Perda Retribusi Jasa Umum Agam

BUPATI AGAM
PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM

NOMOR 1 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
BUPATI AGAM,
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka sebagai
implementasi pelaksanaannya perlu diatur tersendiri dengan
Peraturan Daerah;
b. bahwa untuk lebih efisien dan efektifnya penyusunan peraturan
daerah tentang retribusi daerah, maka peraturan daerah tentang
retribusi daerah dibagi menurut jenis retribusi yaitu Retribusi Jasa
Umum, Retribusi Jasa Usaha dan Retribusi Perizinan Tertentu;
c. bahwa Retribusi Jasa Umum merupakan salah satu sumber
pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan
pemerintahan daerah;
d. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang
Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan
Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Sumatera
Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 25);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3286);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
1
sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008, (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah dan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran
7. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan
Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4851);
8. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalulintas dan
Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5025);
9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5049);
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
11. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2011 tentang Informasi Geospasial
12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang
Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3930);
2
14. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Pengamanan
Spektrum Frekwensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3981);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 5049);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
17. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 5161);
18. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM.21 Tahun 2001 tentang
Penyelenggaraan Jasa Telekomunikasi;
19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang
Pedoman Penyidik pegawai Negeri Sipil dalam Penegakan
Peraturan Daerah;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri nomor 21 tahun 2011;
21. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 21/PRT/M/2006 tentang
Kebijakan dan Strategi nasional Pengembangan sistem Pengelolaan
Persampahan;
22. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor
02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan dan
Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi.
Dengan Persetujuan Bersama
3
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN AGAM
dan
BUPATI AGAM
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Agam;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Agam;
3. Bupati adalah Bupati Agam;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Agam;
5. Badan adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan, baik
yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi
perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik
Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apapun, firma kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan,
yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi lainnya, lembaga
dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap;
6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pemungutan daerah
sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan
dan/atau diberikan oleh pemerintah kabupaten untuk kepentingan orang pribadi atau
badan;
7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang
menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh
orang pribadi atau badan;
8. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh
orang pribadi atau badan;
9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-
undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk
pemungut atau pemotong retribusi tertentu;
10. Masa Retribusi adalah suatu jangka tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib
retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari pemerintah kabupaten
yang bersangkutan;
4
11. Surat Tanda Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STS adalah bukti
pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan
formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat
pembayaran yang di tunjuk oleh Bupati;
12. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat
ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang;
13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB,
adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran
retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang
atau seharusnya tidak terutang;
14. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk
melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau
denda;
15. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data,
keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional
berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan
kewajiban retribusi daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan
ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah;
16. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti
itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta
menemukan tersangkanya;
17. Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit
Umum Daerah Lubuk Basung;
18. Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut UPTD
Puskesmas adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat
jalan tingkat pertama;
19. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan sederhana yang berfungsi
menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas yang ruang
lingkupnya lebih kecil;
20. Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2
(dua) dan transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan
yang ada;
21. Pondok bersalin desa, yang selanjutnya disebut Polindes adalah unit pelayanan
kesehatan khusus dibidang persalinan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari
Puskesmas;
5
22. Pos kesehatan nagari, yang selanjutnya disebut Poskesri adalah unit pelayanan
kesehatan di tingkat Nagari yang merupakan bagian dari Puskesmas;
23. Sampah adalah sisa kegiatan sehari-hari manusia dan/atau proses alam yang
berbentuk padat yang terdiri atas sampah rumah tangga maupun sampah sejenis
sampah rumah tangga;
24. Pengelolaan sampah adalah kegiatan yang sistematis, menyeluruh dan
berkesinambungan yang meliputi perencanaan, pewadahan, pengumpulan,
pengangkutan dan pemusnahan/pengurangan;
25. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang tidak bersifat
sementara, dengan kondisi mesin dimatikan;
26. Pasar adalah pasar-pasar milik dan/atau dibawah pengawasan Pemerintah Daerah;
27. Pengelola pasar adalah Dinas atau badan yang ditunjuk untuk mengelola pasar
secara keseluruhan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
28. Pelataran adalah bagian dari pasar yang tidak termasuk kios dan los;
29. Los adalah bangunan pasar yang tidak dipisahkan oleh dinding sampai ke langit-
langit;
30. Kios adalah bangunan tetap atau setengah tetap (permanen atau semi permanen)
atau yang sudah dapat dipindah, tidak lebih dari 15 meter persegi dan khusus untuk
memaparkan barang dagangan;
31. Pedagang asongan adalah pedagang yang menempati bagian jalan;
32. Mobil penumpang adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi sebanyak 8
(delapan) tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan
maupun tanpa perlengkapan pengangkutan bagasi yang dipergunakan oleh umum
dengan dipungut bayaran;
33. Bus adalah setiap kendaraan bermotor yang dilengkapi oleh lebih dari 8 (delapan)
tempat duduk tidak termasuk tempat duduk pengemudi, baik dengan maupun tanpa
perlengkapan pengangkutan bagasi;
34. Mobil barang adalah setiap kendaraan bermotor selain dari yang termasuk dalam
sepeda motor, mobil penumpang dan bus;
35. Kereta gandengan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang
yang seluruh bebannya ditumpu oleh alat itu sendiri dan dirancang untuk ditarik oleh
kendaraan bermotor;
36. Kereta tempelan adalah suatu alat yang dipergunakan untuk mengangkut barang
yang dirancang untuk ditarik dan sebagian bebannya ditumpu oleh kendaraan
bermotor penariknya;
37. Kendaraan khusus adalah kendaraan bermotor selain dari kendaraan bermotor untuk
penumpang dan barang, yang penggunaannya untuk keperluan khusus;
6
38. Buku uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk buku yang berisi data dan
legitimasi hasil pengujian berkala setiap kendaraan wajib uji;
39. Tanda uji adalah tanda bukti lulus uji berkala berbentuk plat berisi data mengenai
kode wilayah pengujian, nomor uji kendaraan dan masa uji berlaku yang dipasang
secara permanen pada tempat tertentu di kendaraan;
40. Tanda samping adalah tanda berisi informasi singkat hasil uji berkala yang
dicantumkan/dipasang secara permanen dengan menggunakan cat pada bagian
samping kanan dan kiri kendaraan wajib uji;
41. Alat pemadam kebakaran adalah alat pemadam api ringan yang terdiri dari tabung
racun api, hidran, alat pemercik (sprinkler) dan alarm kebakaran;
42. Tera adalah hal menandai dengan tanda Tera Sah atau dengan tanda Tera Batal
yang berlaku atau memberikan keterangan-keterangan tertulis yang bertanda Tera
Sah atau tanda Tera Batal yang berlaku, oleh pegawai-pegawai yang berhak
melakukannya;
43. Tera Ulang adalah hal menandai berkala dengan tanda-tanda Tera Sah atau dengan
tanda Tera Batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda
Tera Sah atau tanda Tera Batal yang berlaku, oleh pegawai-pegawai yang berhak
melakukannya berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat UTTP yang telah di
tera;
44. Alat Ukur adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas
dan/atau kualitas;
45. Alat Takar adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas
atau penakar;
46. Alat Timbang adalah alat yang diperuntukan atau dipakai bagi pengukuran massa
atau penimbang;
47. Menara adalah bangunan khusus yang berfungsi sebagai sarana penunjang untuk
menempatkan peralatan telekomunikasi yang desain atau bentuk konstruksinya
disesuaikan dengan keperluan penyelenggaraan telekomunikasi;
48. Telekomunikasi adalah setiap pemancaran, pengiriman dan/atau penerimaan dari
setiap informasi dalam bentuk tanda-tanda, isyarat, tulisan, gambar, suara dan bunyi
melalui sistem kawat, optik, radio atau sistem elektromagnetik lainnya.
BAB II
JENIS RETRIBUSI JASA UMUM
7
Pasal 2
Retribusi Jasa Umum terdiri dari :
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pelayanan Pasar;
e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
g. Retribusi Tera/Tera Ulang; dan
h. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Bagian Kesatu
Retribusi Pelayanan Kesehatan
Paragraf 1
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 3
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di pungut retribusi sebagai pembayaran
atas pelayanan kesehatan di RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, Polindes, Poskesri dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.
Pasal 4
(1) Objek retribusi pelayanan kesehatan meliputi :
a. Pelayanan kesehatan di RSUD.
b. Pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, Polindes, Poskesri dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.
(2) Tidak termasuk objek retribusi pelayanan kesehatan adalah :
a. Pelayanan pendaftaran;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat/Provinsi, BUMN,
BUMD dan Pihak Swasta;
c. Kejadian luar biasa;
d. Gizi buruk;
e. Kejadian ikutan pasca imunisasi; dan
f. Korban bencana alam.
Pasal 5
(1) Subjek retribusi pelayanan kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD, UPTD Puskesmas, Puskesmas
Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri, dan tempat pelayanan kesehatan
lainnya.
8
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan di RSUD,
UPTD Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesri,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya wajib membayar retribusi pelayanan
kesehatan.
Paragraf 2
Tingkat Penggunaan Jasa dan Masa Retribusi
Pasal 6
Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, kelompok, lama dan frekuensi pelayanan
kesehatan.
Pasal 7
Masa retribusi adalah saat selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan dari
Pemerintah Daerah.
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 8
(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan.
(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
Pasal 9
(1) Retribusi yang dipungut digunakan untuk jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Hasil pemungutan retribusi disetorkan dalam jumlah bruto ke Kas Daerah.
(3) Biaya jasa sarana dan pemberian jasa pelayanan dialokasikan dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
(4) Pembagian retribusi untuk biaya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
(5) Struktur dan besarnya tarif retribusi yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga
minimal menempati ruangan rawat inap kelas II dan tarif dikenakan tambahan biaya
10% (sepuluh persen) dari total tarif, kecuali untuk kerjasama dengan aturan dan
ketentuan lain yang mengatur seperti ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal
dan Jamsostek.
Bagian Kedua
Retribusi Pelayanan Persampahan
Paragraf 1
9
Pasal 10
Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan dipungut retribusi atas setiap
pelayanan persampahan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 11
(1) Objek retribusi pelayanan persampahan meliputi :
a. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara
ke lokasi pembuangan, pengolahan dan pemusnahan akhir sampah; dan
b. Penyediaan lokasi pembuangan, pengolahan dan pemusnahan akhir sampah.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan persampahan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah pelayanan persampahan jalan umum, taman, tempat ibadah dan
tempat umum lainnya.
Pasal 12
(1) Subjek retribusi pelayanan persampahan adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan persampahan dari Pemerintah Daerah.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan persampahan wajib
membayar retribusi pelayanan persampahan.
Paragraf 2
Pasal 13
Penggunaan jasa adalah diukur berdasarkan atas jenis penggunaan jasa dan jarak.
Pasal 14
Masa retribusi adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) bulan takwim.
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 15
(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis pengguna jasa.
(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :
a. Rumah tangga, home stay ……………….………………… Rp. 5.000,-/bulan
b. Toko ………………………….............................................. Rp. 8.000,-/bulan
c. Ruko ………………………….............................................. Rp. 10.000,-/bulan
d. Rumah Makan ………………… ........................... ............ Rp. 5.000,-/bulan
e. Kedai nasi ........................................................... ............ Rp. 5.000,-/bulan
f. Kedai Minuman, cafe .......................................... ............ Rp. 5.000,-/bulan
10
g. Hotel ................................................................... ............ Rp. 10.000,-/bulan
h. Kantor-kantor Pemerintah dan swasta BUMD dan BUMN Rp. 20.000,-/bulan
i. Rumah Sakit........................................................ .…..….. Rp. 50.000,-/bulan
j. Puskesmas.......................................................... ............ Rp. 20.000,-/bulan
k. Klinik Bersalin ..................................................... ............ Rp. 10.000,-/bulan
l. Pasar :
1. Kecamatan Lubuk Basung ...................... Rp. 100.000,-/kontainer
2. Kecamatan Ampek Nagari ....................... Rp. 125.000,-/kontainer
3. Kecamatan Tanjung Raya ...................... Rp. 150.000,-/kontainer
4. Kecamatan Tanjung Mutiara ................... Rp. 150.000,-/kontainer
Bagian Ketiga
Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum
Paragraf 1
Pasal 16
Dengan nama Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum dipungut retribusi sebagai pembayaran
atas penyediaan pelayanan parkir ditepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah
Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
Objek retribusi parkir ditepi jalan umum adalah penyediaan pelayanan parkir ditepi jalan
umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 18
(1) Subjek retribusi parkir ditepi jalan umum adalah orang pribadi yang mengunakan
tempat parkir ditepi jalan umum.
(2) Setiap orang pribadi yang mendapat pelayanan parkir ditepi jalan umum wajib
membayar retribusi parkir ditepi jalan umum.
Paragraf 2
Pasal 19
Pengunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan tempat
parkir.
Pasal 20
Masa retribusi adalah saat selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan dari
Pemerintah Daerah.
11
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 21
(1) Tarif retribusi dikelompokkan berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan
tempat parkir yang parkir ditepi jalan umum dan/atau penggunaan tepi jalan umum
sebagai tempat parkir.
(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :
TARIF
Jenis Kendaraan Parkir Ditepi Jalan Penggunaan Tepi Jalan Umum sebagai
No
Bermotor Umum yang Tempat Parkir yang Tidak Dikelola
Dikelola PER SEMESTER PER TAHUN
1 Roda 2 Rp. 1.000,- - Rp. 10.000,-
2 Roda 4 Rp. 2.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000,-
3 Roda 6 dan Engkel Rp. 3.000,- Rp. 20.000,- Rp. 35.000,-
4 Roda lebih dari 6 Rp. 5.000,- Rp. 30.000,- Rp. 50.000,-
Paragraf 4
Ketentuan Teknis
Pasal 22
(1) Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan parkir di tepi jalan umum ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang berwenang dibidang perhubungan.
Bagian Keempat
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Pasal 23
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan pasar.
Pasal 24
(1) Objek retribusi pelayanan pasar adalah penyediaan pelayanan fasilitas pasar
tradisional/sederhana berupa pelataran, los dan kios yang dikelola Pemerintah Daerah
khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
12
Pasal 25
(1) Subjek retribusi pelayanan pasar adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional, berupa pelataran, los dan kios oleh
Pemerintah Daerah, termasuk kebersihan, ketertiban dan keamanan.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pasar wajib membayar
retribusi pelayanan pasar.
Paragraf 2
Pasal 26
Penggunaan jasa diukur berdasarkan atas jenis dan luas tempat yang digunakan.
Pasal 27
Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 28
(1) Tarif dikelompokkan berdasarkan jenis fasilitas yang digunakan, luas lokasi, frekuensi
dan jangka waktu pemakaian.
(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut :
a. Pelataran ......................... Rp. 2.000,-/m2/hari pasar;
b. Los ………………………... Rp. 3.000,-/m2/hari pasar;
c. Kios ................................. Rp. 15.000,-/m2/bulan;
d. Ruang terbuka bukan pelataran :
 Tenda........................ ....... Rp. 1.500,-/m2/hari pasar
 Becak ........................ ....... Rp. 2.000,-/hari pasar diluar biaya parkir
 Sepeda/sepeda motor ....... Rp. 1.500,-/hari pasar diluar biaya parkir
 Mobil boks ................ ....... Rp. 5.000,-/hari pasar diluar biaya parkir
 Payung ...................... ....... Rp. 1.000,-/hari pasar
 Pedagang asongan .. ....... Rp. 2.000,-/hari
e. WC umum :
 Buang air kecil .. ................ Rp. 1.000,-
 Buang air besar ................... Rp. 2.000,-
 Mandi .... ............................ Rp. 3.000,-
Bagian Kelima
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
Paragraf 1
13
Nama objek dan subjek Retribusi
Pasal 29
Dengan nama retribusi pengujian kendaraan bermotor dipungut retribusi atas pelayanan
pengujian kendaraan bermotor yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 30
Objek retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah pelayanan pengujian kendaraan
bermotor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 31
(1) Subjek retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan pengujian kendaraan bermotor, yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pengujian kendaraan
bermotor wajib membayar retribusi pengujian kendaraan bermotor.
Paragraf 2
Pasal 32
Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, jenis kendaraan dan waktu
penggunaan.
Pasal 33
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 34
(1) Komponen retribusi pengujian kendaraan bermotor meliputi:
a. Pelayanan penyediaan administrasi/formulir;
b. Pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor;
c. Pelayanan pembuatan tanda samping;
d. Pelayanan penyediaan tanda uji, kawat dan segel;
e. Pelayanan penyediaan buku uji.
(2) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
No. Jenis Pelayanan Tarif
14
1. Penyediaan administrasi/formulir Rp. 10.000,-
2. Pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor :
a. Uji Berkala
- Bus, mobil barang dan kendaraan khusus. Rp. 25.000,-
- Mobil penumpang, kereta gandengan/ tempelan Rp. 15.000,-
b. Uji untuk kebutuhan khusus
- Mobil penumpang, bus, mobil barang Rp. 100.000,-
- Sepeda motor Rp. 50.000,-
3. Pelayanan pembuatan tanda samping
a. Stiker kecil ( kendaraan roda 4 ) Rp. 10.000,-
b. Stiker besar ( kendaraan roda 6 dan engkel ) Rp. 13.000,-
4. Pelayanan penyediaan tanda uji, kawat dan segel Rp. 8.000,-
5. Pelayanan penyediaan buku uji Rp. 10.000,-
Paragraf 4
Ketentuan Teknis
Pasal 35
(1) Ketentuan teknis mengenai pengujian kendaraan bermotor ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
Daerah yang berwenang dibidang perhubungan.
Bagian Keenam
Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
Paragraf 1
Pasal 36
Dengan nama retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran, dipungut retribusi atas
pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah
terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat
penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 37
Objek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan

dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat
15
penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau
dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 38
(1) Subjek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran adalah orang pribadi atau
badan yang memiliki alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan
alat penyelamatan jiwa yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah
Daerah.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pemeriksaan alat
pemadam kebakaran wajib membayar retribusi pemeriksaan alat pemadam
kebakaran.
Paragraf 2
Pasal 39
Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi dan jumlah alat pemadam
kebakaran yang diperiksa atau diuji.
Pasal 40
Paragraf 3
Tarif Retribusi.
Pasal 41
(1) Tarif dikelompokkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.
(2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:
- .Isi s/d 9 liter …………………………………………… Rp. 10.000,-
- .Isi 10 s/d 20 liter ……………………………………… Rp. 12.000,-
- .Isi sampai 50 liter ……………………………………. Rp. 15.000,-
(3) Dalam komponen tarif tidak termasuk biaya penambahan dan atau penggantian
bahan dan alat-alat.
(4) Biaya bahan dan alat dibayar oleh wajib retribusi berdasarkan harga pasar yang
berlaku ditambah nilai keuntungan yang layak.
Paragraf 4
Ketentuan Teknis
Pasal 42
16
(1) Ketentuan teknis tentang bangunan/gedung yang diwajibkan menyediakan alat
pemadam kebakaran ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(2) Peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disiapkan oleh Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang berwenang dibidang penanggulangan kebakaran.
Bagian Ketujuh
Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang
Paragraf 1
Pasal 43
Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut retribusi atas pelayanan,
pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya dan pengujian barang
dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 44
Objek retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah :

a. Pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya.
b. Pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 45
(1) Subjek retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah orang pribadi atau badan yang
mendapatkan pelayanan pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapanya
serta pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan dari Pemerintah Daerah.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan tera/tera ulang wajib
membayar retribusi pelayanan tera/tera ulang.
Paragraf 2
Pasal 46
Penggunaan jasa diukur berdasarkan atas jumlah pelayanan pengujian alat-alat ukur,
takar, timbang dan perlengkapannya serta barang dalam keadaan terbungkus.
Pasal 47
17
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 48
Tarif retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Paragraf 4
Ketentuan Teknis
Pasal 49
(1) Ketentuan teknis pelaksanaan tera/tera ulang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
Daerah yang berwenang dibidang perdagangan.
Bagian Kedelapan
Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
Paragraf 1
Pasal 50
Dengan nama retribusi pengendalian menara telekomunikasi dipungut retribusi atas

pelayanan pengendalian menara telekomunikasi yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 51
Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk

menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan
kepentingan umum.
Pasal 52
(1) Subjek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah orang pribadi atau
badan yang memperoleh pelayanan jasa pengendalian menara telekomunikasi.
(2) Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan pengendalian menara
telekomunikasi wajib membayar retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
Paragraf 2
Pasal 53
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pelayanan pemeriksaan, pengawasan dan
18
pemantauan menara telekomunikasi dari potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas
berdirinya menara yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 54
Masa retribusi adalah saat wajib retribusi menerima pelayanan yang ditetapkan satu kali
dalam satu tahun.
Paragraf 3
Tarif Retribusi
Pasal 55
(1) Tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan berdasarkan

persentase Nilai Jual Objek Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi
sebagai berikut :
a. Zona I sebesar 2% (dua persen) dari NJOP PBB Menara Telekomunikasi;
b. Zona II sebesar 1,75% (satu koma tujuh lima persen) dari NJOP PBB Menara
Telekomunikasi;
c. Zona III sebesar 1,5% (satu koma lima persen) dari NJOP PBB Menara
Telekomunikasi.
(2) Zona sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Paragraf 4
Ketentuan Teknis
Pasal 56
(1) Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan pengendalian menara telekomunikasi

ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(2) Peraturan sebagaimana dimaksud ayat (1) disiapkan oleh Instansi Teknis.
BAB III
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN TARIF
Pasal 57
Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan dengan
memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,
aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
BAB IV
PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
19
Wilayah Pemungutan
Pasal 58
Retribusi Jasa Umum dipungut ditempat pelayanan atau tempat lain yang ditentukan.
Bagian Kedua
Tata Cara Pemungutan
Pasal 59
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa karcis, kupon dan kartu langganan.
(3) Pemungutan retribusi dilakukan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah pengelola
retribusi daerah.
(4) Pemungutan retribusi dapat dilakukan oleh pihak ketiga melalui kerjasama
operasional dengan Pemerintah Daerah.
(5) Ketentuan teknis mengenai kerjasama operasional ditetapkan dengan Peraturan
Bupati.
(6) Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
Bagian Ketiga
Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, Angsuran dan Penundaan Pembayaran
Paragraf 1
Tata Cara Pembayaran
Pasal 60
(1) Pembayaran retribusi dilakukan setelah SKRD atau dokumen lainnya diterbitkan
diterbitkan.
(2) Pembayaran Retribusi harus dilakukan secara tunai.
(3) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan ditempat
pelayanan diberikan.
Paragraf 2
Tata Cara Penyetoran
Pasal 61
20
(1) Bendahara penerima pada SKPD, Kecamatan Lubuk Basung, Kecamatan
Banuhampu, Kecamatan Ampek Angkek, Kecamatan Baso, Kecamatan Tilatang
Kamang, dan Puskesmas di Kecamatan Lubuk Basung, Kecamatan Banuhampu,
Kecamatan Ampek Angkek, Kecamatan Baso, Kecamatan Tilatang Kamang
menyetorkan retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah 1
x 24 jam.
(2) Bendahara penerima pada Kecamatan Kamang Magek, Kecamatan Canduang,
Kecamatan Ampek Nagari, Kecamatan Sungai Pua, Kecamatan IV Koto, Kecamatan
Tanjung Mutiara, Kecamatan Tanjung Raya dan Puskesmas di Kecamatan Kamang
Magek, Kecamatan Canduang, Kecamatan Ampek Nagari, Kecamatan Sungai Pua,
Kecamatan IV Koto, Kecamatan Tanjung Mutiara, Kecamatan Tanjung Raya
menyetorkan retribusi sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak retribusi diterima.
(3) Bendahara penerima pada Kecamatan Palupuh, Kecamatan Malalak, Kecamatan
Palembayan, Kecamatan Matur, dan Puskesmas di Kecamatan Palupuh, Kecamatan
Malalak, Kecamatan Palembayan, Kecamatan Matur menyetorkan retribusi
sebagaimana dimaksud pada Pasal 60 ke Kas Umum Daerah selambat-lambatnya 5
(lima) hari kerja terhitung sejak retribusi diterima.
(4) Penyetoran retribusi oleh bendahara penerima sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat
(2) dan ayat (3) dilakukan dengan Surat Tanda Setoran (STS).
BAB V
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 62
(1) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang
membayar, dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) setiap
bulan dari Retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
(2) Penagihan retribusi terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan
surat teguran.
(3) Tata cara penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB VI
KEBERATAN
Pasal 63
21
(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan jelas disertai
alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak
tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan
bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu
keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan
penagihan retribusi.
Pasal 64
(1) Dalam waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima,
Bupati harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan
surat keputusan keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian
hukum bagi wajib retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan
oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian,
menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati
tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap
dikabulkan.
Pasal 65
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

pembayaran retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2%
(dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan
sampai diterbitkannya SKRDLB.
BAB VII
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 66
22
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
BAB VIII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 67
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan
pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan, sejak diterimanya permohonan
pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan
Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian pembayaran
retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu
paling lama 1 (satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang, kelebihan pembayaran retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan terlebih dahulu utang
retribusi.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya
SKRDLB.
(6) Jika pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat 2 (dua)
bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas
keterlambatan pembayaran kelebihan pembayaran retribusi.
(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB IX
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 68
23
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui
waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali jika wajib
retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh
jika:
a. Diterbitkan surat teguran; atau
b. Ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi, baik langsung maupun tidak
langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya surat teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai
utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan
pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.
Pasal 69
(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan
penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan retribusi yang sudah kedaluwarsa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan
Peraturan Bupati.
BAB X
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 70
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberikan insentif atas dasar
pencapaian target tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
(3) Target penerimaan pajak daerah dan retribusi daerah dan pemberian insentif bagi
instansi pelaksana pemungutan ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB XI
PENYIDIKAN
24
Pasal 71
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi
wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di
bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana;
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil
tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan peraturan per undang-undangan;
(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah;
a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah agar keterangan atau
laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. Meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau
Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak
pidana retribusi daerah;
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan
dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
d. Memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di
bidang retribusi daerah;
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,
pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti
tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak
pidana di bidang retribusi daerah;
g. Menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau
tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas
orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka
atau saksi;
j. Menghentikan penyidikan;
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di
bidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan/atau
l. Memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya
kepada penuntut umum melalui penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia,
25
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.
BAB XII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 72
(1) Setiap orang atau badan yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (2), Pasal 12 ayat (2), Pasal 18 ayat (2), Pasal 25 ayat (2), Pasal 31 ayat
(2), Pasal 38 ayat (2), Pasal 45 ayat (2) dan Pasal 52 ayat (2), dipidana dengan
pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)
kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 73
Pada saat Peraturan Daerah ini ditetapkan, maka :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 6 Tahun 2000 tentang Retribusi
Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 10 Tahun 2000 tentang Retribusi Parkir di
Tepi Jalan Umum;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Agam Nomor 9 Tahun 2005 tentang Pengujian
Kendaraan Bermotor beserta Perubahannya;
Pelayanan Kesehatan;
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
Pasal 74
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Agam.
Ditetapkan di Lubuk Basung

pada tanggal 12 Maret 2012
26
BUPATI AGAM,
dto
INDRA CATRI
Diundangkan di Lubuk Basung

pada tanggal 12 Maret 2012
SEKRETARIS DAERAH,
dto
SYAFIRMAN, SH
NIP. 19580524 198611 1001
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN AGAM TAHUN 2012 NOMOR 1
27
PENJELASAN
NOMOR 1 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
I. UMUM
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah, Pemerintah Daerah berhak mengatur dan mengurus sendiri
urusan pemerintahnya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan
pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat.
Untuk menyelenggarakan pemerintahan tersebut, Pemerintah Daerah
berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat. Pelaksanaan pemungutan
retribusi daerah di daerah harus ditetapkan dalam suatu peraturan daerah yang
mengacu kepada ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah.
Sesuai dengan kewenangan yang dimiliki daerah sebagai amanat Undang-
Undang Nomor 28 Tahun 2009 diatas, Pemerintah Daerah mengajukan Retribusi Jasa
Umum dengan 8 (delapan) jenis retribusi yaitu Retribusi Pelayanan Kesehatan,
Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan, Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi
Jalan Umum, Retribusi Pelayanan Pasar, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor,
Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran, Retribusi Tera dan Retribusi
Pengendalian Menara Telekomunikasi dari 13 (tiga belas) Retribusi Jasa Umum yang
tercantum dalam Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009. Tidak dimasukkannya 5
(lima) jenis retribusi dimaksud dilakukan dengan pertimbangan bahwa tidak adanya
atau relatif kecilnya potensi retribusi sehingga tidak efektif untuk dilakukan
pemungutan.
Pemungutan Retribusi Jasa Umum ini dilakukan dengan
mempertimbangkan:
1. Bahwa jasa yang diberikan merupakan kewenangan daerah.
2. Jasa tersebut memberi manfaat bagi orang pribadi atau badan serta melayani
kepentingan dan kemanfaatan umum.
3. Retribusi diberikan dengan tidak bertentangan dengan kebijakan nasional.
4. Retribusi dapat dipungut secara efektif dan efisien, serta merupakan salah satu
sumber pendapatan daerah yang potensial.
28
5. Pemungutan Retribusi memungkinkan penyediaan jasa tersebut dengan tingkat
dan/atau kualitas pelayanan yang lebih baik.
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Huruf a,
Yang dimaksud dengan pelayanan pendaftaran adalah pelayanan untuk
melakukan pencatatan dan memberikan karcis rawat jalan bagi pasien di
Puskesmas dan RSUD.
Huruf b,
Cukup jelas.
Huruf c,
Yang dimaksud dengan kejadian luar biasa adalah salah satu status yang
diterapkan di Indonesia untuk mengklasifikasi peristiwa merebaknya suatu
wabah penyakit atau timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam
kurun waktu tertentu.
Kejadian luar biasa ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Huruf d, e dan f,
Cukup jelas
Pasal 5
Yang dimaksud dengan tempat pelayanan kesehatan lainnya adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan kepada masyarakat namun tidak terjadwal, tetapi
dilaksanakan berdasarkan permintaan organisasai tertentu seperti LSM,
contohnya :
- Pengobatan massal
- Sunat massal
29
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas.
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas.
Pasal 12
Cukup jelas.
Pasal 13
Cukup jelas.
Pasal 14
Cukup jelas.
Pasal 15
Cukup jelas.
Pasal 16
Cukup jelas.
Pasal 17
Cukup jelas.
Pasal 18
Cukup jelas.
Pasal 19
Cukup jelas.
Pasal 20
Cukup jelas.
Pasal 21
Cukup jelas.
Pasal 22
Cukup jelas.
Pasal 23
Cukup jelas.
30
Pasal 24
Cukup jelas.
Pasal 25
Cukup jelas.
Pasal 26
Cukup jelas.
Pasal 27
Cukup jelas.
Pasal 28
Cukup jelas.
Pasal 29
Cukup jelas.
Pasal 30
Cukup jelas.
Pasal 31
Cukup jelas.
Pasal 32
Cukup jelas.
Pasal 33
Cukup jelas.
Pasal 34
Cukup jelas.
Pasal 35
Cukup jelas.
Pasal 36
Cukup jelas.
Pasal 37
Cukup jelas.
Pasal 38
Cukup jelas.
Pasal 39
Cukup jelas.
Pasal 40
Cukup jelas.
Pasal 41
Cukup jelas.
31
Pasal 42
Cukup jelas.
Pasal 43
Cukup jelas.
Pasal 44
Cukup jelas.
Pasal 45
Cukup jelas.
Pasal 46
Cukup jelas.
Pasal 47
Cukup jelas.
Pasal 48
Cukup jelas.
Pasal 49
Cukup jelas.
Pasal 50
Cukup jelas.
Pasal 51
Cukup jelas.
Pasal 52
Cukup jelas.
Pasal 53
Cukup jelas.
Pasal 54
Cukup jelas.
Pasal 55
Cukup jelas.
Pasal 56
Cukup jelas.
Pasal 57
Cukup jelas.
Pasal 58
Cukup jelas.
Pasal 59
Cukup jelas.
32
Pasal 60
Cukup jelas.
Pasal 61
Cukup jelas.
Pasal 62
Cukup jelas.
Pasal 63
Cukup jelas.
Pasal 64
Cukup jelas.
Pasal 65
Cukup jelas. .
Pasal 66
Cukup jelas.
Pasal 67
Cukup jelas.
Pasal 68
Cukup jelas.
Pasal 69
Cukup jelas.
Pasal 70
Cukup jelas.
Pasal 71
Cukup jelas.
Pasal 72
Cukup jelas.
Pasal 73
Cukup jelas.
Pasal 74
Cukup jelas.
33
LAMPIRAN I
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 12 MARET 2012
1. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

UPTD PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, POLINDES DAN POSKESRI
No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. RAWAT JALAN
- Retribusi Pelayanan Umum 3.500
- Retribusi Pelayanan Dokter Spesialis 15.000
2. PERTOLONGAN PERSALINAN
a Persalinan Normal oleh Bidan 400.000
b Persalinan Normal oleh Dokter 500.000
c Persalinan dengan penyulit 750.000
d Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Dokter 50.000
e Pemasangan / Pengangkatan implant KB oleh Bidan 40.000
f Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter 35.000
g Pemasangan / Pengangkatan IUD KB oleh Bidan 30.000
h Pengangkatan IUD/Implant oleh dokter 50.000
i Pengangkatan IUD/Implat oleh bidan 40.000
j Injeksi KB (termasuk obat suntik ) 11.500
k Tindakan per injeksi 3.000
3. TINDAKAN GAWAT DARURAT
a Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi 10.000
b Perawatan luka tanpa hecting 4.000
c Perawatan luka tanpa hecting dgn suntikan ATS 15.000
d Perawatan luka hecting ≤ 5 tanpa suntikan ATS 20.000
e Perawatan luka hecting ≤ 5 dengan suntikan ATS 35.000
f Perawatan luka hecting 6-10 dengan suntikan ATS 50.000
g Perawatan luka hecting > 10 dengan suntikan ATS 100.000
h Tindakan dan Perawatan Abses
1. Kecil 5 15.000
2. Besar 5 20.000
i Tindakan dengan kateter 15.000
j Tindakan dengan Sonde 15.000
k Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk 15.000
l Eksterpasi korpus Alienum dengan anestesi lokal 30.000
m Pemberian oksigen / jam 10.000
n Penanggulangan kasus rabies umum 450.000
o Pasang infus 15.000
p Vena sectie 50.000
q Suntik ABU 20.000
r Nebulizer 20.000
4. TINDAKAN MEDIK RINGAN
a Tindik daun telinga 10.000
b Sunat/sirkumsisi pria 100.000
c minor sugeri ringan (kutil, 50.000
d minor sugeri sedang (kista ateroma lipoma) 100.000
e Buka jahitan 10.000
34
f Spooling per telinga 20.000
g Irigasi per Mata 20.000
h Bilas Lambung 35.000
i Klisma 35.000
j Estirpasi per kuku 20.000
k Debridemen luka
1. Kecil < 5 cm 5.000
2. Sedang 5 cm s/d 10 cm 7.000
3. Besar > 10 cm 10.000
5 TINDAKAN POLIKLINIK GIGI
a Pencabutan gigi
a. Gigi sulung 10.000
b. Gigi permanent
- Normal 15.000
- Dengan faktor penyulit 25.000
- Pencabutan gigi Molar 3 50.000
b Penambalan gigi
- Amalgam 15.000
- Fuji 20.000
- Tambalan sementara 10.000
- Tambalan sinar 30.000
c Perawatan saluran akar :
- Pulp Caping 10.000
- Pulpotomi (satu kali kunjungan) 10.000
- Pulpectomy (satu kali kunjungan) 10.000
d Membersihkan karang gigi 1 rahang 50.000
e Perawatan abses gigi :
- ringan 10.000
- berat 15.000
f Odontectomy sederhana 100.000
6 Rawat inap (per hari)
a Bangsal 30.000
b Kelas I 50.000
c VIP 100.000
d Rawat bayi baru lahir normal 15.000
e Rawat bayi baru lahir dengan inkubator 20.000
f Visite (per hari) :
- VIP 10.000
- Kelas I 5.000
- Bangsal 5.000
7 TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA
a Gula darah 5.000
b LED (Laju Endap Darah) 3.000
c HB-Manual(Haemoglobin Manual) 3.000
d Eritrosit 3.000
e Retikulasit 5.000
f Hematokrit 5.000
g Leukosit 5.000
h Difcon 5.000
i Trombosit 5.000
j Malaria 10.000
k Filaria 5.000
l Golongan Darah 5.000
35
m PH Urin 5.000
n Protein Urin 5.000
o Reduksi Urin 5.000
p Urobilin Urin 5.000
q Bilirubin 5.000
r Sedimen Urin 5.000
s Tinja 5.000
t. Bleeding Time 5.000
u Cloting Time 5.000
v Glukosa Urin 5.000
w Gula darah 5.000
8 TINDAKAN LABORATORIUM SEDANG
a Total Protein 7.500
b Albumin 5.000
c Total Bilirubin 8.000
d Ureum 8.000
e Kreatinin 2.500
f Uric Acid 10.000
g Widal Test dan plano test 15.000
h Pemeriksaan cholesterol 10.000
i Pemeriksaan Trigliserida 15.000
j Pemeriksaan HDL 15.500
k Pemeriksaan LDL 15.000
l Pemeriksaan SGOT 8.000
m Pemeriksaan SGPT 8.000
n Pemeriksaan HBsAG 50.000
o Tes Narkoba (Tes Kesehatan/Amfetamin,Methampiron) 50.000
p Tes HIV/Aids (Tes Kesehatan) 50.000
9 PENGUJIAN KESEHATAN
a Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk pelajar 5.000
b Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk umum 10.000
c Visum korban hidup 50.000
d Visum luar mayat 25.000
e Keterangan Kematian 10.000
f Keterangan Kelahiran 10.000
g Surat Keterangan Tidak Buta Warna 25.000
h Pemeriksaan EKG 40.000
i Pemerisaan USG 10.000
j Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri 10.000
10 PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE
a Jarak 5 m dari Puskesmas 30.000
b Jarak diatas 5 s/d 9 km dari Puskesmas 40.000
c Jarak diatas 10 km dari Puskesmas / km 4.000
11 PENGAWASAN KUALITAS AIR
a Pemeriksaan bakteriologis 75.000
b Pemeriksaan kimia terbatas 200.000
12 Konsultasi
a Klinik gizi/sanitasi 5.000
b Konsultasi gizi 5.000
c Konsultasi psikologi 5.000
36
13 PEMAKAIAN PUSKESMAS UNTUK LATIHAN PRAKTEK
BAGI SEKOLAH ATAU AKADEMI (PER MAHASISWA)
a Strata I
- Paket I ( 1-4 mg) 50.000
- Paket II (5-8 mg) 75.000
- Paket III ( > 8 minggu) 100.000
b B. D3.
- Paket I ( 1-4 mg) 40.000
- Paket II (5-8 mg) 60.000
- Paket III ( > 8 minggu) 80.000
2. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN AGAM
I. BIAYA ADMINISTRASI PASIEN BARU
No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 IGD 2.000
2 Rawat Jalan 2.000
3 Rawat Inap 5.000
II. RAWAT JALAN/POLIKLINIK

1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dr. Gigi 7.500
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 15.000
3 Konsultasi antara Dokter Spesialis di Poliklinik 15.000
4 Konsultasi Gizi 7.500
5 Konsultasi Psikologi 7.500
Keterangan :
1. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan

tarif pemeriksaan penunjang diagnostik sejenis pasien rawat inap kelas III.
2. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari
rujukan klinik/perusahaan/dokter swasta disamakan dengan tarif
pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat inap kelas II.
III. INSTALASI GAWAT DARURAT

1 Penanganan oleh Dokter Umum 12.500
2 Konsultasi dgn dokter spesialis di IGD 20.000
3 Konsultasi dengan dokter Gigi di IGD 10.000
4 Perawatan Luka Bersih tanpa heacting 10.000
5 Perawatan luka kotor tanpa Heacting/Jahitan
 Kecil (  ≤ 5 cm ) 10.000
 Sedang ( 5 – 10 cm ) 15.000
 Besar ( ≥ 10 cm ) 20.000
6 Perawatan luka dengan Heacting/Jahitan 1 – 5 30.000
7 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan 6 – 15 50.000
8 Perawatan luka dengan heacting/Jahitan > 15 70.000
9 Exterpasi Korpus Alienum tanpa Anastesi lokal 20.000
37
10 Exterpasi Korpus Alienum dengan Anastesi lokal 40.000
11 Exterpasi kuku dengan anestesi lokal 40.000
12 Pemasangan infus 15.000
13 Pemasangan Cateter 15.000
14 Pemasangan NGT 15.000
15 Pemasangan Injection pump 15.000
16 Tindakan suction/hari 15.000
17 Tindakan vulva hygiene, penis hygiene 10.000
18 Incisi Abses kecil < 5 cm 15.000
19 Incisi Abses sedang 5 – 10 cm 20.000
20 Insisi Abses besar > 10 cm 50.000
21 Pemasangan bidai/Spalk 30.000
22 Pemasangan Gips
- Kecil 50.000
-Sedang 100.000
- Besar 150.000
23 Vena seksi 150.000
24 Perawatan Luka Bakar
- < 10 % 26.000
- 10% - 40 % 41.000
- > 40 % 66.000
25 Pasang Ransel Verban 50.000
26 Injeksi ATS / VAR ( tidak termasuk obat ) 4.000
27 Pungsi Buli-buli 60.000
28 Spooling telinga 20.000
29 Klisma 27.500
30 Pasang Infus Intraosseus 100.000
31 Kateter Umbilikal 150.000
32 Resusitasi jantung paru tanpa ETT 100.000
33 Resusitasi jantung paru dengan ETT 150.000
34 Terapi nebuliezer / hari 70.000
35 Pemakaian Ventilator/hari 100.000
36 Ganti Verband ( per hari )
- kecil ( < 5 cm ) 7.500
- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- besar ( > 10 cm ) 15.000
37 Tindakan Eksplorasi Luka 15.000
38 Pasang Back Slab 50.000
39 Skin Traksi 150.000
40 Tampon THT 20.000
41 Surat Keterangan Kematian 12.500
42 Surat Keterangan Asuransi 20.000
43 Persalinan dengan Dokter Umum 300.000
44 Manual Placenta dengan Dokter Umum 300.000
45 Manual Placenta dengan Dokter Spesialis Kebidanan 600.000
46 Manual Sisa Placenta 180.000
47 Spooling/ Irigasi Mata 22.500
48 Amputasi digiti ( jari kaki/ tangan ) 405.000
38
Keterangan :
1. Tarif pemeriksaan penunjang di IGD disamakan dengan tarif penunjang rawat inap
kelas II
IV. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK MATA

1 Streak Retynoscopy 22.500
2 Tonometri 22.500
3 Funduskopy 22.500
4 Aplanasi 22.500
5 Ganioskopy 22.500
6 Kampimetri 22.500
7 Irigasi mata 22.500
8 Anel 17.500
9 Epilasi 17.500
10 Heacting af mata 35.500
11 Ekstraksi benda asing pada mata 35.500
12 Chalazion/hordeolum 66.500
13 Ganti verban
- Kecil ( < 5 cm ) 7.500
- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
V. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK THT

1 Redresing 10.000
2 Ekstraksi benda asing 20.000
3 Ekstraksi benda asing di tenggorokan 50.000
4 Ekstraksi serumen/irigasi telinga 20.000
5 Ganti verban
- Kecil ( < 5 cm ) 7.500
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
6 Insisi abses 50.000
VI. SURAT KETERANGAN KESEHATAN.

1 Kesehatan pelajar/mahasiswa 7.000
2 Kesehatan umum 12.500
3 Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba 20.000
4 Keterangan tidak buta warna 15.000
5 Keterangan kematian 12.500
6 Keterangan untuk asuransi 20.000
7 Keterangan cacat/tidak cacat 12.500
39
VII. MEDICAL CHECK UP

1 Medical Check Up I 311.000
1. Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Dokter Umum 10.000
- Pemeriksaan Dokter Gigi 10.000
- Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam 25.000
2. Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin 31.000
- Pemeriksaan urin rutin 14.500
- Pemeriksaan Feces rutin 7.500
- Pemeriksaan Kimia Klinik
 Gula darah Puasa 7.500
 Gula darah 2 jam PP 7.500
 Kolesterol 18.000
 Total bilirubin 13.000
 SGOT 16.000
 SGPT 16.000
 Ureum 13.000
12.000
 Creatinin
40.000
3. Pemeriksaan EKG
60.000
4. Pemeriksaan Roentgen foto thorax
10.000
5. Administrasi
2 Medical Check Up II / KIR CPNS 361.000
- Pemeriksaan dokter umum 10.000
- Pemeriksaan Dokter gigi 10.000
- Pemeriksaaan Dokter spesialis penyakit dalam 25.000
- Pemeriksaan Spesialis Mata 25.000
- Pemeriksaan Spesialis THT 25.000
1. Pemeriksaan darah rutin 31.000
2. Pemeriksaan urine rutin 14.500
3. Pemeriksaan feces rutin 7.500
4. Pemeriksaan kimia klinik
 Gula darah Puasa 7.500
 Cholesterol 18.000
 SGOT 16.000
 SGPT 16.000
 Ureum 13.000
12.000
 Creatinin
40.000
 Pemeriksaan EKG
60.000
 Pemeriksaan Roentgen Foto Thorax
10.000
 Admininstrasi
3 General Check Up 519.000
 Pemeriksaan dokter umum 10.000
 Pemeriksaan dokter gigi 10.000
 Pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam 25.000
 Pemeriksaan dokter spesialis mata 25.000
 Pemeriksaan dokter spesialis THT 25.000
40
 Pemeriksaan darah lengkap 36.000
 Pemeriksaan urin rutin 14.500
 Pemeriksaan feces rutin 7.500
 Pemeriksaan Kimia klinik
 Gula darah puasa 7.500
 Total protein 12.500
 Albumin 8.500
 Ureum 13.000
 Creatinin 12.000
18.000
 Asam urat
16.000
 SGOT
16.000
 SGPT 24.000
 HDL Cholesterol 24.000
 LDL cholesterol 24.000
 Trigliserida 40.000
3. Pemeriksaan EKG 60.000
4. Pemeriksaan foto Roentgen Thorax 60.000
5. Pemeriksaan USG 10.000
6. Administrasi
VIII. TINDAKAN MEDIK TERAPI POLIKLINIK GIGI.

1 Tambal Sementara 10.000
2 Penambalan tetap
- Amalgam 20.000
- GIC 30.000
- Tambalan dgn sinar 90.000
3 Ekstraksi kecuali M3 20.000
4 Ekstraksi Gigi sulung 10.000
5 Ekstraksi Gigi M3/dengan penyulit 50.000
6 Perawatan Saluran Akar (1x kunjungan) 20.000
7 Pulp Cupping 10.000
8 Pulpotomy 10.000
9 Pulpectomy 30.000
10 Pengisian Saluran Akar 30.000
11 Scaling ¼ regio/pembersihan karang gigi ¼ regio 20.000
12 Perawatan Abses Gigi/ Incisi
- Ringan 20.000
- Sedang 35.000
- Eksisi 50.000
13 Debridemant 15.000
14 Tindakan Medik Terapi Gigi dan Mulut Lainnya
- Odontectomy 250.000
- Alveolectomy 50.000
41
IX. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK BEDAH.

1 Eksterpasi/insisi kecil 50.000
2 Eksterpasi/insisi sedang 75.000
3 Eksterpasi/insisi besar 100.000
4 Redressing / perawatan luka
- Kecil 10.000
- Sedang 15.000
- Besar/luas 20.000
5 Buka Gips
- Kecil 15.000
- Sedang 20.000
- Besar 30.000
6 Buka Jahitan
< 10 Jahitan 7.500
> 10 Jahitan 15.000
7 Ganti Verband
- Kecil ( < 5 cm ) 7.500
- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
8 Pemasangan Ransel Verband 50.000
9 Businasi Urethra / anus 35.000
10 Dilatasi Pimosis 35.000
11 Circumcisi 125.000
12 Aspirasi cairan
- Pungtie cairan sendi (diagnostik) 60.000
- Pungtie/Joint tap terapeutik 100.000
13 Pemasangan W S D 150.000
14 Pemasangan kateter 15.000
15 Pengangkatan wire 50.000
16 Pemasangan gips
- Kecil 50.000
-Sedang 100.000
- Besar 150.000
X. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK KEBIDANAN

1 Pemasangan Implant KB
- Oleh Dokter Spesialis 75.000
- Oleh Dokter Umum 50.000
- Oleh Bidan 40.000
2 Pemasangan I U D
-Oleh Bidan 40.000
3 Pengangkatan I U D /Implant
42
- Oleh Bidan 40.000
4 Vaginal Swab
- Oleh Dr.Spesialis 40.000
- Oleh Dr. Umum 25.000
- Oleh Bidan 20.000
5 Vulva Hygiene 10.000
6 Pasang / Buka Pesarium 50.000
7 Tamponade 30.000
8 Injeksi KB 4.000
9 Ganti Verband
- Kecil ( < 5 cm ) 7.500
- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
XI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK ANAK

1 Immunisasi 12.500
2 Mantoux Test 75.000
Keterangan :
1. Tarif diatas juga berlaku diruang rawat inap
XII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

1 Flow Metri 15.000
2 Tes Spirometri 70.000
3 Ankle Brachial Indeks 30.000
4 Echo Cardiographi 90.000
5 Aspirasi Cairan sendi/ Cairan Pleura Diagnostik, 60.000
6 Treatmill 135.000
7 Terapi nebuliezer 70.000
8 Chest Fisioterapi 100.000
9 Pungsi cairan Ascites/Pleura 60.000
10 Pungsi/Joint tap terapeutik 100.000
XIII. RADIO DIAGNOSTIK

1 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sederhana 27.750
2 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sederhana 37.000
3 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sederhana 45.000
4 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sederhana 60.000
5 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas III Sedang 40.000
6 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas II Sedang 50.000
43
7 Pemeriksaan Radio Diagnostik Kelas I Sedang 60.000
8 Pemeriksaan Radio Diagnostik VIP Sedang 75.000
9 Pemeriksaan Radio Diagnostik dengan Zat Kontras 400.000
10 Pemeriksaan Rontgen Gigi ( Foto Dental ) 32.500
11 Pemeriksaan Rontgen Panoramic 75.000
12 Pemeriksaan Rontgen C-ARM 350.000
XIV. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

1. Pemeriksaan Ultra Sonografi ( USG ).

1 Kelas III 45.000
2 Kelas II 60.000
3 Kelas I 72.000
4 VIP 90.000
2. Pemeriksaan Elektro Kardiografi ( EKG ).

1 Kelas III 24.000
2 Kelas II 32.000
3 Kelas I 40.000
4 VIP 65.000
3. Pemeriksaan Cardio Topografi ( CTG ).

1 Kelas III 37.500
2 Kelas II 50.000
3 Kelas I 60.000
4 VIP 75.000
XV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK.

a. Kelas III

A KIMIA KLINIK
1 Gula darah 4.500
2 Cholesterol 11.250
3 Trigliserida 15.000
4 HDL cholesterol 15.000
5 LDL cholesterol 15.000
6 T. Bilirubin 8.250
7 D-1 Bilirubin 8.250
8 T Protein 7.875
9 Albumin-Globulin 5.250
10 Alkali pospatase 15.000
11 SGOT 9.750
12 SGPT 9.750
13 Ureum 8.250
44
14 Asam Urat 11.250
15 Creatinin 7.500
16 Paket K/Na/Cl 60.000
17 Astrup/Analisa Gas Darah 103.125
18 Gama GT 16.875
19 LDH 16.875
20 HBAIC 18.750
21 Analisa Batu Ginjal 22.500
22 CK-MB 18.750
23 Glukosa Toleransi Test 34.950
24 Kreatinin Kliren 16.875
25 Glukosa Darah cyto (strip) 15.000
B HEMATOLOGI
1 Hb Cyanment 3.750
2 Leukosit 3.750
3 Eritrosit 3.750
4 Trombosit 3.750
5 Hitung Jenis 6.000
6 LED 2.625
7 Bleeding 2.625
8 Clothing Time 2.625
9 Hemarokrit 1.875
10 Hematologi lengkap 22.500
11 Hematologi rutin 19.500
12 Gambaran Darah tepi 7.125
13 Golongan darah 3.750
14 Malaria/Filariasis 3.750
15 PT 33.750
16 APTT 33.750
17 Pembendungan 2.625
18 Refrasi Bekuan 4.500
19 MCV 3.750
20 MCH 3.750
21 MCHC 3.750
C IMUNOLOGI/SEROLOGI
1 Widal 12.525
2 HbsAg (strip) 22.500
3 Anti HBsAg 22.500
4 Rheumatoid faktor 12.375
5 Plano test 12.375
6 HIV 54.275
7 Anti HIV 72.000
8 Anti Dengue IgG-IgM 75.000
9 VDRL 8.250
10 Asto 11.250
11 T3 75.000
12 T4 75.000
13 AfP 83.625
14 Toxo IgG 78.000
15 Toxo IgM 117.750
16 CRP 15.000
17 Narkoba ( Amfetamin dan Metampethamin ) 52.500
D URINALISA
45
1 Urin Rutin 9.000
2 Protein Urin 1.875
3 Reduksi Urin 1.875
4 Bilirubin Urin 1.875
5 Sedimen urin 5.625
6 None + Pandy 5.625
7 Rivalta 2.250
E FESES
1 Feses Rutin 4.500
2 Darah samar 9.000
F BAKTERIOLOGI
Pemeriksaan BTA 6.750
b. Kelas II
A KIMIA KLINIK
1 Gula darah 6.000
8 T Protein 10.500
11 SGOT 13.000
12 SGPT 13.000
13 Ureum 11.000
14 Asam Urat 15.000
15 Creatinin 10.000
18 Gama GT 22.500
19 LDH 22.500
20 HBAIC 25.000
22 CK-MB 25.000
B HEMATOLOGI
1 Hb Cyanment 5.000
2 Leukosit 5.000
3 Eritrosit 5.000
4 Trombosit 5.000
6 LED 3.500
46
7 Bleeding 3.500
9 Hemarokrit 2.500
15 PT 45.000
16 APTT 45.000
19 MCV 5.000
20 MCH 5.000
21 MCHC 5.000
1 Widal 16.700
3 Anti HBsAg 30.000
5 Plano test 17.000
6 HIV 72.500
7 Anti HIV 96.000
9 VDRL 11.000
10 Asto 15.000
11 T3 100.000
12 T4 100.000
13 AfP 111.500
14 Toxo IgG 104.000
15 Toxo IgM 157.000
16 CRP 20.000
D URINALISA
1 Urin Rutin 12.000
7 Rivalta 3.000
E FESES
1 Feses Rutin 6.000
2 Darah samar 12.000
F BAKTERIOLOGI
47
c. Kelas I

A KIMIA KLINIK
1 Gula darah 7.500
8 T Protein 12.500
11 SGOT 16.000
12 SGPT 16.000
13 Ureum 13.000
14 Asam Urat 18.000
15 Creatinin 12.000
18 Gama GT 27.000
19 LDH 27.000
20 HBAIC 30.000
22 CK-MB 30.000
B HEMATOLOGI
1 Hb Cyanment 6.000
2 Leukosit 6.000
3 Eritrosit 6.000
4 Trombosit 6.000
6 LED 4.500
7 Bleeding 4.500
9 Hemarokrit 3.000
48
15 PT 54.000
16 APTT 54.000
19 MCV 6.000
20 MCH 6.000
21 MCHC 6.000
1 Widal 20.000
3 Anti HBsAg 36.000
5 Plano test 20.500
6 HIV 87.000
7 Anti HIV 115.500
9 VDRL 13.500
10 Asto 18.000
11 T3 120.000
12 T4 120.000
13 AfP 134.000
14 Toxo IgG 125.000
15 Toxo IgM 188.500
16 CRP 24.000
D URINALISA
1 Urin Rutin 14.500
7 Rivalta 3.500
E FESES
1 Feses Rutin 7.500
49
F BAKTERIOLOGI
d. VIP
A KIMIA KLINIK
1 Gula darah 9.000
8 T Protein 15.750
11 SGOT 19.500
12 SGPT 19.500
13 Ureum 16.500
14 Asam Urat 22.500
15 Creatinin 15.000
18 Gama GT 33.750
19 LDH 33.750
20 HBAIC 37.500
22 CK-MB 37.500
B HEMATOLOGI
1 Hb Cyanment 7.500
2 Leukosit 7.500
3 Eritrosit 7.500
4 Trombosit 7.500
6 LED 5.250
7 Bleeding 5.250
9 Hemarokrit 3.750
15 PT 67.500
16 APTT 67.500
50
19 MCV 7.500
20 MCH 7.500
21 MCHC 7.500
1 Widal 25.000
3 Anti HBsAg 45.000
5 Plano test 25.500
6 HIV 108.750
7 Anti HIV 144.000
9 VDRL 16.500
10 Asto 22.500
11 T3 150.000
12 T4 150.000
13 AfP 167.250
14 Toxo IgG 156.000
15 Toxo IgM 235.500
16 CRP 30.000
17 Narkoba ( Amfetamin dan Methamfetamin ) 105.000
D URINALISA
1 Urin Rutin 18.000
7 Rivalta 4.500
E FESES
1 Feses Rutin 9.000
F BAKTERIOLOGI
XVI. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK.

a. Sederhana
1 Kelas III 7.500
2 Kelas II 10.000
3 Kelas I 12.000
4 VIP 15.000
51
b. Sedang
1 Kelas III 15.000
2 Kelas II 20.000
3 Kelas I 24.000
4 VIP 30.000
c. Khusus / Canggih
1 Kelas III 30.000
2 Kelas II 40,000
3 Kelas I 48.000
4 VIP 60.000
Keterangan :
1. Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan dan pasien rujukan swasta
disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas II.
XVII. RAWAT INAP.

1 Kelas III 30.000
2 Kelas II 60.000
3 Kelas I 90.000
4 VIP 150.000
5 One day Care 60.000
XVIII. RAWAT INAP RUANGAN KHUSUS.

1 ICU 400.000
2 Incubator/ ruang perinatologi 110.000
3 RR/Emergency/ Intermediet ( High Care ) 110.000
4 Ruang Isolasi 110.000
5 Perawatan Bayi Baru Lahir Resiko Tinggi 60.000
Keterangan :
1. Tarif rawat inap ruangan khusus termasuk penggunaan alat.
2. Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan
medik dan radio terapi, rehabilitasi medik dan perawatan jenazah apabila ada
harus dibayar terpisah dari biaya akomodasi sesuai dengan kelas perawatan
sebelumnya.
3. Biaya layanan penunggu untuk ibu bayi incubator setara dengan rawat inap kelas
III.
52
XIX. RAWAT INAP BAYI BARU LAHIR SEHAT (RAWAT GABUNG).

1 Kelas III 15.000
2 Kelas II 30.000
3 Kelas I 45.000
4 VIP 75.000
Keterangan :
1. Tarif pemeriksan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik
dan radio terapi, rehabilitasi dan perawatan jenazah apabila ada harus dibayar
terpisah dari biaya akomodasi.
XX. VISITE DOKTER UMUM,SPESIALIS , DAN SUB SPESIALIS.
Visite Dr.Umum Visite Spesialis

No. Jenis Pelayanan
Tarif (Rp) Tarif (Rp)
1 Kelas III 5.000 10.000
2 Kelas II 7.500 20.000
3 Kelas I 10.000 25.000
4 VIP 20.000 40.000
5 ICU/Intermediet/Incubator/RR 20.000 40.000
Keterangan :
1. Visite Dokter dihitung 1 kali dalam 1 hari untuk 1 orang pasien.
2. Permintaan pasien/keluarga untuk visite berikutnya dikenai tarif tambahan sesuai
dengan tarif visite
3. Konsultasi dengan dokter spesialis disamakan dengan tarif visite dokter spesialis
4. Konsultasi dengan dokter gigi disamakan dengan tarif visite dokter umum
XXI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ANAK.

1 Tindakan IVFD bayi inkubator 22.500
2 Photo Terapi ( per hari ) 50.000
Untuk bayi yang dirawat di Inkubator
3 Resusitasi Jantung paru tanpa ETT ( per hari ) 100.000
4 Resusitasi Jantung paru dengan ETT ( per hari ) 150.000
5 Pemasangan kateter umbilikal 150.000
6 Tindakan suction ( per hari ) 15.000
XXII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERAWATAN INTERMEDIET / HIGH CARE

1 Bed Monitor ( per hari ) 60.000
2 Syring Pump/ infusiom Pump ( per hari ) 20.000
3 Pemakaian CPAP ( per hari ) 50.000
53
XXIII. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

1 Minimal care 5.000
2 Parsial care 7.500
3 Total care 10.000
4 High care 15.000
XXIV. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI RUANG RAWAT INAP MATA

1 Pemeriksaan visus ( dengan slit lamp ) 15.000
2 Pemeriksaaan TIO ( Tekanan Intra Okuler ) per hari 40.000
3 Tindakan cukur bulu mata (pre op ) 5.000
4 Ganti verban
- Kecil ( < 5 cm ) 7.500
- sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
XXV. TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN

a. Kelas III
Persalinan biasa Kelas III
1 Persalinan normal oleh bidan 180.000
2 Persalinan normal oleh dokter umum 225.000
3 Persalinan normal oleh spesialis 360.000
4 Persalinan dengan induksi 540.000
5 Manual Plasenta 450.000
6 Manual Sisa Plasenta 135.000
7 Kuretase 450.000
8 Aspirasi vacum manual 450.000
9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 675.000
10 Polihidramion Punctie 202.500
Kelas II
Persalinan biasa Kelas II
6 Manual Sisa plasenta 180.000
7 Kuretase 600.000
9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 900.000
54
b. Kelas I

Persalinan biasa Kelas I
7 Kuretase 720.000
9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 1.080.000
c. VIP
Persalinan biasa Ruangan VIP
4 Persalinan dengan induksi 1.080.000
7 Kuretase 900.000
9 Persalinan dengan forcep, vacum, perforasi, kraniotomi, dll 1.350.000
Keterangan :
1. Kuretase dan manual plasenta dengan anastesi umum disamakan dgn tarif terapi
medik operatif sedang I sesuai dengan kelasnya
XXVI. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK TANPA ANESTESI (DI OK/ POLI/ IGD)
No. Jenis Tindakan Kelas Tarif (Rp)
1 Kecil 405.000
2 Tindakan Medik Spesialistik III 573.750
Sedang I II 860.625
I 1.262.250
VIP 1.606.500
3 Tindakan Medik Spesialistik III 918.000
Sedang II II 1.377.000
I 1.912.500
VIP 2.409.000
4 Tindakan Medik Spesialistik III 1.377.000
Besar II 1.912.500
I 2.677.500
VIP 3.403.800
5 Tindakan Medik Spesialistik III 2.754.000
Khusus II 3.442.500
I 4.590.000
VIP 5.737.500
55
XXVII. TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK DI KAMAR OPERASI
a. Tindakan Terencana di Kamar Operasi / OK
No. Jenis Tindakan Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 405.000
2 Tindakan Medik Operatif III 675.000
Sedang I II 1.012.500
I 1.485.000
VIP 1.890.000
3 Tindakan Medik Operatif III 1.080.000
Sedang II II 1.620.000
I 2.250.000
VIP 2.835.000
Besar II 2.250.000
I 3.150.000
VIP 4.005.000
Khusus II 4.050.000
I 5.400.000
VIP 6.750.000
b. Tindakan Emergency di Kamar Operasi /OK
No. Jenis Tindakan Medik Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 506.250
2 Tindakan III 843.750
Medik II 1.265.625
Operatif I 1.856.250
Sedang I VIP 2.362.500
3 Tindakan III 1,350,000
Medik II 2,025,000
Operatif I 2,812,500
Sedang II VIP 3,543,300
Medik II 2,812,500
Besar VIP 5,005,800
Medik II 5,062,500
Khusus VIP 8,437,500
56
c. Konsultasi Dokter Spesialis sebagai dokter pendamping di Kamar Operasi/ OK
No. Jenis Tindakan Medik Kelas Tarif (Rp)

1 Kecil 45,563
2 Tindakan Medik Operatif III 50,625
Sedang I II 75,938
I 111,375
VIP 141,750
Sedang II II 121,500
I 168,750
VIP 212,625
Besar II 168,750
I 236,250
VIP 300,375
Khusus II 303,750
I 405,000
VIP 506,250
Keterangan :
1. Konsutasi Dokter Spesialis pada saat tindakan operasi (dokter pendamping)
dikenai tambahan biaya konsultasi Tarif Konsultasi Spesialis pada saat tindakan
operasi (dokter pendamping) sepenuhnya merupakan jasa pelayanan bagi dokter
yang menerima konsultasi
2. Pengaturan selanjutnya di atur dalam Peraturan Bupati
d. Sewa Kamar Operasi

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Kebidanan
- Lokal/ Spinal 950,000
- Umum 1,250,000
2 Bedah / THT
- Kecil 400,000
- Sedang 750,000
- Besar 1,100,000
3 Mata
- Lokal 650,000
- Umum 1,100,000
57
Keterangan :
1. Sewa Kamar Operasi adalah sewa pemakaian kamar operasi oleh praktek dokter
swasta/klinik swasta/RS swasta termasuk mesin anastesi, obat anastesi,
alat/bahan habis pakai dan pasiennya menjalani one day care di RSUD Lubuk
Basung.
2. Sewa Kamar Operasi tidak termasuk jasa petugas anestesi dan petugas kamar
operasi.
3. Petugas Kamar Operasi dan anestesi harus menggunakan petugas dari RSUD
Lubuk Basung.
XXVIII. TINDAKAN DI RUANGAN

KELAS III
1 Pemasangan infus, cateter, NGT, Injection Pump 11.250
3 Tindakan vulve hygiene, penis hygiene 7.500
4 Insisi abses kecil < 5 cm 11.250
5 Insisi abses sedang 5 – 10 cm 15.000
6 Insisi abses besar > 10 cm 37.500
- < 10 % 19.500
- 10 % s/d 40 % 30.750
- > 40 % 49.500
- Kecil 7.500
- Sedang 11.250
- Besar 15.000
9 Buka Jahitan
- < 10 Jahitan 5.625
- > 10 Jahitan 11.250
10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi cairan ascites, Pungsi cairan pleura 45.000
- Kecil ( < 5 cm) 5.625
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 7.500
- Besar ( > 10 cm ) 11.250
12 Lumbal Fungsi ( LP ) 75.000
13 BMP 75.000
14 Spiro Metri 52.500
15 Vena Seksi 112.500
16 DC Shock 112.500
17 Ventilator ( per hari ) 75.000
18 Bilas Lambung 21.000
19 Clysma ( per kali ) 20.625
20 Transfusi tukar 300.000
58
26 Pemasangan WSD 112.500
27 Belog Tampon 27.000
28 Perawatan Luka gangren ( dekubitus )
- Sedang 18.000
- Besar 22.500
KELAS II

- < 10 % 26.000
- 10 % s/d 40 % 41.000
- > 40 % 66.000
- Kecil 10.000
- Sedang 15.000
- Besar 20.000
9 Buka Jahitan
- < 10 Jahitan 7.500
- > 10 Jahitan 15.000
10 Pungsi Buli – Buli, Pungsi Cairan Ascites, Pungsi Cairan Pleura 60.000
- Kecil ( < 5 cm) 7.500
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 10.000
- Besar ( > 10 cm ) 15.000
13 BMP 100.000
16 DC Shock 150.000
18 Bilas lambung 28.000
19 Resusitasi Jantung Paru tanpa ETT 100.000
20 Resusitasi Jantung Paru dengan ETT 150.000
59
- Sedang 24.000
- Besar 30.000
KELAS I

- < 10 % 31.200
- 10 % s/d 40 % 49.200
- > 40 % 79.200
- Kecil 12.000
- Sedang 18.000
- Besar 24.000
9 Buka Jahitan
- < 10 Jahitan 9.000
- > 10 Jahitan 18.000
- Kecil ( < 5 cm) 9.000
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 12.000
- Besar ( > 10 cm ) 18.000
13 BMP 120.000
16 DC Shock 180.000
- Sedang 28.800
- Besar 36.000
60
VIP

7 Perawatan Luka Bakar 39.000
- < 10 % 61.500
- 10 % s/d 40 % 99.000
- > 40 %
- Kecil 15.000
- Sedang 22.500
- Besar 30.000
9 Buka Jahitan
- < 10 Jahitan 11.250
- > 10 Jahitan 22.500
- Kecil ( < 5 cm) 11.250
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 15.000
- Besar ( > 10 cm ) 22.500

13 BMP 150.000
16 DC Shock 225.000
- Sedang 36.000
- Besar 45.000
61
ICU

- < 10 % 39.000
- 10 % s/d 40 % 61.500
- > 40 % 99.000
- Kecil 15.000
- Sedang 22.500
- Besar 30.000
9 Buka Jahitan
- < 10 Jahitan 11.250
- > 10 Jahitan 22.500
- Kecil ( < 5 cm) 11.250
- Sedang ( 5 – 10 cm ) 15.000
- Besar ( > 10 cm ) 22.500
13 BMP 150.000
16 DC Shock 225.000
18 Pemasangan feeding tube dan bilas lambung 42.000
- Sedang 36.000
- Besar 45.000
62
Keterangan :
1. Pemasangan infus, kateter, NGT lebih dari 3 kali dalam satu minggu dihitung 3 kali
tarif diatas dan tidak temasuk cairan infus, IV cateter, Infus/tranfusi set, NGT,
spuit, gips, cateter, urine bag, dl
XXIX. VISUM DAN RAWAT JENAZAH.

1 Visum korban hidup 30.000
2 Visum kejahatan seksual 50.000
3 Visum luar mayat 60.000
4 Penyimpanan mayat sementara/hari 85.000
5 Perawatan jenazah 80.000
6 Pengawetan mayat 1.800.000
XXX. PELAYANAN TRANFUSI DARAH
Tarif (Rp)
No. Jenis Pelayanan PRC (Packed Red
Whole Blood
Cell)
1 Kelas III 120.000 135.000
2 Kelas II 150.000 170.000
3 Kelas I 180.000 200.000
4 VIP 200.000 220.000
Permintaan Darah dari Rumah Sakit 200.000 220.000
5
lain
XXXI. PEMAKAIAN OKSIGEN.

1 Oksigen ( per-Atm ) 800
2 Oksigen concentrate ( per jam ) 1.250
Keterangan :
1. Dalam keadaan sangat mendesak kebutuhan oksigen dapat langsung dibeli oleh
pasien.
63
XXXII. TARIF LAIN – LAIN.
Pelayanan sebagai tempat praktek/magang/penelitian, perorangan dalam satu paket serta

pelayanan data medical record untuk penelitian.

1. Strata II
Paket I ( 1 – 4 minggu ) 90.000
Paket II ( 5 – 8 minggu ) 150.000
Paket III ( > 8 minggu ) 200.000
2 Strata I
Paket I ( 1 – 4 minggu ) 80.000
Paket II ( 5 – 8 minggu ) 120.000
3 Akademi Perawat/sederajat
Paket I ( 1 – 4 minggu ) 70.000
Paket II ( 5 – 8 minggu ) 100.000
4. SMA dan Sederajat
Paket I ( 1 – 4 minggu ) 60.000
Paket II ( 5 – 8 minggu ) 75.000
BUPATI AGAM,
dto
INDRA CATRI
64
LAMPIRAN II
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 12 MARET 2012
RETRIBUSI TERA/TERA ULANG ALAT UKUR TAKAR TIMBANG DAN

PERLENGKAPANNYA
Tarif Tera Tarif Tera Ulang

Nama Alat - Alat Ukur, Takar, Timbang Pengujian/ Pengujian/
No Satuan
dan Perlengkapannya Pengesahan/ Pengesahan/
Pembatalan (Rp) Pembatalan (Rp)
1 2 3 4 5
A Biaya Tera dan Tera Ulang
1 UKURAN PANJANG
a. Sampai dengan 2 m Buah 3.000 1.500
b. Lebih dari 2 m s/d 10 m Buah 7.500 3.750
c. Lebih dari 10m, biaya huruf b angka Buah 7.500 3.750
ini ditambah untuk setiap 10m
bagiannya.
d. Ukuran Panjang sejenis
 Salib Ukur Buah 6.000 3.000
 Blok Ukur Buah 7.500 7.500
 Mikrometer Buah 9.000 4.500
 Jangka Sorong Buah 9.000 4.500
 Alat Ukur Tinggi Orang Buah 7.500 3.750
 Counter Meter (Ukuran Panjang Buah 15.000 15.000
dengan alat hitung)
 Roll Tester Buah 75.000 75.000
 Komparator Buah 75.000 75.000
2 ALAT UKUR PENGUKURAN
CAIRAN (LEVEL GAUGE)
a. Mekanik Buah 93.750 100.000
b. Elektronik Buah 187.500 200.000
3 TAKARAN (BASAH/KERING)
a. s/d 2 liter Buah 750 2.000
b. > 2 L sampai 25 L Buah 1.500 4.000
c. > 25 L Buah 3.000 5.000
d. Pemaras Buah 300 1.000
4 TANGKI UKUR
a. Bentuk Silinder Tegak
1) s/d 500 kl Buah 150.000 150.000
2) > 500 kl dihitung sbb :
- 500 kl pertama Buah 150.000 150.000
- 500 s/d 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.750 1.750
- 1.000 s/d 2.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.200 1.200
- 2.000 s/d 10.000 kl, setiap 10 kl Buah 1.000 1.000
- 10.000 s/d 20.000 kl, setiap 10 kl Buah 350 350
- 20.000 kl, setiap 10 kl Buah 300 300
65
Bagian-bagian dari 10 kl dihitung 10 kl
b. Bentuk Silinder Datar
1) s/d 10 kl Buah 300.000 300.000
- 10 kl pertama Buah 300.000 300.000
- >10 s/d 50 kl, setiap kl Buah 3.000 3.000
- > 50 kl, setiap kl Buah 1.500 1.500
Bagian-bagian dari kl dihitung 1(satu) kl
c. Bentuk Bola dan Speroidal
1) s/d 500 kl Buah 300.000 300.000
 500 kl pertama Buah 300.000 300.000
 > 500 s/d 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 4.500 4.500
 > 1.000 kl, setiap 10 kl Buah 3.000 3.000
5 TANGKI UKUR GERAK
a. Tangki Ukur Mobil dan Wagon
1) s/d 5 kl Buah 60.000 60.000
 5 kl pertama Buah 60.000 60.000
 > 5 kl, setiap kl Buah 12.000 12.000
Bagian-bagian dari kl dihitung 1(satu) kl
b. Tangki Ukur Tongkang, Pindah,
Apung dan Kapal
1) s/d 50 kl Buah 120.000 120.000
 50 kl pertama Buah 120.000 120.000
 > 50 s/d 75 kl, setiap kl Buah 1.800 1.800
 > 250 s/d 500 kl, setiap kl Buah 750 750
 > 500 s/d 1.000 kl, setiap kl Buah 300 300
 > 1.000 kl, setiap kl Buah 75 75
Tangki Ukur Gerak yang mempunyai
dua kompartemen atau lebih, setiap
kompartemen dihitung satu alat ukur
6 ALAT UKUR DARI GELAS
a. Labu Ukur, Buret dan Pipet Buah 15.000 15.000
b. Gelas Ukur Buah 9.000 9.000
7 BEJANA UKUR
a. s/d 50 L Buah 22.500 22.500
b. > 50 s/d 200 L Buah 45.000 45.000
- > 200 s/d 500 L Buah 67.500 67.500
- > 500 s/d 1.000 L Buah 90.000 90.000
- > 1.000 L, biaya pada huruf d Buah 15.000 15.000
angka 7 ini ditambah tiap 1.000 L
Bagian dari 1.000 L dihitung 1.000 L
8 METER TAKSI Buah 30.000 30.000
9 SPEEDOMETER Buah 22.500 22.500
10 METER REM Buah 22.500 22.500
11 TACHOMETER Buah 45.000 45.000
12 THERMOMETER Buah 15.000 15.000
66
13 DENSIMETER Buah 15.000 15.000
14 VISKOMETER Buah 15.000 15.000
15 ALAT UKUR LUAS Buah 15.000 15.000
16 ALAT UKUR SUDUT Buah 15.000 15.000
17 ALAT UKUR CAIRAN MINYAK
1) Meter Induk / Media Uji
a. s/d 25 m3/h Buah 72.000 72.000
b. > 25 m3/h dihitung sbb:
 25 m3/h pertama Buah 72.000 72.000
 >25–100 m3/h per m3/h Buah 3.000 3.000
 >100–500 m3/h per m3/h Buah 1.800 1.800
 >500 m3/h per m3/h Buah 1.200 1.200
Bagian dari m3/h dihitung 1 m3/h
2) Meter Kerja / Media Uji
a. s/d 15 m3/h Buah 36.000 36.000
b. > 15 m3/h dihitung sbb:
 25 m3/h pertama Buah 36.000 36.000
 >15 –100 m3/h per m3/h Buah 2.400 2.400
 >100–500 m3/h per m3/h Buah 1.200 1.200
 >500 m3/h per m3/h Buah 600 600
3) Pompa Ukur / Badan Ukur untuk Buah 130.000 130.000
setiap badan ukur
18 ALAT UKUR GAS
1) Meter Induk
a. s/d 100 m3/h Buah 36.000 36.000
b. >100 m3/h dihitung sbb :
 100 m3/h pertama Buah 36.000 36.000
 >100 - 500 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 1.800 1.800
 >500-1.000 m3/h, setiap 10 Buah 1.200 1.200
m3/h
 >1.000-2.000 m3/h, setiap Buah 600 600
10m3/h
 >2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 240 240
Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m 3/h
2) Meter Kerja
a. s/d 50 m3/h Buah 2.400 2.400
b. >50 m3/h dihitung sbb :
 50 m3/h pertama Buah 2.400 2.400
 >50-500 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 240 240
 >500-1.000 m3/h, setiap 10 Buah 180 180
m3/h
 >1.000-2.000 m3/h, setiap Buah 120 120
3
10m /h
 >2.000 m3/h, setiap 10 m3/h Buah 60 60
Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m 3/h
3) Meter Gas Orifice dan Buah 180.000 180.000
sejenisnya(merupakan satu
sistem/unit alat ukur)
4) Perlengkapan Meter Gas Orifice Buah 36.000 36.000
(jika diuji tersendiri) per alat
perlengkapan
67
5) Pompa ukur bahan bakar gas, Buah 36.000 36.000
elpiji, per badan ukur
19 METER AIR
1) Meter Induk
a. s/d 10 m3/h Buah 37.200 37.200
b. >10-100 m3/h Buah 72.000 72.000
c. >100 m3/h Buah 90.000 90.000
2) Meter Kerja
a. s/d 10 m3/h Buah 900 600
b. >10-100 m3/h Buah 7.200 3.600
c. >100 m3/h Buah 18.000 9.000
20 METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR
1) Meter Induk
a. s/d 15 m3/h Buah 54.000 54.000
b. > 15 - 100 m3/h Buah 90.000 90.000
c. >100 m3/h Buah 138.000 138.000
2) Meter Induk
a. s/d 15 m3/h Buah 3.600 3.600
b. > 15 - 100 m3/h Buah 9.000 9.000
c. >100 m3/h Buah 18.000 18.000
21 PEMBATAS ARUS AIR Buah 1.800 1.800
22 ALAT KOMPENSASI SUHU (ATC/ Buah 18.000 18.000
TEKANAN/KOMPENSASI LAINNYA)
23 METER PROVER
a. s/d 2.000 L Buah 120.000 120.000
b. > 2.000 s/d 10.000 L Buah 240.000 240.000
c. >10.000 L Buah 360.000 360.000
Meter Prover yang mempunyai 2
(dua) seksi atau lebih, maka setiap
seksi dihitung 1 alat ukur
24 METER ARUS MASSA
a. Meter kerja / jenis media uji
1) s/d 10 kg/min Buah 72.000 72.000
2) > 10 kg/min dihitung sbb:
- > 10 kg/min pertama Buah 72.000 72.000
- > 10 - 100 kg/min setiap Buah 600 600
kg/min
- > 100 - 500 kg/min setiap Buah 240 240
kg/min
- >500-1.000 kg/min setiap Buah 120 120
kg/min
- >1.000 kg/min setiap kg/min Buah 60 60
Bagian-bagian dari kg/min dihitung
satu kg/min
25 ALAT UKUR PENGISI / JENIS
MEDIA (FILLING MECHINE)
a. s/d 4 alat pengisi (AP) Buah 36.000 36.000
b. > 4 alat pengisi (AP), setiap alat Buah 5.050 5.050
pengisi
26 METER LISTRIK (kWh) METER
ENERGY LISTRIK
a. Kelas 0,2 atau kurang (meter
induk):
68
- 3 (tiga) Phasa Buah 66.000 66.000
- 1 (satu) Phasa Buah 20.400 20.400
b. Kelas 0,5 atau kelas 1 :
- 3 (tiga) Phasa Buah 8.400 8.400
- 1 (satu) Phasa Buah 3.000 3.000
c. Kelas 2:
- 3 (tiga) Phasa Buah 5.040 5.040
- 1 (satu) Phasa Buah 1.680 1.680
Meter Energi Listrik lainnya, biaya tarif
pemeriksaan pengujian, peneraan
/tera ulang dihitung sesuai kapasitas
pada angka 26 huruf a, b, dan c
27 PEMBATAS ARUS LISTRIK Buah 1.680 1.680
28 STOP WATCH Buah 15.000 15.000
29 METER PARKIR Buah 7.200 7.200
30 ANAK TIMBANGAN
a. Ketelitian sedang dan biasa
( Klas M2 dan M3 )
- s/d 1 kg Buah 1.200 1.000
- > 1 kg s/d 5 kg Buah 1.800 2.000
- > 5 kg s/d 50 kg Buah 2.400 3.000
b. Ketelitian halus
- s/d 1 kg Buah 2.200 2.000
- > 1kg s/d 5 kg Buah 3.600 3.000
- > 5 kg s/d 50 kg Buah 9.600 5.000
c. Ketelitian khusus
(Klas E2 dan F1)
- s/d 1 kg Buah 9.600 5.000
- > 1kg s/d 5 kg Buah 20.000 10.000
- > 5 kg s/d 50 kg Buah 30.000 15.000
31 TIMBANGAN
a. s/d 3.000 kg
1. Ketelitian sedang dan biasa
(Klas III dan IV)
- s/d 25 kg Buah 6.000 3.000
- > 25 s/d 150 kg Buah 9.600 5.000
- > 150 s/d 500 kg Buah 12.000 6.000
- > 500 s/d.1.000 kg Buah 18.000 10.000
- > 1.000 s/d 3.000 kg Buah 30.000 15.000
2. Ketelitian halus (Klas II)
- s/d 1 kg Buah 24.000 12.000
- > 1 s/d 25 kg Buah 30.000 15.000
- > 25 s/d 100 kg Buah 36.000 18.000
- > 100 s/d 1.000 kg Buah 60.000 30.000
- > 1.000 s/d 3.000 kg Buah 72.000 36.000
3. Ketelitian khusus (Klas I) Buah 84.000 42.000
b. > 3.000 kg
- Ketelitian sedang dan biasa, setiap Buah 12.000 7.000
ton
- Ketelitian khusus dan halus, setiap Buah 16.800 9.000
ton
c. Timbangan Ban Berjalan
- s/d 100 ton/h Buah 300.000 240.000
69
- > 100 s/d 500 ton/h Buah 420.000 360.000
- > 500 ton/h Buah 600.000 540.000
d. Timbangan dengan dua skala
(multi range) atau lebih, dan
dengan sebuah alat penunjuk yang
penunjukan nya dapat diprogram
untuk
penggunaan setiap skala timbang,
biaya, pengujian, penerangan atau
peneraulangannya dihitung sesuai
dengan jumlah lantai timbangan
dan kapasitas masing-masing
serta menurut tarif pada angka 31
a, b, dan c.
32 Alat ukur tekanan
a. Dead weight testing machine
- s/d 100 kg/cm² Buah 6.000 6.000
- > 100 s/d 1.000 kg/cm³ Buah 12.000 12.000
- > 1.000 kg/cm³ Buah 18.000 18.000
b. 1. Alat ukur tekanan darah Buah 9.000 9.000
2. manometer minyak
- s/d 100 kg/cm² Buah 9.000 9.000
- > 100 s/d 1.000 kg/cm² Buah 12.600 12.600
- > 1.000 kg/cm² Buah 18.000 18.000
3. Pressure Calibrator Buah 18.000 18.000
4. Pressure Recorder
- s/d 100 kh/cm² Buah 9.000 9.000
- > 100 s/d 1.000 kg/cm² Buah 18.000 18.000
- > 1.000 kg/cm² Buah 27.000 27.000
33 PENCAP KARTU OTOMATIS Buah 18.000 12.000
(printer / recorder)
34 METER KADAR AIR
1. Biji-bijian tidak mengandung Buah 18.000 12.000
minyak per komoditi
2. Biji-bijian mengandung minyak, Buah 24.000 18.000
kapas dan Tekstil, per komoditi
3. Kayu dan komoditi lain / komoditi Buah 36.000 18.000
35 Selain UTTP angka 1 – 34 atau Buah 6.000 6.000
benda / barang bukan UTTP atas
permintaan untuk diukur,ditakar,
ditimbang dihitung berdasarkan
lamanya pengujian dengan minimal 2
jam.setiap kelebihan kurang dari 1
jam dihitung 1 jam
B Biaya penelitian dalam rangka Izin Type Jam 5.000 5.000
dan Izin Tanda Pabrik atau pengukuran
atau penimbangan lainnya yang
jenisnya tercantum pada poin A minimal
4 jam, maksimal 200
jam, setiap kelebihan kurang dari 1 jam
dihitung 1 jam
C Biaya tambahan
1. UTTP yang memiliki konstruksi
tertentu :
70
a. Timbangan milisimal, buah 5.000 5.000
sentisimal, decimal, bobot ingsut
dan timbangan pegas yang
kapasitasnya sama dengan atau
lebih 25 kg
b. Timbangan cepat pengisi buah 10.000 10.000
(curah) timbangan pencampuran
untuk semua kapasitas
c. Timbangan elektronik semua Jam 15.000 15.000
kapasitas
2. UTTP yang memerlukan pengujian buah 10.000 10.000
tertentu, disamping pengujian yang
biasa dilakukan terhadap UTTP
tersebut
3. UTTP yang ditanam buah 10.000 10.000
4. UTTP yang mempunyai sifat atau buah 10.000 10.000
konstruksi tertentu
5. UTTP termasuk anak timbangan buah 2.000 2.000
yang tidak ditanam tetapi terkumpul
dalam suatu tempat dengan jumlah
sekurang-kurangnya 5 (lima) alat
6. UTTP, termasuk anak timbangan buah 2.000 2.000
yang tidak ditanam tetapi terdapat
ditempat UTTP yang mempunyai
sifat atau konstruksi khusus dengan
jumlah sekurang-kurangnya 5 (lima)
alat
BUPATI AGAM,
dto
INDRA CATRI
71

Perda Retribusi Jasa Umum Agam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Retribusi Jasa Umum Agam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI AGAM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN AGAM

Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

No. Jenis Pelayanan Tarif

Objek retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Objek retribusi pelayanan tera/tera ulang adalah :

Masa retribusi adalah selama wajib retribusi memanfaatkan jasa pelayanan.

Dengan nama retribusi pengendalian menara telekomunikasi dipungut retribusi atas

Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan pelayanan pemeriksaan, pengawasan dan

(1) Tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan berdasarkan

(1) Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan pengendalian menara telekomunikasi

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan

Pada saat Peraturan Daerah ini ditetapkan, maka :

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini

Ditetapkan di Lubuk Basung

Diundangkan di Lubuk Basung

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN AGAM TAHUN 2012 NOMOR 1

RETRIBUSI JASA UMUM

II. PASAL DEMI PASAL

1. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

2. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI

II. RAWAT JALAN/POLIKLINIK

1. Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik pasien rawat jalan disamakan dengan

III. INSTALASI GAWAT DARURAT

IV. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK MATA

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

V. TINDAKAN MEDIK POLIKLINIK THT

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

VI. SURAT KETERANGAN KESEHATAN.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

VIII. TINDAKAN MEDIK TERAPI POLIKLINIK GIGI.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

X. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK KEBIDANAN

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

XI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK ANAK

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

XII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

XIII. RADIO DIAGNOSTIK

XIV. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

2. Pemeriksaan Elektro Kardiografi ( EKG ).

3. Pemeriksaan Cardio Topografi ( CTG ).

XV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

XVI. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK.

XVII. RAWAT INAP.

XVIII. RAWAT INAP RUANGAN KHUSUS.

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

XX. VISITE DOKTER UMUM,SPESIALIS , DAN SUB SPESIALIS.

Visite Dr.Umum Visite Spesialis

XXI. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ANAK.

XXII. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PERAWATAN INTERMEDIET / HIGH CARE