(KOP SEKOLAH)

PERJANJIAN KERJASAMA
SDN …………… DENGAN PUSKESMAS MANDIANGIN
KECAMATAN MANDIANGIN, KABUPATEN SAROLANGUN

Nomor :

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU
(NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN BARU 2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah SDN ……………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN ……….. di Kecamatan Mandiangin yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Sat Joga Agus Widi Nugroho

Jabatan : Kepala Puskesmas Mandiangin
Unit Kerja : Puskesmas Mandiangin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Mandiangin Kabupaten Sarolangun
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati perjanjian kerjasama tentang Penerapan
Protokol Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan di masa pandemi Covid-19 bagi warga SDN …...

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini, yang mana sebagai berikut:

Pasal 1
SIFAT KERJASAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
 1. Keputusan Bersama 4 Menteri tentang Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran
2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 Masa Pandemi Corona Viruses Diseases
(Covid-19)
2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No.15 Tahun 2020 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Belajar dari Rumah dalam Masa Darurat Penyebaran Covid-19

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dan
Pelayanan Kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di masa
normal baru, antara lain:
1. menetapkan lingkungan sekolah sebagai Area Wajib Menggunakan Masker.
2. menjaga jarak tempat duduk/berdiri.
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh.
4. Memastikan toilet/kamar mandi dalam keadaan bersih.
5. Menyediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
6. Dilaksanakannya penyemprotan desinfektan secara rutin.

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal kesepakatan ini
ditandatangani sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar
dinyatakan normal kembali

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA
2. Mematuhi protokol kesehatan yang sudah disepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK PERTAMA jika
melanggar kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Viruses Diseases (Covid-19).

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam perjanjian kerjasama
ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama
ini.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini maka kedua belah pihak sepakat
akan diselesaikan dengan musyawarah mufakat.

Pasal 8
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai . perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian perjanjian ini kerjasama ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Mandiangin

Pada tanggal : 15 Febuari 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai
Rp.6.000,-

dr. Sat Joga Agus Widi Nugroho

NIP. NIP. 19650303 200907 1 001