PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI KARE 01 NO.220.01
Desa Kare, Kecamatan Kare,Kabupaten Madiun 63182
Jalan Raya Kandangan No.79
NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
Email : sdnkaresatu@gmail.com website :-
ANTARA

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KARE 01

DENGAN
UPT PUSKESMAS KARE
NOMOR: 421/13/402.107.230.24/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama : SUROSO. S.Pd

NIP : 19661130 199111 1 001
Jabatan : Kepala SDN Kare 01
Alamat : Jl. Raya Kandangan No. 09. Ds. Kare.
Kecamatan Kare Kabupaten Madiun.

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN Kare 01 yang berkedudukan di Desa Kare, Kecamatan
Kare Kabupaten Madiun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. SAIFUDIN

NIP : 19730102 200312 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Kare
Alamat : Jl. Raya Randualas. No.- .RT. 01. RW. 01. Ds Kare.
Kecamatan Kare. Kabupaten Madiun

Dalam hal ini dan atas nama Unit Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di Puskesmas Kare
Kecamatan Kare Kabupaten Madiun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini sepakat untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN Kare 01
dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:
 PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas
dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 04 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Kebijaksanaan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID 19)
3. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
4. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementerian
Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).
5. Peraturan Bupati Kabupaten Madiun. Nomor 53 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pembelajara Tatap
Muka (PTM) di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 Kabupaten Madiun.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Mengatur jadwal peserta didik yang belajar di rumah dan di satuan pendidikan secara bergantian
untuk menghindari keramaian.
2. Dilaksanakannya disinfektikasi
3. Menetapkan sekolah sebagai area Wajib memakai masker
4. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
5. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
6. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih
7. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer);
8. Pemasangan Banner tentang Protokol Kesehatan.
9. Menyediakan masker cadangan bagi siswa yang tidak memakai masker.
10. Optimalisasi fungsi UKS.
11. Pihak Sekolah aktif dalam mempromosikan protokol kesehatan
12. Kantin sebelum kondisi normal masih ditutup.
13. Membawa bekal dan makanan sendiri dari rumah.

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 20 Mei 2021 sampai dengan waktu yang
belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan
bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam masa
pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini,
akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.
Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat
bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Madiun
Tanggal : 20 Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Kare Kepala SDN Kare 01

Kecamatan Kare, Kabupaten Madiun Kecamatan Kare, Kabupaten Madiun

dr. SAIFUDIN SUROSO. S.Pd

NIP: 19730102 200312 1 006 NIP. 19661130 199111 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KARE 01 NO.220.01
Desa Kare, Kecamatan Kare,Kabupaten Madiun 63182
Jalan Raya Kandangan No.79
Email : sdnkaresatu@gmail.com website :-
NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KARE 01

DENGAN
KECAMATAN KARE
NOMOR: 421/14/402.107.230.24/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN BARU 2020/2021

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama : SUROSO, S.Pd

NIP : 19661130 199111 1 001
Jabatan : Kepala SDN Kare 01
Alamat : Jl. Raya Kandangan No. 09. Ds. Kare.
Kecamatan Kare Kabupaten Madiun.

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala SDN Kare 01 yang berkedudukan di Desa Kare, Kecamatan
Kare Kabupaten Madiun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : SUNARNO
NIP : -
Jabatan : Kepala Desa Kare
Alamat : Jl. Raya Kandangan. N0. 10 . Gondosuli =. Ds Kare.
Kecamatan Kare. Kabupaten Madiun

Dalam hal ini dan atas nama Kepala Daerah Tingkat Desa yang berkedudukan di Kantor Desa Kare,
Kecamatan Kare, Kabupaten Madiun dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini sepakat untuk menerapkan Protokol Kesehatan di SDN Kare 01
dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:
 PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas
dasar Musyawarah dan Mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 04 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan
Kebijaksanaan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID 19)
3. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
4. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama, Kementerian
Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).
5. Peraturan Bupati Kabupaten Madiun. Nomor 53 Tahun 2020 Tentang Pedoman Pembelajara Tatap
Muka (PTM) di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 Kabupaten Madiun.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan
pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Mengatur jadwal peserta didik yang belajar di rumah dan di satuan pendidikan secara bergantian
untuk menghindari keramaian.
2. Dilaksanakannya disinfektikasi
3. Menetapkan sekolah sebagai area Wajib memakai masker
4. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
5. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermo gun)
6. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih
7. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer);
8. Pemasangan Banner tentang Protokol Kesehatan.
9. Menyediakan masker cadangan bagi siswa yang tidak memakai masker.
10. Optimalisasi fungsi UKS.
11. Pihak Sekolah aktif dalam mempromosikan protokol kesehatan
12. Kantin sebelum kondisi normal masih ditutup.
13. Membawa bekal dan makanan sendiri dari rumah.

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 20 Mei 2021 sampai dengan waktu yang
belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.
 Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar kesepakatan
bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam masa
pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini,
akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.
Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat
bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Madiun
Tanggal : 20 Mei 2021

Kepala Desa Kare Kepala SDN Kare 01

Kecamatan Kare Kabupaten Madiun Kecamatan Kare, Kabupaten Madiun

SUNARNO SUROSO. S.Pd

NIP. 19661130 199111 1 001