SURAT KESEPATAKAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA MADRASAH ALIYAH MATHLA’UL ANWAR KEPUH
DENGAN
WALI MURID/KOMITE MADRASAH ALIYAH
NOMOR : MA.076.035/MAS.MA KEPUH/VII/2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

Pada hari Sabtu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama oleh dan antara:

Nama : Zainul Arifin, M.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Mathla’ul anwar Kepuh

Alamat : Kp. Kepuh Ds. Bantarwaru Kec. Cinangka Kab. Serang Banten

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Madrasah Aliyah Mathla’ul Anwar Kepuh
Kecamatan Cinangka untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Madrasah Aliyah Mathla’ul Anwar Kepuh yang
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyepakati untuk menerapkan Protokol Kesehatan di
Madrasah Aliyah Mathla’ul Anwar Kepuh dalam pembelajaran tatap muka di masa pandemic
covid-19.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam kesepakatan ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat tuntuk bekerja sama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka dimasa pandemi covid-19.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (31 Juli 2021) sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada wali
murid.

PIHAK KEDUA.

2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah disepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam kesepakatan ini akan
diberikan dalam bentuk dendum yang tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.

Pasal 5
PENUTUP

Kesepakatan ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagai alat bukti yang mengikat
sesuai ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Kepuh
Tanggal : 31 Juli 2021

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Aliyah MA Kepuh

------------------------ ZAINUL ARIFIN, M.Pd

NIP. 197304072005011006