PERJANJIAN KERJASAMA MoU

SMA NEGERI 2 BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA
DENGAN
PUSKESMAS KAMPUNG TIMUR
KOTA BALIKPAPAN
Nomor : 019/VII/OS/2016
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Lutfi Aji Arya Putra, S. Pd.
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Balikpapan
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Balikpapan
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan SMA Negeri 2
Balikpapan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Shafira Nurlita
Jabatan : Hubungan Masyarakat Puskesmas Kampung Timur
Unit Kerja : Puskesmas Kampung Timur
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan Puskesmas
Kampung Timur Kota Balikpapan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan tanpa mengurangi ketentuan hukum yang telah disepakati dan diberlakukan,
kedua belah pihak sepakat untuk membuat sebuah perjanjian kerjasama dengan
ketentuan yang sudah disepakati dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Maksud dan Tujuan Dilakukan Perjanjian
1. Kami PIHAK PERTAMA sepakat akan menerima sebuah pelayanan kesehatan dari
PIHAK KEDUA
2. Kami PIHAK KEDUA sepakat akan memberikan sebuah pelayanan kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA
Prosedur Pelaksanaan dan Pelayanan :
1. Umum : Pelayanan kesehatan ini akan diberikan kepada PIHAK KEDUA untuk
seluruh siswa yang bersekolah di SMA NEGERI 2 BALIKPAPAN dengan ketentuan
sebagai berikut :
o Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
menandatangani perjanjian kerjasama dalam program pelayanan kesehatan ini.
o Kriteria siswa yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah siswa didik
yang telah terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan : Pelayanan yang akan diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah
sebagai berikut :
o Memberikan imunisasi kepada seluruh siswa yang masuk kedalam sasaran
program yang sudah ditentukan.
o Memberikan penyuluhan tentang kesehatan kepada seluruh siswa setiap satu
bulan sekali.
o Memeriksa kesehatan siswa setiap satu semester sekali.
o Melakukan pemeriksaan gigi setiap satu semester sekali.
o Tindakan cepat untuk pelayanan umum dan pelayanan gigi hanya pada saat
diperlukan saja.
o Rujukan hanya diberikan pada saat yang diperlukan saja.
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA diantaranya sebagai berikut :
o Mempersiapkan dan mengirimkan semua data seluruh siswa didik dan dilengkapi
dengan data tinggi badan dan berat badan setiap ajaran baru dimulai.
o Menyiapkan semua siswa di kelas ketika pelayanan kesehatan akan dilaksanakan.
o Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan sebelum proses pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
o Menyiapkan sedikitnya 2 orang guru untuk mendampingi peserta didik selama
proses pemeriksaan kesehatan berlangsung.
o Melaksanakan penjaringan kesehatan kepada seluruh siswa sebelum kegiatan
tersebut dilaksanakan.
Tempat Pelaksanaan
Pelayanan kesehatan hanya akan dilakukan di aula sekolah ataupun di Puskesmas
Kampung Timur dan disesuaikan dengan sarana dan prasarana yang sudah tersedia.
Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksaan kegiatan disesuaikan dengan kesepakatan dari kedua belah pihak.
Tanggungan Biaya
Semua biaya yang digunakan, hanya di bebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai
dengan ketentuan PERDA yang berlaku.
Masa Berlakunya Kerjasama
Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian
kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang jika antara kedua belah pihak tidak ada
yang keberatan.
Penyelesaian dan Perselisihan
Jika terjadi sebuah kesalah pahaman selama kerjasama ini berlangsung, maka kedua
belah pihak harus setuju untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk
mencapai kata mufakat.
Aturan Peralihan
Peraturan ini akan di tinjau kembali sebelum batas waktu yang telah disebutkan di dalam
pasal ke-6, bisa dilakukan oleh kedua belah pihak jika ada sebuah perubahan atau revisi
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Aturan Penutup
1. Perubahan ketentuan yang sudah ditetapkan di dalam perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak yang terkait.
2. Hal-hal yang timbul ketika pelaksanaan akan dimulai, akan diatur nanti dengan
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat serta diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditanda tangani

Di Balikpapan, 28 Juli 2016

Pihak Pertama
Kepala SMA Negeri 2 Balipapan
(ttd)
Muhammad Lutfi Aji Arya Putra

Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Kota Balikpapan
(ttd)
Shafira Nurlita
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI …………………………..
KECAMATAN ……………………….
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) …………………..
KABUPATEN ......................................

Nomor : 007/ VII/ …. / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………..
Jabatan : Kepala SDN ………….
Unit Kerja : SD Negeri ....................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri .................. selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ..............................................
Jabatan : Kepala Puskesmas …………..
Unit Kerja : Puskesmas ………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ……….., Kabupaten .............. , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah
tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :

1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.

2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Pihak Pertama.
 TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

di …………………….
Pada tanggal 15 Juli 2013
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Kalikotes Kepala SDN ...........................

........................................... ...........................................