KECAMATAN WONOAYU SD NEGERI WONOAYU 2

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
SD NEGERI WONOAYU 2
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOAYU
Nomor : 421.2/021/438.5.1.1.258/2023
Nomor : 440/ /438.5.2.1.18/2023

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NANIK SUKASNI, S.Pd.
NIP : 19721010 200801 2 017
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Wonoayu 2 - Kec. Wonoayu

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama SD Negeri Wonoayu 2 dan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : drg. LAILATUL MUFIDA

NIP : 19780707 200604 2 022
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Wonoayu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Wonoayu, Kabupaten Sidoarjo
dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi layanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta didik di sekolah
yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan:
a. Antar PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria peserta didik yang dilayani adalah peserta didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar sebagai peserta didik SD Negeri Wonoayu 2.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada peserta didik
1 yang termasuk sasaran program.
 b. Penyuluhan kesehatan kepada peserta didik minimal 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan minimal 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi dilakukan dalam 1 (satu) tahun sekali.
e. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Menerima rujukan apabila diperlukan.

3. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirim data, nama dan jumlah peserta didik.
b. Mengirimkan berat badan dan tinggi badan peserta didik.
c. Mempersiapkan peserta didik di kelas pada saat pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan kesehatan.
e. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
f. Melaksanakan screening (penjaringan) kesehatan terhadap peserta didik sebelum
pemerikasaan kesehatan.

Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelaksanaan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Pusat Kesehatan

Masyarakat (PKM) sesuai dengan sarana dan prasaranan yang tersedia.

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

a. Waktu pelayanan kesehatan di sekolah dilakukan sesuai hari efektif masuk sekolah.
b. Waktu pelayanan kesehatan di Puskesmas dilakukan sesuai jam kerja PUSKESMAS.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan PERDA yang berlaku.

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan perjanjian ini.
2. Dalam perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat untuk diperpanjang apabila
kedua belah pihak tidak keberatan.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila ada perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
meyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

2
 Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

1. Peninjauan kembali perjanjian kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6.
2. Peninjauan kembali dalam perjanjian kerjasama ini, dapat dilakukan kedua belah pihak
apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanakan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab, dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA

Kepala PKM Wonoayu Kepala SD Negei Wonoayu 2

Drg. LAILATUL MUFIDA NANIK SUKASNI, S.Pd.

NIP. 19780707 200604 2 022 NIP. 19721010 200801 2 017