DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS PALEMBAYAN
Jln. Pasar Palembayan, Kec. Palembayan.
Kode pos 26164 Hp. 08116603728
Email : puskesmaspalembayan@yahoo.com

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) PALEMBAYAN

DENGAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS ( SMA ) NEGERI 1
KECAMATAN PALEMBAYAN

Nomor : 01/TU-Kepeg/MOU-01/HC-PLBY/I/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMI VIRUS CORONA (COVID-19)
TAHUN PELAJARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                    : dr. Demi sartika
Jabatan                  : Kepala Puskesmas Palembayan
Unit Kerja             : Puskesmas Palembayan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Palembayan, Kabupaten Agam,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                    : Harpizon Astani, S.Pd, M.Si.

Jabatan                  : Kepala SMAN 1
Unit Kerja             : SMAN 1 Palembayan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Palembayan,  selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SMAN 1 Palembayan untuk pelaksanaan pembelajaran Tahun Pelajaran Baru
2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut:
 PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19),
a. No. 04/KB/2020
b. No. 737 Tahun 2020
c. No. HK.01.08/Menkes/7093/2020
d. No. 420-3987 Tahun 2020

PASAL 3
TUJUAN KESEPAKATAN
Tujuan Pihak I dan Pihak II yaitu menetapkan prosedur pencegahan dan penanganan pertama
bagi warga sekolah yang teridentifikasi menunjukkan gejala klinis covid

PASAL 4
PROSEDUR PELAKSANAAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Memastikan guru dan tenaga kependidikan pada satuan pendidikan telah melaksanakan
Swab test atau rapid antigen sebelum proses pembelajaran tatap muka dimulai.
2. Seluruh area sekolah disemprot dengan desinfektan
3. Saat memasuki area sekolah seluruh warga sekolah di cek suhu tubuh dengan termometer
infra red
4. Sekolah menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan cairan pembersih tangan
(hand sanitizer) di tempat strategis
5. Menetapkan Sekolah sebagai area Wajib memakai masker
6. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri minimal 1 meter.
 7. Diharapkan tidak ada pelayanan kantin dan jajan keliling di area sekolah
8. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
9. Apabila ditemukan ada warga sekolah yang menderita gejala covid dan teridentifikasi
positif covid, maka Pihak pertama memberikan izin kepada pihak kedua untuk bertugas
melakukan Pelacak kontak, penelusuran dan pengujian swab test covid kepada orang
yang bersangkutan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak Januari 2021 sampai dengan waktu
yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Hak Pihak Pertama antara lain :
1. Mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
2. Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka mengembangkan pelayanan
3. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di puskesmas sesuai dengan ketentuan.

Kewajiban Pihak Pertama antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh Pihak Kedua.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada Pihak Kedua terkait Proses pembelajaran dalam
masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Hak pihak kedua antara lain :

1. Pihak Kedua berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar
operasional prosedur.
2. Pihak Kedua berhak atas privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
3. Pihak Kedua berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan atas penyakit yang dideritanya.
Kewajiban Pihak Kedua antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada Pihak
Pertama.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
3. Memberikan informasi yang jujur mengenai kondisi kesehatan lingkungan dan setiap orang
di lingkungan sekolah kepada pihak kedua.

PASAL 7
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian
Kerjasama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini.

PASAL 8
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan  ditandatangani
             di Palembayan
Pada tanggal Januari 2021

Pihak Pertama                                                             Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Palembayan Kepala SMAN 1 Palembayan

dr. Demi Sartika Harpizon Astani, S.Pd, M.Si

NIP. 19880120 201411 2 001 NIP. 19720927 199802 1 002