PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jln. Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN KANTIN

NAMA KANTIN :.................................................................................... Tanggal
PENANGGUNGJAWAB :..................................................................................... :..............
ALAMAT :.....................................................................................

N OPSI
VARIABEL
O Ya Tidak
A LOKASI DAN BANGUNAN
1 LOKASI
Tidak berhadapan langsung dgn WC
Cukup jauh dari sumber pencemar /TPS
2 BANGUNAN
Kuat dan bersih
Lantai kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan
Diding kuat, rata, mudah dibersihkan
Dinding yg terkena percikan air dilapisi dgn bahan kedap air & muda dibersihkan
Luas ventilasi minimal 20%/luas lantai & bial berAC diberihkan setiap 6 bulan
Langit-langit tidak bocor & bebas sarang laba-laba
Pencahayaan cukup, minimal 10lux
Bebas lalat, kecoa , tikus , dll
B BAHAN PANGAN
Kodisi segar, tidak busuk dan rusak
Tidak mengandung bahan beracun (pestisida, & logam berat )
Tidak mengandung formalin, borax, rhodamin B, mathyl yellow
BTP kadarnya sesuai persyaratan yg berlaku
Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa
C PANGAN JADI
Tidak mengandung bahan beracun (pestisida, & logam berat )
Tidak mengandung formalin, borax, rhodamin B, mathyl yellow
BTP kadarnya sesuai persyaratan yg berlaku
Untuk yg mudah rusak angka E coli 0/nol
Tidak berbau yg bukan khasnya (bau lain)
Tidak berlendir, berjamur & kadaluarsa
 OPSI
No Variabel
Ya Tidak
D PENYIMPANAN PANGAN
Penempatan bahan terpisan dgn pangan jadi
Jauh dari pestisida/B3
Tersedia Kulkas
E DAPUR RUANG TEMPAT PENGOLAHAN
Kebersihan bangunan dijaga
Tidak berhubungan langsung dgn WC & peturasan
Meja mudah dibersihkan
Tersedia alat sebagai keluar asap & berfungsi
Bebas lalat, kecoa , tikus , dll
Pencahayaan 10 foot candle
Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin
Tempat cuci tangan dilengkapi sabun (air mengalir)
Tempat sampah tertutup
Peralatan pengolah pangan
Alat harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak berkarat
Menggunakan Serbet/lap bersih

Pemeriksa Yang di periksa

( ....................................)