SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA MUARA KELINGI

DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KARYA SAKTI

Nomor : 422/ 17/TKNP/MKL/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SARIMAN,SPd
NIP :196808132008011003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TKN PEMBINA MUARA KELINGI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TKN PEMBINA MUARA KELINGI selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : BAYU PURWOKO,AM.KEP

NIP : 196906101992031005
Jabatan : Kepala Puskesmas Karya Sakti
Unit Kerja : Puskesmas Karya Sakti
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Karya sakti selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku,kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak kedua

2. Pihak kedua sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada pihak pertaman

PROSEDUR PELAYANANAN
Pasal 2

1.Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada seluruh siswa disekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kreteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
disekolah tersebut.

2.Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak kedua adalah sebagai berikut:
a. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
 d. Pemeriksaan gigi,telinga dan mulut (THT) 6 bulan sekali
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan THT apabila diperlukan
f. Pemeriksaan tumbuh kembang anak 6 (enam) bulan sekali
g. Rujukan apabila diperlukan.

3.Pihak Pertama mempunyai kewajiban:

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa dikelas pada saat pelayanan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini,dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1.Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2.Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 8

1.perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
ataspersetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikaian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Dibuat dan ditandatangani

Karya Sakti, 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Karya sakti Kepala Sekolah

BAYU PURWOKO,AM.KEP SARIMAN,SPd

NIP.1969061019932031005 NIP.196808132008011003
 PERJANJIAN KERJASAMA
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA MUARA KELINGI
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR/BABAKAMTIBMAS MUARA KELINGI
nomor :422/ / TKNP/MKL /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIMAN,SPd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TKN PEMBINA MUARA KELINGI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TKN PEMBINA MUARA KELINGI selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama :
NRP :
Jabatan : BABAKAMTIBMAS sektor kelingi 2
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Polsek/Kepolisian sektor
Kecamatan Muara Kelingi kabupaten selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku,kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanaan keamanan sekolah dan lingkungan secara
berkala dari pihak kedua.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan tentang
tata tertib berlalu lintas dan hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah kriminalitas.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban pihak pertama antara lain :
1. Melaporkan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala dengan pihak kedua.
2. Menyediakan waktu dan tempat kepada pihak kedua untuk mengadakan sosialisasi dan
penyuluhan tentang tatatertib berlaku lalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan
kriminalitas.
Kewajiban pihak kedua antara lain :
1. Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada pihak
pertama.
2. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas dan hal-hal yang
berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada pihak pertama.
 PEMBIAYAAN
Pasal 3
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada pihak pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlalu.

MASA BERLAKUNYA MASA PERJANJIAN

Pasal 4
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAI DAN PERSAELISIHAN

Pasal 5
Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 6
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 4,dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 7
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian/MOU ini diketahui oleh pihak PERTAMA dan pihak KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di Karya sakti

Pada Tanggal Oktober 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.................................... SARIMAN ,SPd

NIP.196808132008011003
 NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA
Memorandum Of Understanding (MOU)
ANTARA
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA MUARA KELINGI
DENGAN
PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
MUARA KELINGI
No.422/ /TKNP/MKL/2021

Pada hari tanggal Oktober 2021,bertempat di desa Karya Sakti,kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : SARIMAN,SPd
NIP : 196808132008011003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TKN PEMBINA MUARA KELINGI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TKN PEMBINA MUARA KELINGI selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Hj.RUSTINI HERAWATI, SKM

NIP : 197104011992032003
Jabatan : Koordinator Lapangan KB Kecamatan Muara Kelingi
Unit Kerja : Balai Penyuluhan KB Kec.Muara Kelingi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koordinator Lapangan KB Kecamatan Muara Kelingi
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Untuk meningkatkan efektifitas Anak Usia Dini TKN Pembina Muara Kelingi berkerjasama dengan
BKKBN untuk bersama-sama membentuk generasi Indonesia yang sehat,cerdas,ceria dan
berakhlak serta bebas stunting.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat terselengaraanya pelayanan pengembangan anak usia dini Holistik
Intregratif yang dilakukan disatuan Lembaga untuk memenuhi kebutuhan dasar anak yang
beragam dan saling berkaitan secara simultan,sistematis dan terintegritas dari pihak
kedua.
2. Pihak kedua sepakat memberikan pelayanan dalam mengembangkan anak usia holistik
intregratif yang dilakukan dilembaga satuan (PIHAK PERTAMA).

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
Pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua kepada seluruh unsur yang berkaitan dilembaga pihak
pertama dalam aspek kesehatan,gizi,pengasuhan dan perlindungan diantaranya:
1. Dalam meningkatkan berkualitas pengasuhan dalam keluarga dibentuk kelompok BKB
dari usia 0 – 6 tahun.
 2. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan kepada orang tua dalam meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan untuk mengasuh dan membina tumbuh kembang anak
melalui kegiatan stimulasi fisik,mental,intelektual,emosional,spritual,sosial dan moral.
(kartu KKA)
3. Mendukung dan memberikan pelayanan pengasuhan 1000 hari pertama kehidupan (HPK)
sampai usia 6 tahun untuk mencegah masalah stunting pada anak usia dini.
4. Agar terlaksananya kegiatan BKB yang holistik Pihak Kedua menjalin kerjasama dengan
melaksanakan program lintas sektoral.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan BKB dapat dilakukan disekolah maupun diposyandu sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan disesuaikan dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak pertama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari pihak kedua belah
pihak

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut pada pasal 6,dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1.Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Karya sakti, Oktober 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Koordinator Lapangan KB Muara Kelingi Kepala Sekolah

Hj.RUSTINI HERAWATI,SKM SARIMAN ,SPd