DAFTAR MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT TINGKAT SD/MI TAHUN AJARAN 2018/2019

(Data Jumlah Peserta Didik Tahun Ajaran : )

Jumlah Peserta Didik Nama Puskesmas Pembina

No Nama Sekolah Alamat
L P Total
Puskesmas Mandiangin
1 SD N. 216/VII Simpang Kertopati-Mandiangi 58 35 93
Puskesmas Mandiangin
2 SD N. 09/VII Mandiangin 92 93 185

TOTAL 150 128 278

DAFTAR MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT TINGKAT SMP/MTS dan SMA/SMK/MA TAHUN AJARAN 2018/2019
(Data Jumlah Peserta Didik Tahun Ajaran : )

Jumlah Peserta Didik Nama Puskesmas Pembina

No Nama Sekolah Alamat
L P Total

1 SMP N 22 Mandiangin 91 85 176 Puskesmas Mandiangin

TOTAL 91 85 176
 DAFTAR MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT TINGKAT SD/MI TAHUN AJARAN 2019/2020
(Data Jumlah Peserta Didik Tahun Ajaran : )

Jumlah Peserta Didik Nama Puskesmas Pembina

No Nama Sekolah Alamat
L P Total
1 SD Permata Agri Desa Bulian Jaya Maro Sebo Ilir 15 16 31 Puskesmas Maro Sebo Ilir

TOTAL 15 16 31

DAFTAR MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT TINGKAT SMP/MTS dan SMA/SMK/MA TAHUN AJARAN 2019/2020
(Data Jumlah Peserta Didik Tahun Ajaran : )

Jumlah Peserta Didik Nama Puskesmas Pembina

No Nama Sekolah Alamat
L P Total
1 SMP N. 9 Batang Hari Sungai Rengas 50 43 93 Puskesmas Sei Rengas

2 SMA N 2 Batang Hari Muara Tembesi 102 146 248 Puskesmas Muara Tembesi

TOTAL 152 189 341

 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

SD Permata Agri SMP N. 9 SMA N 2 Sekolah . Sekolah . Sekolah . Sekolah . Sekolah . Sekolah . Dst sesuai
No Nama Kegiatan / Indikator Desa Bulian Jaya Batang Hari Batang Hari ..... ..... ..... ..... ..... ..... jumlah KETERANGAN
1 Jam Literasi Kesehatan sekolah/madr
asah yang
a. Rata-rata Pre Test 80 80 80 terdapat di
b. Penyusunan Jadwal Topik Literasi Kesehatan provinsi
c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan 1 kali/minggu v v v
d. Rata-rata Post Test 90 90 90

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama 1 kali/minggu 1/6 - -
b. Sikat gigi bersama 1 kali/minggu 1/6 - -
c. Pengawasan kegiatan PHBS oleh Guru dan Kader
v v v
Kesehatan Sekolah bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama 1 kali/minggu 1/6 1/6 1/6

b. Pengawasan Menu Bekal Siswa apakah sudah bergizi

seimbang oleh Seluruh Guru Kelas v v v

4 Aktifitas Fisik
a. Peregangan di sela jam belajar 1 kali/hariu 1/6 1/6 1/6
b. Senam Bersama 1 kali/minggu 1/6 1/6 1/6
c. Optimalisasi olah raga (peserta didik diperbolehkan
v v v
berolahraga pada jam istirahat)
d. Ekstrakurikuler wajib olahraga/beladiri/seni - v v

5 Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan Pendidikan v v v

Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan PKHS

Terintegrasi Kurikulum v v v

b. Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan PKHS melalui

kegiatan ekstrakurikuler (penyuluhan dsb) v v v

c. Pemberian PKHS oleh Guru BK/Guru Kelas v v v

6 Pembinaan kader kesehatan sekolah
a. Jumlah kader 10% dari total jumlah siswa 24 30 50
b. Pembentukan pokja-pokja atau satgas satgas kader
v v
kesehatan sekolah
c. Pelatihan kader kesehatan oleh Puskesmas v v v

d. Penugasan kagiatan bagi pokja-pokja atau satgas

satgas kader kesehatan sekolah v v v

e. Kegiatan pembinaan kader oleh guru UKS/M 1

v v v
kali/minggu

7 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan kesehatan (%) v v v
b. Pelaksanaan Pemeriksaan berkala (%) v v v
c. Tindak Lanjut Penjaringan kesehatan v v v
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan berkala v v v
e. Umpan Balik hasil penjaringan kesehatan ke sekolah v v v
f. Umpan Balik hasil pemeriksaan kesehatan berkala ke v v v
sekolah

8 Imunisasi

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan pemberian

imunisasi v v v

b. Pelaksanaan imunisasi (% diimunisasi) v v v

9 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan pemberian obat

cacing v - -

b. Pemberian dan Pengawasan pemberian obat cacing v - -

Penerapan Pemberian Tablet Tambah Darah bagi

10
Remaja Putri
a. Pelaksanaan pemberian tablet tambah darah bagi
remaja putri setelah kegiatan sarapan bersama 1 - v v
kali/minggu

b. Pemberian tablet tambah darah bagi peserta didik

(remaja putri) yang tidak masuk sekolah saat - v v
pelaksanaan kegiatan
c. Pencatatan dan pelaporan oleh guru UKS/Kader
- v v
Kesehatan Sekolah
11 Pemeliharaan Sanitasi dan Pengelolaan Sampah
a. Pelaksanaan pemeliharaan sanitasi di sekolah v v v
b. Terdapat tempat sampah terpilah v v v
c. Terdapat TPS terpilah v v v
d. Penerapan 3R (Reuse, Reduce, Recycle) v v v

12 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah v v v
b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah v v v
c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh
v v v
Puskesmas
d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh
v v v
Puskesmas

13 Pemanfaatan pekarangan
a. Penanaman Tanaman pangan v v v
b. Penanaman Tanaman obat v v v
c. Pemanfaatan tanaman pangan dan obat v v v

14 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah v v v
b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah v v v

15 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR), kawasan tanpa

Napza (KTN), kawasan tanpa kekerasan (KTK)
a. Penerapan KTR terdapat dalam peraturan/tata tertib v v v
sekolah
b. Penerapan KTN terdapat dalam peraturan/tata tertib v v v
sekolah
c. Penerapan KTK terdapat dalam peraturan/tata tertib
sekolah v v v

d. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk,

v v v
poster dll)
e. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah
v v v
(berupa spanduk, poster dll)
f. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di
v v v
sekolah (berupa spanduk, poster dll)
g. Tidak ada puntung rokok di sekolah v v v
h. Tidak ada warung/aktifitas jual beli rokok di dalam v v v
dan sekitar sekolah
i. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di v v v
sekolah/madrasah
j. Tidak ada tawuran v v v