Anda di halaman 1dari 11

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN

PRAKTIK MANDIRI BIDAN

NAMA POLINDES/POSKESDES/BPM Rinna Hendaryanti


ALAMAT Jl.Purwodadi-Kudus KM 13,
Ds.Taruman Rt.03/Rw.02 Kec.Klambu

KAB/KOTA Grobogan
NO TELP / HP 081 325 129 600
NAMA Penyelia:
1. Jayadi
2. Puji Solehati
Yang diselia :
1. Rinna Hendaryanti
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA
KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK
RELEVAN PADA FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN
LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH
JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA
PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MAKTRIKS RENCANA AKSI KOREKSI

1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan AKTUAL


Y T KET
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding √
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) √
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik √
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik √
1.5 Soket listrik √
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember √
berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180cm √
(kamar mandi dapat diluar ruangan)
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 7
Tanggal: Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 7
Tanggal: Nilai Harapan 7

2.0 Perlengkapan dalam Ruang AKTUAL


Y T KET
2.1 Meja tulis √
2.2 Tempat tidur pemeriksaan √
2.3 Tempat tidur untuk persalinan dengan alas perlak √
2.4 Kursi √
2.5 Lemari instrument dan obat dari kaca √
2.6 Meja instrument dengan roda √
2.7 Tiang infus √
2.8 Lampu Periksa √
2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/pasien naik ke meja √
periksa
2.1 Penyekat ruangan/korden/partisi/paravan yang memberikan √
0 privasi, bersih
2.1 Tempat sampah dengan tutup dan plastic di dalamnya √
1
2.1 Kontak pengamanan limbah jarum suntik-medis ADS (safety √
2 box-yang terisi tidak lebih dari ¾ dari safety box)
2.1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastic didalamnya √
3
2.1 Pengering tangan (tissue atau lap pribadi) √
4
2.1 Meja resusitasi bayi engan penghangat (lampu 60watt berjarak √
5 60 cm dengan selimut tebal)
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan 15
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan 15

AKTUAL
3.0 Peralatan
Y T KET
3.1 Tensimeter air raksa √ Pakai Tensi Digital,
Spigmo manometer
3.2 Stetoskop dewasa √
3.3 Stetoskop janin (funanduskop-Leenac) √
3.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa √
3.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan √
3.6 Metteline-pengukur fundus uteri √
3.7 Nampan instrument √
3.8 Korentang dan tempatnya √
3.9 Thermometer bayi dan dewasa √
3.10 Tampon tang √
3.11 Speculum Sims √
3.12 Reflex Hammer √
3.13 Gunting Perban √
3.14 Peralatan Persalinan Normal
3.14. Bak instrument √
1
3.14. Kocher, arteri, mosquito √
2
3.14. ½ klem kocher √
3
3.14. Gunting, tali pusat √
4
3.14. Gunting, Episiotomi √
5
3.15 Peralatan Untuk Menjahit
3.15. Bak Instrumen √
1
3.15. Pengangan jarum √
2
3.15. Pinset sirurgi dan anatomis √
3
3.15. Gunting, Lurus atau gunting benang √
4
3.15. Jarum Jahit √
5
3.16 Peralata Pendukung Lain
3.16. Klem Bengkok √
1
3.16. Pispot √
2
3.16. Tempat untuk kain kotor dan deterjen √
3
3.16. Sarung tangan rumah tangga √
4
3.16. Sepatu Boot √
5
3.16. AKDR Kit √
6
3.17 Perlengkapan Resusitasi
3.17. Sungkup atau resusitasi bayi √
1
3.17. Penghisap lendir bayi √
2
3.17. Penghangat/incubator (lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut √
3 tebal hangat dan kantong plastic bening ukuran 5 kg untuk
lampu)
3.18 Linen
3.18. 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2waslab √
1
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 32
Tanggal:
Nilai Harapan 33
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 32
Tanggal: Nilai Harapan 33

4.0 Bahan Habis Pakai AKTUAL


Y T KET
4.1 IV Catheter, Ukuran 16, 18 √
4.2 Infus set dan cairan √
4.3 Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 √
4.4 Chromic Catgut √
4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT √
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual √
placenta
4.7 Masker √
4.8 Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm √
4.9 Sabun cuci tangan √
4.10 Jarum suntik sekali pkai 1,3,5,10 ml √
4.11 Penekan lidah √
4.12 Stik uji urin √
4.13 Wadah urin (Pot) √
4.14 Jarum lengkung segitiga √
4.15 Jarum lengkung bulat √
4.16 Antiseptik Ethanol 70 % √
4.17 Antiseptik-Iodin √
4.18 Dekontaminan-Klorin 0,5% √
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 18
Tanggal: Nilai Harapan 18
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 18
Tanggal: Nilai Harapan 18

5.0 Obat-Obatan AKTUAL


Y T KET
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis Amoxilin 500 mg) √
5.2 Perasetamol tab 500 mg √
5.3 Methyl ergoneprine inj. 0.2 mg/ml √
5.4 Hydrocortisone √
5.5 Oksitosine inj 10 iu/ml √
5.6 Lydocaine 1% √
5.7 Vitamin K1 inj 1 mg √
5.8 Mg SO4 20% atau 40% √
5.9 Aquabides √
5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1% √
5.11 Larutan Ringer Lactate √
5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml √
5.13 Larutan NaCL (Normal Saline) √
5.14 Larutan dextrose 5% √
5.15 Anafilaksis Syok Kit (Epinefrine 0,1%, Dexamethasone inj √
0,5mg/ml, Hydrokortison inj 100 mg/vial)
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan 15
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 15
Tanggal: Nilai Harapan 15

6.0 Prosedur Klinis AKTUAL


Y T KET
6.1 Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu <10 menit √
6.1.2 Bidan menjelaskan prosedur tindakan √
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat √
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat √
6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin √
6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan √
diberikan pertolongan pertama(fist aid) lalu Rujuk pasien
6.2 Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan luar √
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan √
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi √
6.2.4 Pemeriksaan Dalam √
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit √
6.2.6 Melakukan asuhan saying ibu √
6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan √
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif √
6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm √
6.3.3 Menahan Perenium ketika kepala turun √
6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung √
6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan √
6.3.6 Nilai kebugaran bayi, hangatkan dan potong tali pusat √
6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini(IMD) √
6.4 Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM, √
Peregangan Tali Pusat terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa kelengkapan plasenta √
6.4.3 Memeriksa perenium dan robekan jalan lahir √
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung √
kemih dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, √
kandung kemihdan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam
pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perenium dan robekan √
jalan lahir
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi √
6.5.4 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk √
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 28
Tanggal: Nilai Harapan 28
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 28
Tanggal: Nilai Harapan 28
7.0 Perawatan Neonatal Esensial AKTUAL
Y T KET
7.1 Bayi Baru Lahir-Umur < 6 Jam
7.1.1 Tetap menjaga kehangatan √
7.1.2 Mengikat dan potong tali pusat √
7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas √
spontan- Tonus otot baik-bayi bergerak aktif
7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu √
7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat √
7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD √
minimal 1 jam
7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala √
7.1.8 Profilaksis suntikan Vitamin K1 1 mg dosis tunggal, IM pada paha √
kiri anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi √
7.1.10 Memberikan salep mata √
7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan √
terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kana(1-2 jam setelah K1) √
7.1.13 Rujuk bayi jika ada tanda bahaya pada bayi(kejang, gangguan √
nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, icterus,
kemungkinan gangguan saluran cerna)
7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 jam-2 Bulan
Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan √
7.2.1 MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, dan
umur3-7 hari satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali
Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 jam-2 bulan bila sakit √
7.2.2 menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi dan
penyuluhan perawatan kesehatan bayi dirumah dengan
menggunakan buku KIA
7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi √
7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panajang badan √
7.2.5 Mengukur suhu badan √
7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit √
7.2.7 Bidan Memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang √
Memeriksa tanda tau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- √
7.2.7.2 tiba, gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut, atau anggota
gerak, mulut mecucuatau kekakuan seluruh tubuh dengan atau
tanpa rangsangan
7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang √
7.2.8 Bidan Memeriksa Gangguan Nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik √
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit √
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas> 60 kali per menit √
Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat √
7.2.8.4 kuat, pernafasan cuping hidung mendengarkan bayi merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas √
7.2.9 Bidan Memeriksa Hipotermia
7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin √
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk/letergis, apakah ada bagian √
tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang √
7.2.10 Bidan Memeriksa Kemungkinan Infeksi Bakteri
7.2.10. Memeriksa apakah bayi malas minum/tidak √
1
7.2.10. Memeriksa ubun-ubun cembung/tidak √
2
7.2.10. Memeriksa pustule, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah √
3 keluar daritelinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk
7.2.10. Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sitemik, √
4 mungkin infeksi bakteri local berat, infeksi bakteri local
7.2.11 Bidan Memeriksa Ikterus
7.2.11. Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan √
1
7.2.11. Menanyakan apakah tinja berwarna pucar √
2
7.2.11. Menentukan bayi kuning, sampai lutut/siku atau lebih √
3
7.2.11. Menentukan klasifikasi icterus fisiologis atau icterus patologis √
4
7.2.12 Bidan Memeriksa Kemungkinan Gangguan Saluran Cerna
7.2.12. Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum √
1 atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12. Memeriksa apakah bayi gelisah/rewel dan perut kembung atau √
2 tegang
7.2.12. Memeriksa benjolan diperut √
3
7.2.12. Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus √
4
7.2.12. Menanyakan apakah bayi belum BAB dalam 24 jam terahir dan √
5 memeriksa lubang anusmenggunakan thermometer
7.2.12. Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinjatanpa diare √
6
7.2.12. Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna √
7
7.2.13 Bidan Memeriksa Diare
7.2.13. Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/gelisah rewel, mata √
1 cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera/lambat/sangat
lambat
7.2.13. Menentukan lamanya diare √
2
7.2.13. Memeriksa apakah ada darah dalam tinja √
3
7.2.13. Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi √
4 sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan
kemungkinan disentri
7.2.14 Bidan memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI
7.2.14. Menentukan berat badan bayi menurut umur √
1
7.2.14. Menanyakan apakah bayi dberi ASI, berapa kali dalam sehari √
2
7.2.14. Menanyakan apakah diberi makan/minum selain ASI √
3
7.2.14. Memeriksa adaya bercak putih/thrust di mulut, celah bibir atau √
4 langit-langit
7.2.14. Melakukan penilaian cara meneteki √
5
7.2.14. Menentukan klasifikasi: berat badan sangat rendah dan atau √
6 masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau
masalah pemberian ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada
masalah pemberian ASI
7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi √
7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah/keluhan lain √
7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu √
7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak √
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Bidan Memberikan Konseling
7.2.19. Mengajari ibu cara meningkatkan ASI √
1
7.2.19. Mengajari ibu cara menyusui dengan benar √
2
7.2.19. Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI √
3
7.2.19. Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi √
4
7.2.19. Mengajari ibu cara pemberian cairan √
5
7.2.19. Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera) √
6
7.2.19. Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang √
7 diderita
7.2.19. Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri √
8
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 67
Tanggal: Nilai Harapan 67
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 67
Tanggal: Nilai Harapan 67

AKTUAL
8.0 Bayi denag BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi) Y T KET

8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) √
samapai berat bayi mencapai 2500 gram
8.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30-60 √
menit selama 6 jam pertama
8.3 Memandikan bayi setelah 24 jam (6 Jam) ssi Protap APN √
8.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara √
eksklusif
8.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah √
memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)
8.6 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama
8.6. Kunjungi bayi minimal 2 kali √
1
8.6. Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI √
2
8.6. Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan √
3
8.6. Periksa nafas, warna kulit dan suhu √
4
8.6. Periksa bayi dengan pendekatan MTBM √
5
8.6. Rujuk bayi jika ada tanda bahaya pada bayi √
6
8.6. Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode √
7 kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda
bahaya pada bayi
8.6. perawatan bayi pada minggu selanjutny, kunjungi bayi √
8 seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri pelayanan
kesehatan dengan pendekatan MTBM
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 13
Tanggal: Nilai Harapan 13
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 13
Tanggal: Nilai Harapan 13
9.0 Bayi Dengan Asfiksia AKTUAL
Y T KET
9.1 Menilai apakah bayi brnafas spontan teratur/megap-megap/ √
tidak bernafas, menilai apakah tonus otot baik/tidak baik
9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/tidak bernafas dan √
atau tonus otot tidak baik
9.3 Memotong talipusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi √
apapun
9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai √
resusitasi
9.5 Tindakan Resusitasi BBL: Langkah Awal
0.5.1 Jaga bayi tetap hangat √
9.5.2 Atur posisi bayi √
9.5.3 Isap lendir √
9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi √
9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi √
9.5.6 Lakukan penilaian-Keputusan-Tindakan BBL √
9.6 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan
Ventilasi
9.6.1 Pasang sungkup √
9.6.2 Lakukan ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air √
9.6.3 Biladada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, √
sungkup dan kalau masih ada lendir di mulai isap lagi
9.6.4 Bila ada bayiberkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20x √
daam 30 detik (tekanan 20 cm air)
9.6.5 Hentikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik √
9.6.6 Bila frekuensi jantung >100x/menit, bernafas spontan, √
hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi

9.6.7 Bila frekuensi jantung <100x/menit taua tak bernafas/megap- √


megap sesudah 2 menit resusuitasi, siapkan rujukan
9.6.8 Bila tak bernafas sesudah resusitasi 20 menit, hentikan √
resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.7 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.7.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.7.1.1 Lakukan pemantauan tanda bahay pada bayi √
9.7.1.2 Lakukan pemantauan tali pusat √
9.7.1.3 Bila nafas bayi dan warna kulit normal, segera berikan √
padaibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, Kemudian dilakukan tindakan
yang lain
9.7.1.4 Pencegahan Hipotermi √
9.7.1.5 Pemberian Vitamin K √
9.7.1.6 Pencegahan infeksi √
9.7.1.7 Pemeriksaan bayi lengkap √
9.7.1.8 Pencatatan dan pelaporan √
9.7.2 Bila Perlu Rujukan
9.7.2.1 Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan √
keluarga
9.7.2.2 Melanjutkan resusitasi √
9.7.2.3 Memantau tanda bahaya √
9.7.2.4 Memantau tali pusat √
9.7.2.5 Mencegah hipotermi √
9.7.2.6 Memberikan vitamin K √
9.7.2.7 Mencegah infeksi √
9.7.2.8 Membuat surat rujukan √
9.7.2.9 Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus √
9.7.3 Bila Resusitasi Tidak Berhasil
9.7.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga √
9.7.3.2 - Memberikan petunjuk perawatan payudara √
9.7.3.3 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus √
9.8 Asuhan Pasca Lahir (2-24 jam) / Tindak Lanjut
9.8.1 - Lakukan pemantauan tinda bahay √
9.8.2 - Konseling menyusui √
9.8.3 - Menjaga bayi tetap hangat √
9.8.4 - Pencegahan infeksi √
9.8.5 - Pencatatan dan Pelaporan √
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 43
Tanggal: Nilai Harapan 43
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 43
Tanggal: Nilai Harapan 43

10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi AKTUAL


Y T KET
10.1 Membersihkan dan diinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala √
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar degan sabun √
10.3 Memakai APD (Celemek, Kacamata Googel, Masker, Penutup √
kepla, Sepatu bot)
10.4 Melakukan pemrosesan strelisasi alat (Dekontaminasi-rendam √
dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT, Mengeringkan)
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya √
Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai Harapan 5

11.0 Pencatatan dan Pelaporan AKTUAL


Y T KET
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP √
dan Partograf) dan
11.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap di register dan BUKU KIA √
11.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam √
medis/formulir MTBM, Kohort ibu, Kohort bayi dengan benar

11.4 Laporan bulanan dikirim ke puskesmas √


Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 4
Tanggal: Nilai Harapan 4
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 4
Tanggal: Nilai Harapan 4

12.0 Pelatihan AKTUAL


Y T KET
12.1 Bidan sudah mengikuti pelatihan PPGDON* √
12.2 Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK* √
12.3 Sudah mengikuti Manajemen CTU* √

12.4 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen Asfiksia* √

12.5 Sudah mengikuti pelatihan manajeman BBLR* √


Penilaian tingkat PMB Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai Harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 5
Tanggal: Nilai Harapan 5
*Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat
REKAPITULASI DAFTAR TILIK ASUHAN
PERSALINAN TINGKAT PRAKTIK BIDAN MANDIRI

Praktik Bidan Mandiri : Rinna Hendaryanti


Bulan/ Tahun : November 2020
POLINDES
NO ASUHAN PERSALINAN Nilai Nilai
Aktual Harapan %
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan 7 7 100
Perlengkapan dalam Ruang 15 15 100
Peralatan 32 33 97,0
Bahan Habis Pakai 18 18 100
Obat-Obatan 15 15 100
Prosedur Klinis 28 28 100
Perawatan Neonatal Esensial 67 67 100
Bayi dengan BBLR (<2500 gram 13 13 100
tanpa Komplikasi)
Bayi dengan Asfiksia 43 43 100
Prosedur Pencegahan Infeksi 5 5 100
Pencatatan dan Pelaporan 4 4 100
Pelatihan 5 5 100
Total 252 253 99,6
Presentase Tingkat Kepatuhan* 99,6 100

Anda mungkin juga menyukai