SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

MADRASAH TSANAWIYAH SAFINATUN NAJAH GEDANGAN

BULU GEDANGAN KUTOREJO MOJOKERTO
No. 006/s.krj.Kes/MAS.SN/Pskms.Ktrj/VII/2022
DENGAN
UPT PUSKESMAS KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO
045/118/416-102-21/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : A S ‘ A D I, M.Pd.I
Jabatan : Kepala MTs SAFINATUN NAJAH
Unit Kerja : MTs SAFINATUN NAJAH Gedangan Kutorejo
Alamat Kantor : Dsn. Bulu Ds. Gedangan Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk MA Salafiyah Safinatun Najah yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : dr.LILIS DADANG HENDRYANTO

Jabatan : Kepala Puskesmas Kec. Kutorejo
Unit Kerja : Puskesmas Kutorejo
Alamat : Kutorejo Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama UPT Puskesmas Kutorejo yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan kerja sama dengan ketentuan yang telah diatur dalam pasal-pasal berikut

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat member Pelayanan kesehatan kepada pihak Pertama
 Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada Siswa di Sekolah yang dikelola
pihak pertama dengan ketentuan :

a. Antara pihak Pertama danpihak kedua telah sepakat dan menandatangani

perjanjian kerja sama di bidang pelayanan kesehatan
b. Kriteria Siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sbagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada Siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan setiap 1 ( satu ) tahun sekali
c. Pemeriksaan gigi setiap tahun sekali
d. Pelayanan Umum atau pelayanan Gigi apabila diperlukan
e. Rujukan apabila diperlukan

3. Pihak pertama mempunyai kewajiban

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan(TB)
Dan berat badan ( BB ) setiap awal tahuyn pelajaran
b. Menyiapkan Siswa di kelas pada waktu pelayanan Kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2 ( dua ) orang Guru untuk mendampngi Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan
e. Melaksanakan Skrining ( penjaringan ) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan pihak pertama
 Pasal 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas Kutorejo

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN

Waktu Pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan yang berlaku

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjajian ini berlaku selama 1 ( satu ) Tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan antara kedua be;ah
pihak

Pasal 7
PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat
 Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjajian ini sebelum batas waktu sebagaimana dalam pasal 6 surat
perjajian ini, dapat dilakukan kedua belah [ihak apabila ada perubahan kebijakan yang
menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas peretujuan kedua belah pihak
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas kesepakatandan
persetujuan kedua belah pihak

Demikian surat perjanjian pembinaan kesehatan ini dibuat rangkap 2 ( dua ), ditanda
tangani oleh kedua belah pihak diatas materei dengan kekuatan hokum yang sama

Dibuat dan ditanda tangani di : MOJOKERTO

Pada Tanggal : 20 Juli 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materei 6000

A S ‘ A D I, M.Pd.I dr. LILIS DADANG HENDRYANTO

Penata Tk. 1
NIP. 19690517 200604 1 005
 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
PEMAKAIAN INSTALASI LISTRIK DAN SAMBUNGAN INTERNET ( INDIHOME )
MADRASAH TSANAWIYAH SAFINATUN NAJAH KUTOREJO
BULU GEDANGAN KUTOREJO MOJOKERTO
No. 003/s.krj.Kes/RA.MU/Ins.Lstr/VII/2022
DENGAN
MA SALAFIYAH SAFINATUN NAJAH KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO
0032/Ts-SN/VII/ Ins.Lstr /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : A S ‘ A D I, M.Pd.I
Jabatan : Kepala MTs SAFINATUN NAJAH KUTOREJO
1. Unit Kerja : MTs SAFINATUN NAJAH Gedangan Kutorejo
Alamat Kantor : Dsn. Bulu Ds. Gedangan Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk MA Salafiyah Safinatun Najah yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : NANANG IMRON ROSYADI, M.Ag

Jabatan : Kepala MA SALAFIYAH SAFINATUN NAJAH KUTOREJO
Unit Kerja : MA Salafiyah Safinatun Najah Kutorejo
Alamat : Bulu Gedangan Kutorejo Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama UPT Puskesmas Kutorejo yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan kerja sama dengan ketentuan yang telah diatur dalam pasal-pasal berikut

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua Belah (Pihak Pertama dan Pihak kedua ) sepakat dalam Pemakaian dan
Pemanfaatan Instalasi listrik Untuk Kegiatan Kependidikan Baik di RA Mambaul Ulum
Maupun di MTs Safinatun Najah Kutorejo
 Pasal 2
PROSEDUR PEMAKAIAN SERTA PEMANFAATAN
1. Pemanfaatan Instalasi Listrik diberikan oleh pihak kedua kepada Pihak Pertama dalam
hal ini MA Salafiyah Safinatun Najah Kutorejo Kutorejo dengan ketentuan :

a. Antara pihak Pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerja sama di bidang Pemakaian serta Pemanfaatan Instalsi Listrik
b. Kriteria Pemakaian serta Pemanfaatan adalah hanya untuk kebutuhan Madrasah /
RA hanya dibidang Kependidikan

2. Untuk Pemanfaatan serta Pemakaian Instalasi listrik yang diberikan oleh pihak kedua
adalah sebagai berikut :
a. Penerangan Ruang Kelas untuk Pembelajaran
b. Pemutaran LCD / Sound Sistem dalam meragakan Pembelajaran
c. Untuk computer / Laptop atau alat elektronik lainnya

Pasal 3
TEMPAT PEMAKAIAN SERTA PEMANFAATAN
Pemakaian serta Pemanfaatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Halaman
Sekolah sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu Pemakaian serta Pemanfaatan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada kedua belah
pihak sesuai ketentuan yang berlaku dengan ketentuan Biaya Pembayaran dibagi antara
kedua belah pihak
 Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Perjajian ini berlaku selama 1 ( satu ) Tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan antara kedua be;ah
pihak
Pasal 7
PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjajian ini sebelum batas waktu sebagaimana dalam pasal 6 surat
perjajian ini, dapat dilakukan kedua belah Pihak apabila ada perubahan kebijakan yang
menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas peretujuan kedua belah pihak
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas kesepakatandan
persetujuan kedua belah pihak

Demikian surat perjanjian Pemakaian serta Pemanfaatan ini dibuat rangkap 2 ( dua ),
ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas materei dengan kekuatan hukum yang sama

Dibuat dan ditanda tangani di : MOJOKERTO

Pada Tanggal : 12 Juli 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

A S ‘ A D I, M.Pd.I NANANG IMRON ROSYADI, M.Ag

 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
PEMAKAIAN MUSHOLLA
MADRASAH TSANAWIYAH SAFINATUN NAJAH KUTOREJO
BULU GEDANGAN KUTOREJO MOJOKERTO
No. 004/s.krj.Kes/RA.MU/Internet/VII/2022
DENGAN
PONDOK PESANTREN SAFINATUN NAJAH KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO
0033/Ts-SN/VII/ Srn- /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : A S ‘ A D I, M.Pd.I
Jabatan : Kepala MTs SAFINATUN NAJAH
Unit Kerja : MTs SAFINATUN NAJAH Gedangan Kutorejo
Alamat Kantor : Dsn. Bulu Ds. Gedangan Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk MA Salafiyah Safinatun Najah yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. N a m a : KH. MOH. SHOLEH

Jabatan : Pengasuh Pondok Pesantren SAFINATUN NAJAH KUTOREJO
Unit Kerja : PP. Safinatun Najah Kutorejo
Alamat : Bulu Gedangan Kutorejo Mojokerto
Dalam hal ini bertindak atas nama Pondok Pesantren Safinatun Najah Kutorejo yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan kerja sama dengan ketentuan yang telah diatur dalam pasal-pasal berikut

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua Belah (Pihak Pertama dan Pihak kedua ) sepakat dalam Pemakaian dan
Pemanfaatan Mushollah dan Darana Lain Untuk Kegiatan Kependidikan Siswa MA
Salafiyah Safinatun Najah Kutorejo Kutorejo
 Pasal 2
PROSEDUR PEMAKAIAN SERTA PEMANFAATAN

3. Pemanfaatan Mushollah dan sarana lain diberikan oleh pihak kedua kepada Pihak
Pertama dalam hal ini MA Salafiyah Safinatun Najah Kutorejo Kutorejo dengan
ketentuan :

1. Antara pihak Pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerja sama di bidang Pemakaian serta Pemanfaatan Mushollah dan
sarana lain
2. Kriteria Pemakaian serta Pemanfaatan adalah hanya untuk kebutuhan MA
Safinatun Najah dan hanya dibidang Kependidikan

4. Untuk Pemanfaatan serta Pemakaian Musholla dan Sarana Lain yang diberikan oleh
pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Praktikum Ibadah Kependidikan
b. Kegiatan keagamaan dan Nasional yang bersifat Kepenendidikan
c. Hanya Untuk Siswa MA Salafiyah Safinatun Najah Kutorejo

Pasal 3
TEMPAT PEMAKAIAN SERTA PEMANFAATAN
Pemakaian serta Pemanfaatan Mushollah dan sarana lain dapat dilakukan baik
pada jam Aktif sekolah maupun diluar jam Aktif Sekolah sesuai dengan Jadwal ada

Pasal 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu Pemakaian serta Pemanfaatan Mushollah dan sarana lain sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak
Pasal 5
PEMBIAYAAN
Segala Biaya yang timbul akibat perjanjian kerja sama ini, dibebankan kepada kedua belah
pihak sesuai ketentuan yang berlaku dengan ketentuan Biaya Pembayaran dibagi antara
kedua belah pihak
 Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJA SAMA
Perjajian ini berlaku selama 1 ( satu ) Tahun terhitung sejak tanggal
ditetapkanPerjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan antara kedua
be;ah pihak
Pasal 7
PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan kembali perjajian ini sebelum batas waktu sebagaimana dalam pasal 6 surat
perjajian ini, dapat dilakukan kedua belah Pihak apabila ada perubahan kebijakan yang
menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas peretujuan kedua belah pihak
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas kesepakatandan
persetujuan kedua belah pihak

Demikian surat perjanjian Pemakaian serta Pemanfaatan Sambungan Internet ini dibuat
rangkap 2 ( dua ), ditanda tangani oleh kedua belah pihak diatas materei dengan kekuatan
hukum yang sama

Dibuat dan ditanda tangani di : MOJOKERTO

Pada Tanggal : 18 Juli 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

A S ‘ A D I, M.PD.I KH. MOH. SHOLEH