FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Jawa barat

Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Kecamatan : Sodonghilir
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Sodonghilir
Nama Desa : Leuwidulang
Nama Pustu : Leuwidulang
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :

SET DAN SKRINING KIT

KODE ALAT DI ALAT YANG TERSEDIA
KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB BERFUNGSI)
1 Antropometri Kit
Corong Telinga/Spekulum Telinga
2 P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
3 Doppler
4 Duk Bolong Sedang
5 Emesisbasin / Nierbeken besar
6 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
7 Gunting Benang Angkat Jahitan
8 Gunting Verband
9 Kit Implan
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
11 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)
12 Klem kocher/KocherTang
13 Klem Kasa Korentang
14 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
15 Palu reflex
16 Pinset Anatomis Panjang
17 Pinset Anatomis Pendek
18 Pinset Bayonet P.245
19 Pinset Bedah 18cm
20 Pinset Bedah,14,5cm
21 Set IUD
22 Silinder Korentang Steril
23 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
24 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
26 Spekulum Vagina (Sims)
27 StandLamp untuktindakan 1 berfungsi
28 Standar infus
29 Sterilisator
30 Stetoskop
31 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
32 Tampon Tang
33 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
34 Termometer (infrared)
35 Torniket karet/pembendung
36 Trochar
37 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Lampu senter untuk periksa/penlight
3 Meja Instrumen/Alat
4 Kit SDIDTK
5 Toples kapas /kasa steril
II SET LABORATORIUM
1 Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
2 b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)
 3 a. HbMeter
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT PUSTU

1 Skrining Kit Remaja (Hb meter)
Hb Meter

2 Skrining Kit Uspro Lansia (Posbindu Kit)

Tensimeter
Timbangan
Microtoise
Glucosemeter

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

Nama Nama
NIP NIP

Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan

2
manset untuk anak dan dewasa
ANTU

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1

KETERANGAN