NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA SMA NEGERI 1 GRABAG, KABUPATEN MAGELANG
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)
NOMOR : 443.2 / 735 (SMA N 1 Grabag)
NOMOR : …………………………………… (Puskesmas)

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP
MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN BARU 2021/2022

Pada hari Senin tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara:

Nama : Marjono, S.Pd

NIP. : 19640612 199001 1 003
Jabatan : Plt. Kepala SMA Negeri 1 Grabag

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SMA Negeri 1 Grabag yang berkedudukan di Jalan
Raya Magelang – Grabag dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Agung Subroto

NIP : 19690801 200212 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Grabag 1

Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Grabag 1 yang berkedudukan di Jalan Pageragung Km.1
Grabag dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SMA Negeri 1 Grabag untuk pelaksanaan pembelajaran Tahun Pelajaran Baru
2021/2022.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

 2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di Masa Pandemi Corona
Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan SMA Negeri 1 Grabag sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih dan jumlah mencukupi;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Dilaksanakannya disinfektikasi;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 28 Juni 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran dalam
masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian
Kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Grabag
Tanggal : 28 Juni 2021

Kepala Puskesmas Grabag Plt. Kepala SMA Negeri 1 Grabag

dr. Agung Subroto MARJONO, S.Pd

NIP. 19690801 200212 1 009 Pembina
NIP. 19640612 199001 1 003