FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kepulauan Selayar
Kecamatan : Taka Bonerate
Kode Puskesmas : P 73010502
Puskesmas : Pasitallu
Nama Desa : Nyiur Indah
Nama Pustu : Nyiur Indah
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :3

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KONDISI ALAT
NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15
pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
 2 a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan
3
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 1
2 Bidan 2
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

dr. H. Husaini, M.Kes SAHBAN NUR,A.Md

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 198300242006062026
TU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
 2
2
2
2
2

2
2
2
2

KETERANGAN

Puskesmas Pasitallu

242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kepulauan Selayar
Kecamatan : Taka Bonerate
Kode Puskesmas : P 73010502
Puskesmas : Pasitallu
Nama Desa : Tambuna
Nama Pustu : Tambuna
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :5

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan 2
2 darah/tensimeter dengan manset 2
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3 2
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler 2
5 Duk Bolong Sedang 2
6 Emesisbasin / Nierbeken besar 2
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 2
8 Gunting Benang Angkat Jahitan 2
9 Gunting Verband 2
10 Kit Implan 2
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12 2
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang 2
14 Klem Kasa Korentang 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 2
pemeriksa
16 Palu reflex 2
17 Pinset Anatomis Panjang 2
18 Pinset Anatomis Pendek 2
19 Pinset Bayonet P.245 2
20 Pinset Bedah 18cm 2
21 Pinset Bedah,14,5cm 2
22 Set IUD 2
23 Silinder Korentang Steril 2
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 2
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25 2
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26 2
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims) 2
28 StandLamp untuktindakan 2
29 Standar infus 2
30 Sterilisator 2
31 Stetoskop 2
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 2
33 Tampon Tang 2
Tempat Tidur Periksa Dan
34 2
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared) 2
36 Torniket karet/pembendung 2
37 Trochar 2
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 2
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 2
Bertutup
2 Kit SDIDTK 2
3 Lampu senter untuk periksa/penlight 2
4 Meja Instrumen/Alat 2
5 Toples kapas /kasa steril 2
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test 2
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
 2 a. HbMeter 2
b. Alat RDT (Gula Darah dan
3 2
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin 2
5 Tes Celup hCG(teskehamilan) 2
6 Tes Golongan Darah 2
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 2

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter 2

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter 2
Timbangan 2
Microtoise 2
Glucosemeter 2
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan 4
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

dr. H. Husaini, M.Kes SAHBAN NUR,A.Md

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 198300242006062026
D Puskesmas Pasitallu

00242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kepulauan Selayar
Kecamatan : Taka Bonerate
Kode Puskesmas : P 73010502
Puskesmas : Pasitallu
Nama Desa : Pasitallu Khusus
Nama Pustu : Pasitallu Khusus
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ya
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
KONDISI ALAT
NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri
Alat pengukur Kit
tekanan
2 darah/tensimeter dengan manset
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler
5 Duk Bolong Sedang
6 Emesisbasin / Nierbeken besar
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
8 Gunting Benang Angkat Jahitan
9 Gunting Verband
10 Kit Implan
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang
14 Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15
pemeriksa
16 Palu reflex
17 Pinset Anatomis Panjang
18 Pinset Anatomis Pendek
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18cm
21 Pinset Bedah,14,5cm
22 Set IUD
23 Silinder Korentang Steril
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims)
28 StandLamp untuktindakan
29 Standar infus
30 Sterilisator
31 Stetoskop
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
33 Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan
34
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared)
36 Torniket karet/pembendung
37 Trochar
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1
Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
 2 a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan
3
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan 2
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar Plt.Kepala UPTD Puskesmas P

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005 NIP. 1983002420060620
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2

2
 2
2
2
2
2

2
2
2
2

KETERANGAN

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sulawesi Selatan

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kepulauan Selayar
Kecamatan : Taka Bonerate
Kode Puskesmas : P 73010502
Puskesmas : Pasitallu
Nama Desa : Jinato
Nama Pustu : Jinato
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada Listrik, Tidak ada Cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :4

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan 2
2 darah/tensimeter dengan manset 2
Corong Telinga/Spekulum
untuk anak dan dewasa Telinga
3 2
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
4 Doppler 2
5 Duk Bolong Sedang 2
6 Emesisbasin / Nierbeken besar 2
7 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 2
8 Gunting Benang Angkat Jahitan 2
9 Gunting Verband 2
10 Kit Implan 2
11 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm
12 2
(Mayo Hegar)
13 Klem kocher/KocherTang 2
14 Klem Kasa Korentang 2
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 2
pemeriksa
16 Palu reflex 2
17 Pinset Anatomis Panjang 2
18 Pinset Anatomis Pendek 2
19 Pinset Bayonet P.245 2
20 Pinset Bedah 18cm 2
21 Pinset Bedah,14,5cm 2
22 Set IUD 2
23 Silinder Korentang Steril 2
24 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 2
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave)
25 2
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave)
26 2
Kecil
27 Spekulum Vagina (Sims) 2
28 StandLamp untuktindakan 2
29 Standar infus 2
30 Sterilisator 2
31 Stetoskop 2
32 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 2
33 Tampon Tang 2
Tempat Tidur Periksa Dan
34 2
Perlengkapannya
35 Termometer (infrared) 2
36 Torniket karet/pembendung 2
37 Trochar 2
38 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 2
Perbekalan kesehatan lain
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 2
Bertutup
2 Kit SDIDTK 2
3 Lampu senter untuk periksa/penlight 2
4 Meja Instrumen/Alat 2
5 Toples kapas /kasa steril 2
II SET LABORATORIUM Alat Test Darah Portable/ rapid
1 diagnostic test 2
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
 2 a. HbMeter 2
b. Alat RDT (Gula Darah dan
3 2
Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin 2
5 Tes Celup hCG(teskehamilan) 2
6 Tes Golongan Darah 2
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 2

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter 2

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter 2
Timbangan 2
Microtoise 2
Glucosemeter 2
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 4
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005 SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026
D Puskesmas Pasitallu

00242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN K

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu
Keterangan

SET DAN SKRIN

NO KODE ALAT DI ASPAK

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
34
35
36
37
38
Perbekalan kesehatan lain
1
2
3
4
5
II SET LABORATORIUM
1
2
3
4
5
6
III SET IMUNISASI
1

IV SKRINING KIT PUSTU

1

2
 KONDISI TENAGA K
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Sulawesi Selatan
: Kabupaten Kepulauan Selayar
: Taka Bonerate
: P 73010502
: Pasitallu
: Rajuni
: Rajuni Bakka
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YA

NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG

TERSEDIA

MUM, KIA DAN KB

Antropometri Kit

Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
Doppler
Duk Bolong Sedang
Emesisbasin / Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
Gunting Benang Angkat Jahitan
Gunting Verband
Kit Implan
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)
Klem kocher/KocherTang
Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu reflex
Pinset Anatomis Panjang
Pinset Anatomis Pendek
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18cm
Pinset Bedah,14,5cm
 Set IUD
Silinder Korentang Steril
Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
Spekulum Vagina (Sims)
StandLamp untuktindakan
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip lidah/Spatula Lidah logam
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Termometer (infrared)
Torniket karet/pembendung
Trochar
Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
n lain
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Kit SDIDTK
Lampu senter untuk periksa/penlight
Meja Instrumen/Alat
Toples kapas /kasa steril

Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)

a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)
Tes Celup GlucoproteinUrin
Tes Celup hCG(teskehamilan)
Tes Golongan Darah

VaccineCarrier

Skrining Kit Remaja (Hb meter)

Hb Meter

Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
 KONDISI TENAGA KESEHATAN
JENIS TENAGA KESEHATAN

ungan
PUSKESMAS PEMBANTU

: Ada Cadangan
: Ya
:3

ALAT YANG TERSEDIA

USULAN JUMLAH ALAT YANG

KONDISI ALAT (BERFUNGSI/ TIDAK BERFUNGSI) DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
JUMLAH KETERANGAN

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING K

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu
Keterangan

SET DA

NO KODE ALAT DI ASPAK

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Perbekalan kesehatan lain
1
2
3
4
5
II SET LABORATORIUM
1

2
3
4
5
6
III SET IMUNISASI
1

IV SKRINING KIT PUSTU

1

2
 KONDISI T
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBA

: Sulawesi Selatan
: Kabupaten Kepulauan Selayar
: Taka Bonerate
: P 73010502
: Pasitallu
: Rajuni
: Rajuni Kiddi
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu

SET DAN SKRINING KIT

NAMA ALAT DI ASPAK

, KIA DAN KB
Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
Doppler
Duk Bolong Sedang
Emesisbasin / Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
Gunting Benang Angkat Jahitan
Gunting Verband
Kit Implan
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)
Klem kocher/KocherTang
Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu reflex
Pinset Anatomis Panjang
Pinset Anatomis Pendek
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18cm
Pinset Bedah,14,5cm
Set IUD
Silinder Korentang Steril
 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
Spekulum Vagina (Sims)
StandLamp untuktindakan
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip lidah/Spatula Lidah logam
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Termometer (infrared)
Torniket karet/pembendung
Trochar
Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
n
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Kit SDIDTK
Lampu senter untuk periksa/penlight
Meja Instrumen/Alat
Toples kapas /kasa steril

Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)

a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)
Tes Celup GlucoproteinUrin
Tes Celup hCG(teskehamilan)
Tes Golongan Darah

VaccineCarrier

Skrining Kit Remaja (Hb meter)

Hb Meter

Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
JENIS TENAGA KESEHATAN
G KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Ada Cadangan
: Ya
: 17

DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

JUMLAH ALAT YANG TERSEDIA KONDISI ALAT (BERFUNGSI/ TIDAK BERFUNGSI)

TENAGA KESEHATAN
JUMLAH
3
12

2
USULAN JUMLAH ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
2
 2
2

KETERANGAN

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026
 FORMULIR USULAN SET DAN SKR

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu
Keterangan

NO KODE ALAT DI ASPAK

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

1
2

3
4
5
6
7

8
9
10
11

12

13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

35

36
37
38
Perbekalan kesehatan lain
1
2

3
4
5
II SET LABORATORIUM
1

5
6
III SET IMUNISASI
1

IV SKRINING KIT PUSTU

1

KO
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEM

: Sulawesi Selatan
: Kabupaten Kepulauan Selayar
: Taka Bonerate
: P 73010502
: Pasitallu
: Latondu
: Latondu
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu

SET DAN SKRINING KIT

NAMA ALAT DI ASPAK

DAN KB
Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa

Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang

Doppler
Duk Bolong Sedang
Emesisbasin / Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus

Gunting Benang Angkat Jahitan

Gunting Verband
Kit Implan
Klem Arteri, Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)

Klem kocher/KocherTang

Klem Kasa Korentang

Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu reflex
Pinset Anatomis Panjang
Pinset Anatomis Pendek
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18cm
Pinset Bedah,14,5cm
Set IUD
Silinder Korentang Steril
Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
Spekulum Vagina (Sims)
StandLamp untuktindakan
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip lidah/Spatula Lidah logam
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya

Termometer (infrared)

Torniket karet/pembendung
Trochar
Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Kit SDIDTK

Lampu senter untuk periksa/penlight

Meja Instrumen/Alat
Toples kapas /kasa steril

Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)

a. HbMeter

b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)

Tes Celup GlucoproteinUrin

Tes Celup hCG(teskehamilan)

Tes Golongan Darah
VaccineCarrier

Skrining Kit Remaja (Hb meter)

Hb Meter

Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
JENIS TENAGA KESEHATAN
ING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Ada Cadangan
: Ya
:4

ET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

JUMLAH ALAT YANG TERSEDIA KONDISI ALAT (BERFUNGSI/ TIDAK BERFUNGSI)

DISI TENAGA KESEHATAN
JUMLAH
1
3
USULAN JUMLAH ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2

2
2
2
2
2

2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2

2
2

2
2
2

2
2
 2

2
2
2
2

KETERANGAN

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026
 FORMULIR USULAN SET D

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu
Keterangan

NO KODE ALAT DI ASPAK

I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10

11

12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23

24

25

"

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36
37
38
Perbekalan kesehatan lain
1

5
II SET LABORATORIUM

2
3

5
6
III SET IMUNISASI
1

IV SKRINING KIT PUSTU

1

NO JENIS TENAGA KESEHATAN

1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Selayar

dr. H. Husaini, M.Kes

NIP. 19651214 199803 1 005
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PE

: Sulawesi Selatan
: Kabupaten Kepulauan Selayar
: Taka Bonerate
: P 73010502
: Pasitallu
: Tarupa
: Tarupa
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu

SET DAN SKRINING KIT

NAMA ALAT DI ASPAK

KB
Antropometri Kit
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak dan dewasa
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
Doppler
Duk Bolong Sedang
Emesisbasin / Nierbeken besar
Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
Gunting Benang Angkat Jahitan
Gunting Verband

Kit Implan

Klem Arteri, Lurus (Kelly)

Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)

Klem kocher/KocherTang
Klem Kasa Korentang
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu reflex
Pinset Anatomis Panjang
Pinset Anatomis Pendek
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18cm

Pinset Bedah,14,5cm
Set IUD
Silinder Korentang Steril

Skalpel,Tangkai Pisau Operasi

SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar

Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil

Spekulum Vagina (Sims)

StandLamp untuktindakan

Standar infus

Sterilisator

Stetoskop

Sudip lidah/Spatula Lidah logam

Tampon Tang

Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya

Termometer (infrared)

Torniket karet/pembendung
Trochar
Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Kit SDIDTK

Lampu senter untuk periksa/penlight

Meja Instrumen/Alat

Toples kapas /kasa steril

Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test (Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)

a. HbMeter
b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)

Tes Celup GlucoproteinUrin

Tes Celup hCG(teskehamilan)

Tes Golongan Darah

VaccineCarrier

Skrining Kit Remaja (Hb meter)

Hb Meter

Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
JENIS TENAGA KESEHATAN
NING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

: Ada Cadangan
: Ya
:2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

JUMLAH ALAT YANG TERSEDIA KONDISI ALAT (BERFUNGSI/ TIDAK BERFUNGSI)

NDISI TENAGA KESEHATAN
JUMLAH

2
USULAN JUMLAH ALAT YANG DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2

2
2
2

2
 2

2
2

2
2
2
2

KETERANGAN

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Pasitallu

SAHBAN NUR,A.Md
NIP. 198300242006062026