MONITORING

KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

NO :
LOKASI :
HARI & TANGGAL :
MINGGU / BULAN :

TAMAN RUMAH SAKIT

H. Kebersihan Taman Rumah Sakit
Obgyn Peri
No VARIABEL
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Taman bersih tidak ada sampah
2 Rumput Bersih
3 Rumput Mati
4 Tanaman Hidup
5 Saluran Pembuangan Air Baik
6 Tersedia Tempat Sampah
I. Kebersihan Halaman Rumah Sakit
Halaman Depan Halaman Belakang Halaman Samping
No VARIABEL
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Taman bersih tidak ada sampah
2 Rumput Bersih
3 Rumput Mati
4 Tanaman Hidup
5 Saluran Pembuangan Air Baik
6 Tersedia Tempat Sampah

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pagelaran,
Mengetahui
Kepala Ruangan Pelaksana

(.....................................................) (.......................................................)
 MONITORING
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

NO :
LOKASI :
HARI & TANGGAL :
MINGGU / BULAN :

KEBERSIHAN RUANGAN
Ruangan 1 Ruangan 2 Ruangan 3 Ruangan 4 Ruangan 5 R. Jaga
NO VARIABEL
Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
A. Kualitas Lingkungan Fisik
1 Suhu = ˚C
2 Kelembaban = %
3 Pencahayaan = Lux
4 Kebisingan = dB
B. Kebersihan Ruang Perawatan
1 Lantai Bersih
2 Sudut Lantai Bersih
3 Dingding Tidak Berdebu
4 Langit-Langit Bersih
5 Kaca Bersih
6 Kusen Bersih
7 Mebel Air Bersih
8 Pertemuan Dinding dan
Lantai Berbentuk Kondus
9 Daun Pintu Tidak Bernoda
10 Kipas Angin Bersih
11 Keadaan Tempat Tidur
12 Pintu Dapat Mencegah
Masuknya Serangga
13 Pintu Harus Terbuka Keluar
14 Atap Tidak Berlawa-Lawa
15 Atap Tidak Bocor dan Berjamur

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pagelaran,
Mengetahui
Kepala Ruangan …………………… Pelaksana

(...............................................) (.......................................................)
 MONITORING
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

NO :
LOKASI :
HARI & TANGGA:
MINGGU / BULA :

KEBERSIHAN WC
Ruangan 1 Ruangan 2 Ruangan 3 Ruangan 4 Ruangan 5 R. Jaga
NO VARIABEL
Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
C.Kebersihan Kamar Mandi / WC
1 Lantai Bersih dan Tidak Licin
2 Sudut Lantai Bersih
3 Dinding Bersih dan Tidak Berjamur
4 Langit-Langit Bersih Tidak Berjemur
5 Bak Air Bersih dan Dan Tidak Ada Jentik
6 Gayung Air Bersih dan Tidak Licin
7 Daun Pintu Bersih, Tidak Bernoda
dan Selot Berpungsi Baik
8 Atap Tidak Berlawa-lawa
9 Terdapat Gantungan Pakaian
10 Lampu Berpungsi
11 Keadaan Kesed
12 Closed Bersih, Tidak Bernoda

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pagelaran,
Mengetahui
Kepala Ruangan …………………………… Pelaksana

(.....................................................) (.......................................................)
 MONITORING
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

NO :
LOKASI :
HARI & TANGGAL:
MINGGU / BULAN :

PEMELIHARAAN SAMPAH
Ruangan 1 Ruangan 2 Ruangan 3 Ruangan 4 Ruangan 5 R. Jaga
NO VARIABEL
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
E.Pengelolaan Sampah Non Medis
1 Bak & tutup bak bersih
2 Ada kantong pelastik pelapis yang sesuai
3 Ketepatan penempatan
4 Ada kesesuaian antara jenis sampah
dengan bak sampah/tidak tercampur
5 Kebersihan lingkungan sekitar bak
F.Pengelolaan Sampah Medis
1 Bak & tutup bak bersih
2 Ada kantong pelastik pelapis yang sesuai
3 Ketepatan penempatan
4 Ada kesesuaian antara jenis sampah
dengan bak sampah/tidak tercampur
5 Kebersihan lingkungan sekitar bak
6 bak sampah sesuai standar
G.Pengelolaan Sampah Medis Tajam
1 Ketepatan penempatan
2 Ada kesesuaian antara jenis sampah
dengan bak sampah/tidak tercampur
3 Kebersihan lingkungan sekitar bak
4 Bak Sampah sesuai standar :
-Safety Box
H.Pemantauan Serangga & Binatang Pengganggu
1 Nyamuk
2 Lalat
3 Kecoa
4 Semut
5 Rayap
6 Tikus
7 kucing

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui
Kepala Ruangan …………………………… Pelaksana

(...............................................) (............................................)