NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KEPALA MTs NEGERI 2 SERANG
DENGAN
FASILITATOR PELAYANAN KESEHATAN (PUSKESMAN
PADARINCANG) NOMOR : /MTs.28.04.02/PP.00.5/08/2021
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA DALAM MASA BARU (NEW NORMAL)
TAHUN PELAJARAN
BARU 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh Bulan Agustus Tahun dua ribu dua puluh satu telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama oleh dan antara :

Nama : H. Agus Suherman, S.Pd. M.M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Kp. Pengabuan Baru RT/RW 002/002 Ds. Mekarsari Kec. Anyar Kab. Serang – Banten

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala MTs Negeri 2 Serang yang berkedudukan di Kecamatan Padarincang
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Hj. Melly Siltina, S.ST, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Padarincang
Alamat : Kp. Citasuk Padarincang

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Fasilitator Pelayanan Kesehatan yang berkedudukan di Kecamatan Padarincang
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di lingkungan Satuan
Kerja MTs Negeri 2 Serang untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Tahun Pelajaran 2021/2022.
Sehubungan dengan hal dimaksud diatas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Naskah
Perjanjian Kerjasama ini sebagai berikut :

Pasal 1
SIFAT KERJASAMA
Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar
Musyawarah dan Mufakat.

Pasal 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undangan – undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Keputusan Bersama Kemendikbud, Kemenag, Kemenkes dan Kemendagri tentang Panduan. Penyelenggaraan
Pembelajaran pada Tahun Pelajaran dan Tahun Akademik Baru dimasa Pandemi Corona Virus Desease 2019
(COVID 19).
 Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran
tahun Pelajaran 2021/2022 dimasa Normal Baru antara lain :
1. Menetapkan MTs Negeri 2 Serang Sebagai area wajib memakai masker
2. Menjaga jarak tempat duduk/berdiri
3. Menyediakan Alat Pengukur Suhu Tubuh ( Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih
5. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan pembersih
tangan ( handsanitizer)
6. Dilaksanakannya disinfektikasi

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak ditetapkan sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan
dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK KEDUA
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA
2. Memberikan teguruan baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK PERTAMA jika melanggar kesepakatan
bersama
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait proses Pembelajaran dalam masa
pandemic Corona Virus Desease (COVID-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Perjanjian Kerja sama ini, akan
diberikan dalam bentuk Addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Padarincang
Tanggal : 30 Agustus 2021
Kepala Puskesmas Padarincang Kepala MTsN 2 Serang

Hj. Melly Siltina, S.ST, M.Kes H. Agus Suherman, S.Pd, M.M.Pd

NIP. NIP. 196909042005011005