00 27 22/07/2021

8 SENIN,23-08-2021 BALDES SEWULAN 292 SINOVAC 2 08-12.00 29 22/07/2021
BALDES
SENIN,23-08-2021 KETANDAN 264 SINOVAC 2 08-12.00 26 22/07/2021

SELASA,24-08- ASTRA
SELASA,24-08-
2021 BALDES SUKOSARI 250 SINOVAC 2 08-12.00 25 23/07/2021

10 RABU,25-08-2021 SMANDA 152 SINOVAC 2 08-12.00 15 24/07/2021
ASTRA
RABU,25-08-2021 BALDES SEWULAN 203 ZENECA 2 08-12.00 19 24-Mei-21

KAMIS,26-08- ASTRA
2021 BANJAREJO 160 ZENECA 1 08-12.00 16

JUMAT,27-08-
12 2021 BALDES SEWULAN 191 SINOVAC 2 08-12.00 19 22/07/2021
JUMAT,27-08- ASTRA
2021 BALDES SUKOSARI 183 ZENECA 2 08-12.00 18 24-Mei-21

SABTU,28-08- ASTRA 25-27 Mei
2021 KETANDAN 170 ZENECA 1 08-12.00 17

SENIN,30 -08- ASTRA 27-28 Mei
SENIN,30 -08- ASTRA
2021 BALDES KEPET 105 ZENECA 2 08-12.00 10 29-Mei-21
SELASA,31-08- ASTRA
15 2021 BALDES SUKOSARI 100 ZENECA 2 08-12.00 10 28-Mei-21
SELASA,31-08- BALDES ASTRA
2021 DAGANGAN 181 ZENECA 2 08-12.00 18 31-Mei-21

BALDES ASTRA
16 RABU,01-09-2021 DAGANGAN 151 ZENECA 2 08-12.00 15 02-Jun-21
ASTRA
RABU,01-09-2021 BALDES JOHO 200 ZENECA 1 08-12.00 20

17 2021 DAGANGAN 165 ZENECA 2 08-12.00 14 03-Jun-21

JUMAT,03-09- ASTRA
18 2021 BALDES SUKOSARI 147 ZENECA 2 08-12.00 14 05-Jun-21

19 2021 BANJAREJO 221 ZENECA 2 08-12.00 20 05-Jun-21

BALDES ASTRA
20 SENIN,06-09-2021 BANJAREJO 202 ZENECA 2 08-12.00 18 07-Jun-21

SELASA,07-09- ASTRA
21 2021 BALDES SEWULAN 102 ZENECA 2 08-12.00 9 07-Jun-21

KAMIS,09-09-
22 2021 SMANDA 147 SINOVAC 2 08-12.00 14 12/08/2021
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan tersebut, untuk itu kami mohon Saudara untuk
menghadirkan Petugas Linmas dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /6047/402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

segera melaksanakan kegiatan tersebut, berikut kami sampaikan hal-hal terkait teknis
pelaksanaan vaksinasi sebagai berikut :
Desa.
keatas.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Dosis 1 Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi Covid-19 Dosis 1, maka dari
itu kami mohon bantuan Bapak Camat untuk menyampaikan ke Kepala Desa Wilayah
Kerja Puskesmas Dagangan untuk mendata warganya yang sudah di vaksin maupun yang
belum di vaksin mulai usia 12 tahun keatas.
Adapun contoh Form Pendataan terlampir.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
DATA WARGA YANG TELAH VAKSIN DAN BELUM DI VAKSIN

DESA ...........................
Jumlah penduduk yang sudah di vaksin

a. Usia 12 s/d 17 tahun : ................. orang
b. Usia 18 s/d 59 tahun : ................. orang
c. Usia 60 ketas : ................. orang
Jumlah Penduduk yang belum di vaksin

a. Usia 12 s/d 17 tahun : ................. orang
b. Usia 18 s/d 59 tahun : ................. orang
c. Usia 60 ketas : ................. orang
Demikian data yang kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Desa..........................
....................................
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /7096/402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : - Yth. Bapak Camat Kepala Wilayah
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

Covid-19 di Desa Dagangan dan Desa Ketandan dengan masing-masing sasaran
diantaranya Desa Dagangan 280 sasaran, Desa Ketandan 300 Sasaran, kegiatan
tersebut akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 22 September 2021
Jam : 07.30WIB
Tempat : Balai Desa Masing-masing
Jenis Vaksin : Sinovac
Catatan : Peserta vaksin harap membawa FC KTP/ KK

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT

(Lansia) dan dalam rangka HUT TNI ke 76 Tahun 2021, maka UPT Puskesmas Dagangan
akan melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di Desa Joho dengan sasaran Kelompok Lansia
(umur 59 tahun keatas), untuk itu kami mohon dukungan dan bantuannya untuk
mendatangkan sasaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 07 Oktober 2021
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Joho

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT

(Lansia) dan dalam rangka HUT TNI ke 76 Tahun 2021, maka UPT Puskesmas Dagangan
akan melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di Desa Joho dengan sasaran Kelompok Lansia
(umur 59 tahun keatas), untuk itu kami mohon dukungan dan bantuannya untuk
mendatangkan sasaran dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 07 Oktober 2021
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Balai Desa Joho

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19 Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT
Menindaklanjuti Instruksi Bupati Madiun Nomor : 14/INSTRUKSI/2021 tentang

Pemberlakukan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Wilayah Madiun, maka UPT
Puskesmas Dagangan akan melaksanakan Vaksinasi Covid-19 di Desa Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Dagangan dengan 350 sasaran untuk itu kami mohon dukungannya
Adapaun Jadwal kegiatan tersebut terlampir.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 ..........................................
di
TEMPAT

Mengetahui,

NIP. 19780523 199701 1 001 NIP. 19850602 201101 2 019
JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19
KELOMPOK LANSIA
No Desa Hari, Tanggal Jumlah Sasaran

1 2 3 4
1 Kepet Sabtu, 23-10-2021 30
2 Joho Senin, 25-10-2021 40
3 Sewulan Selasa, 26-10-2021 60
4 Dagangan Selasa, 26-10-2021 60
5 Tileng Rabu, 27-10-2021 20
6 Mendak Rabu, 28-10-2021 10
7 Banjarejo Kamis, 28-10-2021 20
8 Ketandan Kamis, 28-10-2021 60
9 Sukosari Senin, 01-11-2021 50
Total 350
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /7815/402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19 .........................................
Dosis II AstraZeneca di
TEMPAT

Covid-19 Dosis 2 dengan vaksin AstraZeneca, untuk itu kami mohon bantuan dan

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
Lampiran
JADWAL PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19
NO HARI TANGGAL TEMPAT SASARAN

Balai Desa Sukosari 130
1 Rabu 27 Oktober 2021
Balai Desa Kepet 166
Balai Desa Dagangan 179
2 Kamis 28 Oktober 2021
Balai Desa Banjarejo 122
3 Jum’at 29 Oktober 2021 Balai Desa Sewulan 231
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 /7815/402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. 1. KAPOLSEK DAGANGAN
Perihal : Bantuan Petugas Vaksinasi Covid 19 2. DANRAMIL DAGANGAN
Dosis II AstraZeneca di
TEMPAT

Covid-19 Dosis 2 dengan vaksin AstraZeneca, maka kami mohon Bantuan Petugas
(Bhabinkamtibmas/ Babinsa) untuk mendampingi dalam kegiatan tersebut.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 02 November 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. .........................................
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Dosis 1 .........................................
di
TEMPAT

Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi Covid-19 Dosis 1 Sinovac
di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran 12 tahun keatas,
untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Mengetahui,

NIP. 19780523 199701 1 001 NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / 7457 /402.102.021/2021 Kepada
TEMPAT

kegiatan tersebut.
Mengetahui,
SekCam
Drs. KARYADI dr. SELLY FITRIANI, MM

NIP. 19640913 199203 1 010 NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala SMP/MTs
di
TEMPAT

di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran usia 12 tahun
keatas, untuk itu kami mohon Bapak/ Ibu untuk menghadirkan siswanya yang belum
vaksin untuk mengikuti vaksin di Desa wilayah UPT Puskesmas Dagangan.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala SMA / SMK/ MA
di
TEMPAT

keatas, untuk itu kami mohon Bapak/ Ibu untuk menghadirkan siswanya yang belum
vaksin untuk mengikuti vaksin di Desa wilayah UPT Puskesmas Dagangan.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala SD/MI
di
TEMPAT

keatas, untuk itu kami mohon Bapak/ Ibu untuk menghadirkan siswanya sudah berusia
12 tahun keatas untuk mengikuti vaksin di Desa wilayah UPT Puskesmas Dagangan.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Pengurus Pondok Pesantren
di
TEMPAT

keatas, untuk itu kami mohon Bapak/ Ibu untuk menghadirkan santrinya yang berusia 12
tahun keatas untuk mengikuti vaksin di Desa wilayah UPT Puskesmas Dagangan.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Kecamatan Dagangan
di
TEMPAT

di Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran :
1. Lansia
2. Masyarakat Umum
3. Pondok Pesantren
4. Anak SD (usia 12 tahun keatas)
5. Sekolah yang belum mendapatkan vaksin dosis 1 (SMP/MTs, SMA/SMK/MA)


NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 02 Nopember 2021

Nomor : 445 / /402.102.021/2021 Kepada
Perihal : Bantuan Petugas Vaksinasi Covid 19 2. DANRAMIL DAGANGAN
Dosis 1 Sinovac di
TEMPAT

Puskesmas Dagangan akan segera melaksanakan Vaksinasi Covid-19 Dosis 1 dengan
vaksin Sinovac, maka kami mohon Bantuan Petugas (Bhabinkamtibmas/ Babinsa) untuk
Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172
Madiun, 10 Februari 2022

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Percepatan Kecamatan Dagangan
TEMPAT

Desa di wilayah kerja UPT Puskesmas Dagangan dengan sasaran Kelompok umur 6 tahun
keatas, untuk itu kami mohon dukungannya dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
dr. SELLY FITRIANI

NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek Dagangan
2. Yth. Danramil Dagangan
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Percepatan 2. DANRAMIL DAGANGAN
TEMPAT

dr. SELLY FITRIANI

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. .......................................
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Percepatan .......................................
TEMPAT

NB : Tetap menerapkan Protokol Kesehatan
Mengetahui,
SekCam
Drs. KARYADI dr. SELLY FITRIANI

NIP. 19640913 199203 1 010 NIP. 19850602 201101 2 019
Tembusan :
1. Yth. Camat Dagangan
2. Yth. Kapolsek Dagangan
3. Yth. Danramil Dagangan
4. Arsip
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Perihal : Permintaan Data Capaian Vaksinasi Covid 19 UPT Puskesmas Dagangan
di
TEMPAT

443.323/1323/1324/402.102/2022 tentang Percepatan Vaksinasi Covid 19, Dengan
Capaian vaksin yang masih belum memenuhi target maka kami mohon bantuan Saudara
untuk mendata Sasaran yang belum vaksin Dosis 1 dan Dosis 2, untuk selanjutnya kita
akan jadwalkan pelaksanaan vaksinasi Covid 19.
kasih.

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala TK/RA
Perihal : Permintaan Data Capaian Vaksinasi Covid 19 di
TEMPAT

443.323/1323/1324/402.102/2022 tentang Percepatan Vaksinasi Covid 19, Dengan
Capaian vaksin yang masih belum memenuhi target maka kami mohon bantuan Saudara
untuk mendata Sasaran yang belum vaksin Dosis 1 dan Dosis 2, untuk selanjutnya kita
akan jadwalkan pelaksanaan vaksinasi Covid 19.
kasih.

NIP. 19850602 201101 2 019
DINAS KESEHATAN
Madiun 63172

Nomor : 445 / /402.102.021/2022 Kepada
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 UPT Puskesmas Dagangan
di
TEMPAT

443.323/1323/1324/402.102/2022 tentang Percepatan Vaksinasi Covid 19, maka UPT
Puskesmas Dagangan akan melaksanakan Percepatan Vaksinasi Covid-19 dengan
Sasaran vaksin Dosis 1, Dosis 2 dan Dosis 3 Booster.
Adapun jadwal pelaksanaannya terlampir.
kasih.

NIP. 19850602 201101 2 019

Pemberitahuan Vaksin Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemberitahuan Vaksin Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

Madiun, 07 Maret 2022

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

TARJI, S.STP,M.H. dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 03 Desember 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

Drs. KARYADI dr. SELLY FITRIANI, MM

JADWAL PELAKSANAAN VAKSIN COVID 19

NO HARI TANGGAL TEMPAT SASARAN

Madiun, 11 Oktober 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Jadwal dan Petugas Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19

1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

1. Anies S 1. Wahyu W 1. Musrifah Bhabinkamtibmas

24 Mei 2021 1. Meriya W 1. Eko Susono 1. Gita Bhabinkamtibmas

1. Anies S 1. Fitri M 1. Sri Lestari Bhabinkamtibmas

2 Joho 1. Gita 1. Eko Susono 1. Septiana Bhabinkamtibmas

28 Mei 2021 1. Meriya W 1. Fitri M 1. Risky DY Bhabinkamtibmas 150 orang

1. Eko S 1. Musrifah 1. Sri Lestari 1. Wiwik H Bhabinkamtibmas Tim 1 dan 2

1. Eko S 1. Yunidha S 1. Sri Lestari Bhabinkamtibmas

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Puskesmas Dagangan Nomor:

NB : Dimohon membawa Surat Perintah Tugas dan Fotocopy Bank Jatim

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Puskesmas Dagangan Nomor:

NB : Dimohon membawa Surat Perintah Tugas dan Fotocopy Bank Jatim

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19

No Desa Hari, Tanggal Jam

1 KETANDAN KAMIS, 20 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

JUMAT, 21 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

SABTU, 22 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

SENIN, 24 MEI 2021 10.00 WIB s/d selesai

2 JOHO SELASA, 25 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

KAMIS, 27 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

JUM’AT, 28 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

3 KEPET SABTU, 29 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

4 DAGANGAN SENIN, 31 MEI 2021 08.00 WIB s/d selesai

Madiun, 17 Mei 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala UPT Puskesmas Dagangan Nomor:

NB : - Mohon disampaikan kepada peserta vaksinasi untuk makan terlebih dahulu

Kepala UPT Puskesmas Dagangan

dr. SELLY FITRIANI, MM

Madiun, 29 Juni 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Nomor:

NB : Dimohon Peserta Vaksin harap membawa FC KTP/KK