MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR

SMK AL-INABAH
(STATUS : TERAKREDITASI A)
Jl. Tunggal Asri 77 Bareng Babadan Ponorogo Telp. 483684
Email : smk.alinabahponorogo@ymail.com Website : www.smkalinabah.sch.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

Nomor : 062/MOU/SMK.A-I/TIK/V/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : YENI PURWANTI, S.E, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala SMK Al-Inabah Ponorogo
Alamat Dinas : Jl. Tunggal Asri 77, Desa Bareng, Kec.Babadan, Kab. Ponorogo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Al-Inabah Babadan selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg.IDA HERMIJATI

NIP : 19700118 201001 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukosari Kec. Babadan,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pembinaan, penerapan, pelayanan kesehatan, dan

pemantauan protokol kesehatan di sekolah dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat ,memberi pembinaan, penerapan, pelayanan kesehatan dan
pemantauan protokol kesehatan di sekolah kepada pihak pertama
 PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2

1. Umum
Pembinaan, penerapan, pelayanan kesehatan, dan pemantauan protokol di sekolah
diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh pihak pertama
dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan kesehatan dan pemantauan protokol kesehatan di sekolah
b. Kriteria kesehatan yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan dan pemantauan protokol kesehatan terdaftar di sekolah tersebut
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Pembinaan, pelayanan kesehatan, dan pemantauan protokol kesehatan kepada siswa
yang termasuk sasaran program
b. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah peserta didik serta data
riwayat kesehatan peserta didik
2. Menyiapkan peserta didik di kelas pada waktu pembinaan, pelayanan kesehatan,
dan pemantauan kesehatan
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pembinaan,
pelayanan kesehatan, dan pemantauan kesehatan

TEMPAT PELAYANAN

Pasal 3

Pembinaan, pelayanan kesehatan, dan pemantauan kesehatan dapat dilakukan di SMK Al-
Inabah Babadan maupun di puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia dan
(atau) sesuai dengan kesepakatan yang dibuat oleh kedua belah pihak.
 WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN

Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak
pertama sesuai peraturan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIN PERJANJIAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijkan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP

Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua

Dibuat dan ditandatangani di Babadan

Pada Tanggal 3 Mei 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT Puskesmas Sukosari Babadan Kepala SMK Al-Inabah Babadan

Drg.Ida Hermijati Yeni Purwanti, S.E, S.Pd

NIP: 19700118 201001 2 001
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR
SMK AL-INABAH
(STATUS : TERAKREDITASI A)
Jl. Tunggal Asri 77 Bareng Babadan Ponorogo Telp. 483684
Email : smk.alinabahponorogo@ymail.com Website : www.smkalinabah.sch.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (MoU)

Nomer : 063/MOU/SMK.A-I/TIK/V/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : YENI PURWANTI, S.E, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala SMK Al-Inabah Ponorogo
Alamat Dinas : Jl. Tunggal Asri 77, Desa Bareng, Kec.Babadan, Kab. Ponorogo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Al-Inabah Babadan selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg.IDA HERMIJATI

NIP : 19700118 201001 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukosari Kec. Babadan,
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat ,memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama
 PROSEDUR PELAYANAN

Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh pihak pertama dengan ketentuan
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan kesehatan
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali
e. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan
f. Rujukan apabila diperlukan
g. Pemberian vitamin A 1 (satu) tahun 2 kali untuk siswa yang berumur 5 tahun kebawah
h. Pemberian obat cacing 1 (satu) tahun 2 kali kepada seluruh siswa
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh pihak pertama.
 TEMPAT PELAYANAN

Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di SMK Al-Inabah Babadan maupun di puskesmas

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia dan (atau) sesuai dengan kesepakatan yang
dibuat oleh kedua belah pihak.

WAKTU PELAYANAN

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN

Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, berdasarkan kesepakatan kedua
belah pihak

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIN PERJANJIAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijkan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

Demikian perjanjian ini ditanda tangani oleh pihak pertama dan pihak kedua

Dibuat dan ditandatangani di Babadan

Pada Tanggal 3 Mei 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT Puskesmas Sukosari Babadan Kepala SMK Al-Inabah Babadan

Drg.Ida Hermijati Yeni Purwanti, S.E, S.Pd

NIP: 19700118 201001 2 001

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH JAWA TIMUR
SMK AL-INABAH
(STATUS : TERAKREDITASI A)
Jl. Tunggal Asri 77 Bareng Babadan Ponorogo Telp. 483684
Email : smk.alinabahponorogo@ymail.com Website : www.smkalinabah.sch.id
Nomer : 058/RKOM /SMK.A-I/TIK/IV/2021
Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada :
Yth. Camat Babadan
di-
Babadan

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 1 Tahun 2021
Intruksi Mendagri No. 1 Tahu 2021 dan Surat Edaran Bupati Ponorogo
No.713/864/405.01.3/2021 Perihal: Pembelajaran Tatap Muka dengan ini kami SMK Al-Inabah
Ponorogo meminta izin untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran secara tatap muka sesuai
dengan Protokol Kesehatan, maka dengan ini kami mohon untuk diberikan Surat Rekomendasi
untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat dan ditandatangani di Babadan

Pada Tanggal 1 April 2021

Kepala SMK Al-Inabah Babadan

Yeni Purwanti, S.E, S.Pd