PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKEL
Jln. Empu Sendok No. 54. Pakel Tlp. (0355)531742 Kode Pos : 66273
Email : pkmpakel@gmail.com Kode Pos 66273
TULUNGAGUNG

Tulungagung, 15 Maret 2022.

Nomor : 440/ III. 15.1 /103.02/2022. Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bpk.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 26 lembar Kab. Tulungagung
Perihal : Pengusulan sarpras dan alat kesehatn di -
serta perbaikan sarpras Puskesmas Tulungagung.
Pakel.

Sebagai upaya pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat kesehatan di lingkungan Puskesmas
Pakel sesuai PMK 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat serta memperlancar kegiatan
operasional sehari – hari dan sesuai hasil RTM ternyata banyak kebutuhan Sarana Prasarana dan Alat
kesehatan yang belum kami miliki.Untuk itu kami mengajukan permintaan kebutuhan Sarana Prasarana
dan Alat kesehatan kepada Bapak Kadinkes (sebagaimana data yang terlampir).

Demikian harap menjadikan periksa dan atas terkabulnya usulan tersebut sebelumnya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKEL

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI.,SKM.,M.Kes.

Penata Tk. I
NIP. 19771206 200312 2 005
 LAMPIRAN I

DAFTAR USULAN PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

PUSKESMAS PAKEL
TAHUN 2022

JENIS PERALATAN MEDIS DAN NON ALAT

MEDIS KEBUTUHAN ALAT YANG
YANG ADA
PMK 43 TH 2019 DIUSULKAN
Set Pemeriksaan Umum (bu novi/mb alis (kondisi baik)
Alat deteksi dini gangguan indera
penglihatan:
a) Bingkai uji-coba untuk 1 buah
pemeriksaan refraksi tidak ada 1 buah
b) Buku Ishihara Tes 1 buah ada 0
c) Lensa uji-coba untuk 1 set
pemeriksaan refraksi tidak ada 1 buah
d) Lup Binokuler (lensa 1 buah
pembesar) 3 – 5 Dioptri ada 0
e) Opthalmoscope 1 buah tidak ada 1 buah
f) Snellen Chart 2 jenis (E Chart 1 buah
+ Alphabet Chart) ada 0
g) Tonometer 1 buah ada 0
Alat deteksi dini gangguan
pendengaran
a) Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran 1 set
Kecil, Sedang,
Besar tidak ada 1set
b) Garputala 512 Hz 1 set tidak ada 1 set
c) Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah ada 0
d) Otoscope 1 buah ada 0
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk
anak dan dewasa ada 0
Handle kaca laring /Larynx 1 buah
Handle Mirror ada 0
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
Palu reflex /Dejerine Reflex 1 buah
Hammer ada 0
Skinfold calliper 1 buah tidak ada 1 buah
Spekulum hidung 1 buah ada 0
Spekulum vagina (cocor bebek 1 buah
Grave)
Stetoskop untuk dewasa 1 buah ada 0
Sudip lidah logam Sesuai
Kebutuhan ada 0
Tempat tidur periksa dan 1 buah
perlengkapannya ada 0
Termometer 1 buah ada 0
Timbangan berat badan dewasa 1 buah ada 0
Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak dan dewasa ada 0
Automated External Defibrilator 1 unit
(AED)* tidak ada 1 buah
Brankar (Strechter) 1 buah ada 1 buah
Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah ada 1 buah
Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah ada 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga 1 set
ukuran kecil, besar, sedang ada 0
Doppler 1 buah tidak ada 1 buah
EKG* 1 buah tidak ada 1 buah
Forceps Aligator 3 buah tidak ada 3 buah
Forceps Bayonet 3 buah tidak ada 3 buah
Forsep magill dewasa 3 buah tidak ada 3 buah
Guedel Airway (Oropharingeal 2 buah
Airway) ada 0
Gunting bedah jaringan standar 3 buah
lengkung ada 0
Gunting bedah jaringan 3 buah
lengkung ujung tajam ada 0
Gunting bedah jaringan lurus 3 buah
tumpul ada 0
Gunting bedah jaringan lurus 3 buah
ujung tajam ada 0
Gunting pembalut/LISTER 1 buah
Bandage scissors tidak ada 1 buah
Gunting benang angkat jahitan 3 buah tidak ada 3 buah
Gunting benang lengkung ujung 3 buah
tajam tumpul ada 0
Handle kaca laring 1 buah tidak ada 1 buah
Handle Skalpel 3 buah tidak ada 3 buah
Hooked 1 buah tidak ada 1 buah
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set tidak ada 1 set
Kait dan kuret serumen 1 buah ada 0
Kanul suction hidung 1 buah tidak ada 1 buah
Kanul suction telinga 1 buah tidak ada 1 buah
Kanula oksigen anak 1 buah ada 0
Kanula oksigen dewasa 1 buah ada 0
Klem arteri jaringan bengkok 3 buah ada 0
Klem arteri jaringan lurus 3 buah ada 0
Klem arteri, 12 cm lengkung, 3 buah
dengan gigi 1x2 (Halsted- Mosquito) ada 0
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito) ada 0
Klem instrumen /Dressing 1 buah 1 buah
Forceps tidak ada
Klem/pemegang jarum jahit, 18 3 buah
cm (Mayo-Hegar) ada 0
Korentang, lengkung, penjepit 2 buah 2 buah
alat steril (23 cm) tidak ada
Korentang, penjepit sponge 2 buah tidak ada 2
Kursi roda standar 1 buah ada 0
Lampu kepala 1 buah ada 0
Laringoskop anak 1 buah tidak ada 1 buah
Laringoskop dewasa 1 buah tidak ada 1 buah
Laringoskop neonatus bilah 1 buah 1 buah
lurus tidak ada
Nebulizer 1 buah ada 0
Otoskop 1 buah ada 0
Palu reflex 1 buah tidak ada 1 buah
Pembendung (Torniket/ 1 buah 1 buah
Tourniquet) ada
Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah ada 0
Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah ada 0
Pinset anatomis, 18 cm 3 buah ada 0
Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah ada 0
Pinset bedah, 18 cm 3 buah ada 0
Pinset epilasi 1 buah ada 0
Pinset telinga 1 buah ada 0
Resusitator manual & sungkup 1 buah
anak-anak ada 0
Resusitator manual & sungkup 1 buah
dewasa ada 0
Resusitator manual & sungkup 1 buah
neonatus ada 0
Silinder korentang kecil 1 buah
Spalk 1 buah ada 0
Spekulum hidung 1 buah ada 0
Spekulum mata 1 buah tidak ada 1 buah
Stand lamp untuk tindakan 2 buah ada 0
Standar infus 2 buah ada 0
Steteskop 1 buah ada 0
Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah tidak ada 1 buah
Suction pump (alat penghisap) 1 buah tidak ada 1 buah
Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah tidak ada 1 buah
Sudip/Spatula lidah logam 4 buah ada 0
Tabung oksigen dan regulator 1 buah ada 0
Tempat tidur periksa dan 1 buah
perlengkapannya ada 0
Termometer 1 buah ada 0
Timbangan 1 buah ada 0
Timbangan bayi 1 buah tidak ada 1 buah
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk ada berfungsi
dewasa baik 0
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas 1 buah ada berfungsi
(Pita LILA) baik 0
Doppler 1 buah ada berfungsi
baik 0
Gunting Benang Lengkung 1 buah
Ujung Tajam Tumpul tidak ada 1 buah
Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah ada berfungsi
baik 0
Gunting Verband 1 buah ada berfungsi
baik 0
Klem Kassa Korentang 1 buah ada berfungsi
baik 0
Klem kocher /Kocher Tang 1 buah tidak ada 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan 1 buah ada berfungsi
kursi pemeriksa baik 0
Palu Refleks 1 buah ada 0
Pinset Anatomis Panjang 1 buah ada 0
Pinset Anatomi Pendek 1 buah ada 0
Pinset Bedah 1 buah tidak ada 1 buah
Silinder Korentang kecil 1 buah tidak ada 1 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek 3 buah ada berfungsi
Grave) Besar baik 3 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek 3 buah ada berfungsi
Grave) Kecil baik 3 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek 3 buah ada berfungsi
Grave) Sedang baik 3 0
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah tidak ada 1 buah
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah ada, rusak 1 buah
Stetoskop Dewasa 1 buah ada berfungsi
baik 0
Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai
logam kebutuhan ada 0
Tabung Korentang Stainless 1 buah ada 0
Tampon Tang 1 buah ada 0
Tempat Tidur Periksa 1 buah ada berfungsi
baik 0
Termometer Dewasa 1 buah ada berfungsi
baik 0
Timbangan 1 buah ada berfungsi
baik 0
Tromol Kasa / linen 1 buah ada berfungsi
baik 0
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee 1 buah
(Neonatus) tidak ada 1 buah
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak tidak ada 1 buah
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk bayi tidak ada 1 buah
Alat pengukur lingkar lengan 1 buah
atas balita (Pita LILA) ada 0
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah ada, rusak 1 buah
Stetoskop anak 1 buah tidak ada 1 buah
Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 buah ada
Tabung oksigen dan regulator 1 set tidak ada 1 set
Termometer 1 buah ada 0
Timbangan dewasa 1 buah ada 0
Timbangan bayi 1 buah ada 0
Set Pelayanan KB
Set Implan 1 set ada 0
a) Bak Instrumen tertutup yang 1 buah
dapat menyimpan seluruh alat implant removal ada 0
b) Forcep artery/ homeostatic 1 buah
halsted, mosquito curved ukuran 12,5 cm / 5” ada 0
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito 1 buah
straight
ukuran 12,5 cm / 5” ada 0
d) Gagang pisau (scapel handle) 1 buah
ukuran 120 – 130 mm / 5-6” ada 0
e) Pinset anatomis ukuran 13- 1 buah
18 cm / 5-7” ada 0
Set AKDR 1 Set tidak ada 1 set
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah tidak ada 1 buah
b) Bak instrumen tertutup yang dapat 1 buah
menyimpan seluruh alat pemasangan dan
pencabutan AKDR (disesuaikan dengan
besarnya alat) tidak ada 1 buah
c) Forcep tenacullum Schroeder 1 buah
panjang 25-27 cm / 10” ada 0
d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 1 buah
cm / 6-
7” tidak ada 1 buah
e) Klem pemegang kasa (Forcep Sponge 1 buah
Foerster Straight 25-
27 cm / 9-11”) tidak ada 1 buah
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 1 buah
12,5” (IUD
removal hook panjang) tidak ada 1 buah
g) Sonde uterus sims panjang 1 buah
32-33 cm / 12,5-13” tidak ada 2 buah
h) Spekulum cocor bebek graves 1 buah
ukuran medium ada 0
i) Stand Lamp untuk tindakan 1 buah ada, rusak 1 buah
Set Imunisasi tidak ada 1 buah
Vaccine carrier/coolbox 1 buah ada 0
Vaccine Refrigerator 1 buah ada 0
Set Obstetri & Ginekologi
Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah
tensimeter dengan manset untuk dewasa ada 0
Doppler 1 buah ada 0
Gunting Benang 3 buah ada 0
Gunting Episiotomi 3 buah tidak ada 3 buah
Gunting pembalut/verband 3 buah ada 0
Klem Kasa (Korentang) 3 buah ada 0
Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah tidak ada 3 buah
Klem pean/Klem tali pusat 3 buah tidak ada 3 buah
Klem pemecah selaput ketuban 1buah
½ Kocher tidak ada 1 buah
Needle Holder Matheiu 3 buah tidak ada 3 buah
Palu reflex 1 buah tidak ada 1 buah
Pinset Jaringan (Sirurgis) 2 buah tidak ada 2 buah
Pinset Jaringan Semken 2 buah tidak ada 2 buah
Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 2 buah tidak ada 2 buah
Pinset anatomis panjang 2 buah tidak ada 2 buah
Spekulum (Sims) Besar 3 buah tidak ada 3 buah
Spekulum (Sims) Kecil 3 buah tidak ada 3 buah
Spekulum (Sims) Medium 3 buah tidak ada 3 buah
Spekulum Cocor Bebek Grave 3 buah
Besar tidak ada 3 buah
Spekulum Cocor Bebek Grave 3 buah
Kecil tidak ada 3 buah
Spekulum Cocor Bebek Grave 3 buah
Medium tidak ada 3 buah
Standar infus 2 buah tidak ada 2 buah
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah ada, rusak 1 buah
Stetoskop 1 buah tidak ada 1buah
Tempat Klem Kasa (Korentang) 1 buah tidak ada 1 buah
Tempat Tidur manual untuk 2 set
Persalinan tidak ada 2 set
Termometer 1 buah ada 0
Timbangan 1 buah ada 0
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Bak instrument tertutup yang dapat menyimpan 1 buah
seluruh alat pemasangan dan pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan
besarnya alat) tidak ada 1 buah
Forcep tenacullum Schroeder 1 buah
panjang 25-27 cm / 10” tidak ada 1 buah
Gunting operasi mayo lengkung 1 buah
panjang 17 cm / 6-7” tidak ada 1 buah
Klem Long Kelly/Klem Fenster bengkok 1 buah
panjang 32 cm (Kelly
Placenta Sponge Forceps 13’) tidak ada 1 buah
Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm (IUD 1 buah
Removal hook
panjang) tidak ada 1 buah
Sonde uterus Sims panjang 2-33 1buah
cm / 12,5-13” tidak ada 1 buah
Spekulum vagina Sims ukuran 1 buah
medium tidak ada 1 buah
Set Resusitasi Bayi
Penghisap Lendir DeLee 2 buah
(neonatus) tidak ada 2 buah
Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah tidak ada 1 buah
Termometer klinik (Digital) 1 buah ada 0
Timbangan bayi 1 buah ada 0
SET KEGAWATDARURATAN
MATERNAL DAN NEONATAL
Baby Suction Pump portable 1 set tidak ada 1 set
Balon sungkup dengan katup 1 buah
PEEP tidak ada 1 buah
Doyeri Probe Lengkung 1 buah tidak ada 1 buah
Skalpel No. 3 3 buah tidak ada 3 buah
Skalpel No. 4 3 buah tidak ada 3 buah
Gunting iris lengkung 1 buah tidak ada 1 buah
Gunting operasi lurus 1 buah tidak ada 1 buah
Infant T piece resuscitator dengan 1 buah
Katup PEEP** tidak ada 1 buah
Infant T piece System** 1 buah tidak ada 1 buah
Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah tidak ada 3
Klem Linen Backhauss 3 buah tidak ada 3
Laringoskop Neonatus Bilah 1 set
Lurus (3 ukuran) tidak ada 1
Masker Oksigen + Kanula 2 buah
Hidung Dewasa tidak ada 2
Meja Resusitasi dengan Pemanas 1 set
(Infant Radiant Warmer) tidak ada 1
Needle holder panjang 1 buah tidak ada 1
Needle holder pendek 1 buah tidak ada 1
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm Sesuai
(Schroder) kebutuhan tidak ada 1
Pinset anatomis panjang 1 buah tidak ada 1
Pinset Jaringan (Sirurgis) 1 buah tidak ada 1
Pinset Jaringan Semken 1 buah tidak ada 1
Pinset Kasa (Anatomis) Pendek 1 buah tidak ada 1
Pulse oximeter 1 buah tidak ada 1
Resusitator manual dan 1 set
sungkup tidak ada 1
Retraktor Finsen Tajam 1 buah tidak ada 1
Set Akses Umbilikal Emergency ** 1 Set tidak ada 1
a. Bak Instrumen 1 buah tidak ada 1
b. Benang jahit silk 3,0 2 buah tidak ada 1
c. Duk Bolong 1 buah tidak ada 1
d. Gagang Pisau 1 buah tidak ada 1
e. Gunting 1 buah tidak ada 1
f. Gunting kecil 1 buah tidak ada 1
g. Jarum 1 set tidak ada 1
h. Kateter umbilikal 3 buah tidak ada 3
i. Klem bengkok kecil 3 buah tidak ada 3
j. Klem lurus 1 buah tidak ada 1
k. Mangkuk kecil 1 buah tidak ada 1
l. Needle Holder 1 buah tidak ada 1
m. Pinset arteri 1 buah tidak ada 1
n. Pinset chirurgis 1 buah tidak ada 1
o. Pinset lurus 1 buah tidak ada 1
p. Pisau bisturi No. 11 2 buah tidak ada 2
q. Pita pengukur 1 buah tidak ada 1
Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah tidak ada 1
Tampon tang 2 buah tidak ada 2
Set Perawatan Pasca Persalinan
Alat pengukur tekanan darah/ 1 buah
tensimeter dengan manset untuk dewasa tidak ada 1
Boks Bayi 2 buah tidak ada 2
Standar Infus 2 buah tidak ada 2
Stetoskop 1 buah tidak ada 1
Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah tidak ada 2
Tempat Tidur Manual Rawat 2 set
Inap untuk Dewasa tidak ada 2
Termometer Anak 1 buah tidak ada 1
Termometer Dewasa 1 buah tidak ada 1
Timbangan Bayi 1 buah tidak ada 1
SET PEMERIKSAAN KHUSUS
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak dan dewasa tidak ada 1
Stetoskop untuk dewasa 1 buah tidak ada 1
Sudip lidah logam 3 buah tidak ada 3
Tempat tidur periksa dan 1 buah ada berfungsi
perlengkapannya baik 0
Termometer 1 buah tidak ada 1
Timbangan berat badan dewasa 1 buah tidak ada 1
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Alat suntik intra ligamen 1 buah tidak ada 1
Atraumatic Restorative Treatment 1 buah ada berfungsi
(ART) baik 1
a) Enamel Access Cutter 1 buah tidak ada 1
b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 1 buah
(Spoon ada berfungsi
Excavator Small) baik 1
c) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 buah tidak ada 1
(Spoon Excavator Medium)
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 buah
(Spoon Excavator Large) tidak ada 1
e) Double Ended Applier and 1 buah
Carver tidak ada 1
f) Hatchet 1 buah tidak ada 1
g) Spatula Plastik 1 buah ada berfungsi
baik 0
Bein Lurus Besar 1 buah ada berfungsi
baik 0
Bein Lurus Kecil 1 buah ada berfungsi
baik 0
Handpiece Contra Angle 1 buah ada berfungsi
baik 0
Mata bor (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet 1set
Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, ada berfungsi
inverted, fissure, wheel) baik 0
Mata bor Kontra Angle Hand Piece 1set
Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted, fissure, ada berfungsi
wheel) baik 0
Handpiece Straight 1 buah ada berfungsi
baik 0
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah tidak ada 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah ada berfungsi
baik 2 3
Gunting Operasi Gusi (Wagner) 1 buah
12 cm tidak ada 1
Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa 5 buah
Tangkai tidak ada 5
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 5 buah ada berfungsi
Tangkai baik 2 3
Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 buat
(Mathieu Standar) tidak ada 1
Jarum exterpasi 1 set tidak ada 1
Jarum K-File (15-40) 1 set tidak ada 1
Jarum K-File (45-80) 1 set tidak ada 1
Light Curing 1 buah tidak ada 1
Pemegang Matriks (Matrix 1 buah
Holder) tidak ada 1
Penahan Lidah 1 buah tidak ada 1
Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah ada berfungsi
Mesial (Cryer Distal) baik 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah ada berfungsi
Mesial (Cryer Mesial) baik 0
Penumpat Plastis 1 buah tidak ada 1
Periodontal Probe 1 buah tidak ada 1
Penumpat semen berujung dua 1 buah ada berfungsi
baik 0
Pinset Gigi 5 buah ada berfungsi
baik 2 3
Polishing Bur 1 set tidak ada 1
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri atas: 1 buah
a. Kursi Gigi 1 buah
b. Cuspidor Unit 1 buah ada berfungsi
c. Meja instrument 1 buah baik 0
d. Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah ada berfungsi
e. Kompresor Oilles 1 PK baik 0
Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah
Kiri (Tipe Chisel/ Mesial) tidak ada 1
Skeler Standar, Bentuk Cangkul 1 buah
Kanan (Type Chisel/ Mesial) tidak ada 1
Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 buah ada berfungsi
(Type Hook) baik 0
Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah ada berfungsi
Kanan (Type Chisel/ Mesial) baik 0
Skeler Standar, Black Kiri dan 1 buah ada berfungsi
Kiri (Type Chisel/ Mesial) baik 0
Skeler Ultrasonik 1 buah ada berfungsi
baik 0
Sonde Lengkung 5 Buah ada berfungsi
baik 2 3
Sonde Lurus 5 Buah tidak ada 5
Spatula Pengaduk Semen 1 buah ada berfungsi
baik 0
Spatula Pengaduk Semen 1 buah ada berfungsi
Ionomer baik 0
Set Tang Pencabutan Dewasa ada berfungsi
baik
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah ada berfungsi
dewasa baik 0
b) Tang gigi premolar rahang 1 buah ada berfungsi
atas baik 0
c) Tang gigi molar kanan rahang 1 buah ada berfungsi
atas baik 0
d) Tang gigi molar kiri rahang 1 buah ada berfungsi
atas baik 0
e) Tang molar 3 rahang atas 1 buah ada berfungsi
baik 0
f) Tang sisa akar gigi anterior 1 buah
rahang atas tidak ada 1
g) Tang sisa akar gigi posterior 1 buah
rahang atas tidak ada 1
h) Tang gigi anterior dan 1 buah
premolar rahang bawah tidak ada 1
i) Tang gigi molar rahang bawah 1 buah ada berfungsi
kanan/ kiri baik 0
j) Tang gigi molar 3 rahang 1 buah ada berfungsi
bawah baik 0
k) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah ada berfungsi
baik 0
Set Tang pencabutan gigi anak
a) Tang gigi anterior rahang atas 1 buah tidak ada 1
b) Tang molar rahang atas 1 buah tidak ada 1
c) Tang molar susu rahang atas 1 buah tidak ada 1
d) Tang sisa akar rahang atas 1 buah ada berfungsi
baik 0
e) Tang gigi anterior rahang 1 buah ada berfungsi
bawah baik 0
f) Tang molar rahang bawah 1 buah tidak ada 1
g) Tang sisa akar rahang bawah 1 buah ada berfungsi
baik 0
Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah
(Besar) tidak ada 1
Skalpel, Mata Pisau Bedah 1 buah
(Kecil) tidak ada 1
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah tidak ada 1
Tangkai kaca mulut 5 buah tidak ada 5
Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang 1 paket
Benar (Boneka dan fantom payudara) tidak ada 1
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket ada 0
Bagan HEEADSSS 1 buah tidak ada 1
Biblioterapi Sesuai
Kebutuhan tidak ada 1
Boneka Bayi 1 buah tidak ada 1
Boneka Kespro 1 set tidak ada 1
Buku Materi KIE Kader 1 buah
Kesehatan Remaja tidak ada 1
Buku Pedoman MTPKR 1 buah tidak ada 1
Buku Penuntun/Pedoman Sesuai
Konseling Gizi kebutuhan tidak ada 1
Fantom Gigi Anak 2 buah tidak ada 1
Fantom Gigi Dewasa 2 buah tidak ada 1
Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah tidak ada 1
Fantom Mata Ukuran Besar 1 buah
(Fiberglass) tidak ada 1
Fantom Panggul Wanita 1 buah tidak ada 1
Fantom Panggul Pria 1 buah tidak ada 1
Flip Chart dan Stand 1 buah tidak ada 1
Food Model 1 paket tidak ada 1
Gambar Anatomi Gigi 1 lembar tidak ada 1
Gambar Anatomi Mata 1 lembar tidak ada 1
Gambar Panggul Laki-Laki dan 1 lembar
Perempuan tidak ada 1
1 set tidak ada 1
Skinfold Caliper 1 buah tidak ada 1
Model Isi Piringku 2 buah tidak ada 1
Pengukur Tinggi Badan 1 buah ada 0
Permainan Ular Tangga 1 set
Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja tidak ada 1
Timbangan Berat Badan Digital 1 buah tidak ada 1
dengan Ketelitian 100 gram
Ular tangga sanitasi 1 unit tidak ada 1
Set ASI
Breast pump 1 buah tidak ada 1
Set Laboratorium
Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah tidak ada 1
Blood Cell Counter 1 buah tidak ada 1
Fotometer 1 buah tidak ada 1
Hematology Analizer (HA) 1 set ada,
berfungsi
baik 0
Hemositometer Set/ 1 set ada,
Alat Hitung Manual berfungsi
baik 0
Lemari Es/Kulkas (penyimpan 1 buah ada,
reagen dan obat) berfungsi
baik 0
Mikroskop Binokuler 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Pembendung/Torniket 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 1 buah
500-1000 ul ada, 10-100 5-50, 500-1000
Rotator Plate 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Sentrifuse Listrik 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah ada 0
Tally counter 1 buah ada,
berfungsi
baik 0
Westergren Set (Tabung Laju 3 buah ada,
Endap Darah) berfungsi
baik 0
Urin analizer 1 buah tidak ada 1
Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan 1 buah
Mikro) tidak ada 1
Batang Pengaduk 1 buah tidak ada 1
Corong 1 buah tidak ada 1
Cawan Penguap Porselen (d.5-15 1 buah
cm) tidak ada 1
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah tidak ada 1
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1 buah
1L tidak ada 1
Higrometer 1 buah tidak ada 1
Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 1 buah ada berfungsi
15cm) + stamper baik 3 0
Pipet Berskala 1 buah tidak ada 1
Spatel logam 1 buah tidak ada 1
Shaker 1 buah tidak ada 1
Termometer skala 100 1 buah tidak ada 1
Set Sterilisasi
Autoklaf/ Sterilisator uap 1 buah
bertekanan tinggi (Autoclave) tidak ada 1
Korentang, Lengkung, Penjepit 3 buah ada berfungsi
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 2 1
Set Puskesmas Keliling
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter 1 buah
dengan manset untuk anak dan dewasa ada 0
Gunting Bedah Jaringan Standar, Lengkung 2 buah ada 0
Gunting Pembalut (Lister) 2 buah ada 0
Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah tidak ada 1 buah
Set Implan 1 set tidak ada 1 set
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
Hegar) ada 0
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 1 buah 1 buah
23 cm (Cheattle) tidak ada
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah tidak ada 1 buah
Mangkok untuk Larutan 1 buah ada 0
Palu Pengukur Reflek 1 buah ada 0
Pen Lancet 1 buah ada 0
Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah ada 0
Pinset Anatomis, 18 2 buah ada 0
Silinder Korentang Kecil 1 buah tidak ada 1 buah
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah tidak ada 1 buah
Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah tidak ada 1 buah
Sonde Uterus Sims/ Penduga 1 buah tidak ada 1
Spalk 1 buah ada 0
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah tidak ada 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah tidak ada 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Dewasa 1 buah ada 0
Stetoskop Anak 1 buah ada 0
Stetoskop Neonatus 1 buah tidak ada 1
Sudip Lidah Logam Sesuai kebutuhan ada 0
Termometer Anak 1 buah ada 0
Termometer Dewasa 1 buah ada 0
Timbangan Bayi/ Timbangan Dacin 1 buah tidak ada 1
Timbangan Dewasa 1 buah tidak ada 1
Torniket Karet/ Pembendung 1 buah ada 0
Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas
Pembantu
Set Pemeriksaan Umum KIA , KB
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak dan dewasa ada 0
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 buah ada 0
Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah tidak ada 1
Corong Telinga/ Spekulum Telinga P.241, 1 set
Ukuran Kecil, Besar, Sedang tidak ada 1
Doppler 1 buah ada rusak 1
Duk Bolong, Sedang 2 buah tidak ada 2
Emesis basin/ Nierbeken besar 2 buah tidak ada 2
Gunting Bedah Jaringan Standar, Lurus 2 buah ada berfungsi
1 1
Gunting Benang Angkat Jahitan 2 buah ada berfungsi
1 1
Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam 2 buah ada berfungsi
Tumpul 1 1
Gunting Verband 1 buah ada berfungsi
1 0
Gunting Mayo CVD 1 buah tidak ada 1
Kit Implan 1 buah tidak ada 1
Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah ada berfungsi
2 0
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18 cm 2 buah ada berfungsi
(Mayo-Hegar) 1 1
Klem kocher /Kocher Tang 1 buah tidak ada 1
Klem Kasa Korentang 2 buah tidak ada 2
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 buah tidak ada 1
Klem Penarik Benang AKDR 1 buah tidak ada 1
Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 buah
pemeriksa tidak ada 1
Palu reflex 1 buah tidak ada 1
Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah tidak ada 1
Pinset Anatomis Panjang 2 buah tidak ada 2
Pinset Anatomis Pendek 2 buah tidak ada 2
Pinset Bayonet P.245 2 buah tidak ada 2
Pinset Bedah 18 cm 2 buah tidak ada 2
Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah tidak ada 2
Set IUD 1 buah tidak ada 1
Silinder Korentang Steril 2 buah tidak ada 2
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah tidak ada 2
Sonde Uterus Sims 1 buah tidak ada 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Besar tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 buah tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Sedang tidak ada 3
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah tidak ada 1
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah tidak ada 1
Standar infus 1 buah tidak ada 1
Sterilisator 1 unit tidak ada 1
Stetoskop 1 buah ada berfungsi
1 0
Sudip lidah / Spatula Lidah logam Sesuai kebutuhan tidak ada Sesuai kebutuhan
Tampon Tang 1 buah tidak ada 1
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah ada
berfrungsi 1 1
Tenakulum Schroeder 1 buah tidak ada 1
Termometer 1 buah ada rusak 1
Timbangan Dewasa 1 buah ada berfungsi
1 1
Timbangan Bayi 1 buah ada berfungsi
1 1
Torniket karet/ pembendung 1 buah tidak ada 1
Trochar 1 buah tidak ada 1
Tromol Kasa/ Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah tidak ada 1
SET PERSALINAN DAN BAYI BARU
LAHIR*
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah
dengan manset untuk dewasa tidak ada 1
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 buah tidak ada 1
Baby Suction Pump Portable 1 buah tidak ada 1
Doppler 1 buah tidak ada 1
Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam 1 buah
Tumpul tidak ada 1
Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah tidak ada 1
Gunting Pembalut/Verband 1 buah tidak ada 1
Gunting Tali Pusat 1 buah tidak ada 1
Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah tidak ada 1
Klem Kasa Korentang 1 buah tidak ada 1
Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher 1 buah tidak ada 1
Lampu Periksa Halogen 1 buah tidak ada 1
Masker Oksigen dengan Kanula Nasal 1 buah
Dewasa tidak ada 1
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 buah
Radiant Warmer) tidak ada 1
Needle Holder Matheiu 1 buah tidak ada 1
Palu Refleks 1 buah tidak ada 1
Pembendung (Torniket)/Torniquet 1 buah tidak ada 1
Pen Lancet 1 buah tidak ada 1
Penghisap Lendir DeLee (neonates) 1 buah tidak ada 1
Pinset Bedah 1 buah tidak ada 1
Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah tidak ada 1
Pinset Kasa Anatomis 1 buah tidak ada 1
Silinder Korentang 1 buah tidak ada 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Besar tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 buah tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Sedang tidak ada 3
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah tidak ada 1
Standar Infus 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Dewasa 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Janin/Fetoskop 1 buah tidak ada 1
Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah tidak ada 1
Tempat Tidur Periksa 1 buah ada berfungsi
1 0
Termometer Dewasa 1 buah tidak ada 1
Timbangan Dewasa 1 buah tidak ada 1
Tromol Kasa / linen 1 buah tidak ada 1
Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 1 buah
test (Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) ada 1 0
Tes Celup Glucoprotein Urin 1 buah tidak ada 1
Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 buah tidak ada 1
Tes Golongan Darah 1 buah tidak ada 1
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan 1 buah
obat) tidak ada 1
SET IMUNISASI
Vaccine Carrier 1 buah ada berfungsi
1 0
Vaccine Refrigerator** 1 buah tidak ada 1
SET PERSALINAN DAN BAYI BARU
LAHIR*
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah
dengan manset untuk dewasa tidak ada 1
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 1 buah tidak ada 1
Doppler 1 buah tidak ada 1
Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam 1 buah
Tumpul tidak ada 1
Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah tidak ada 1
Gunting Pembalut/Verband 1 buah tidak ada 1
Gunting Tali Pusat 1 buah tidak ada 1
Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah tidak ada 1
Klem Kasa Korentang 1 buah tidak ada 1
Klem Pemecah Selaput Ketuban ½ Kocher 1 buah tidak ada 1
Lampu Periksa Halogen 1 buah tidak ada 1
Masker Oksigen dengan Kanula Nasal 1 buah
Dewasa tidak ada 1
Needle Holder Matheiu 1 buah tidak ada 1
Palu Refleks 1 buah tidak ada 1
Pembendung (Torniket)/Torniquet 1 buah tidak ada 1
Pen Lancet 1 buah tidak ada 1
Pinset Bedah 1 buah tidak ada 1
Pinset Jaringan Sirurgis 1 buah tidak ada 1
Pinset Kasa Anatomis 1 buah tidak ada 1
Silinder Korentang 1 buah tidak ada 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Besar tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3 buah tidak ada 3
Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) 3 buah
Sedang tidak ada 3
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah tidak ada 1
Standar Infus 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Dewasa 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Janin/Fetoskop 1 buah tidak ada 1
Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai kebutuhan tidak ada Sesuai kebutuhan
Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah tidak ada 1
Tempat Tidur Periksa 1 buah tidak ada 1
Termometer Dewasa 1 buah tidak ada 1
Timbangan Dewasa 1 buah tidak ada 1
Tromol Kasa / linen 1 buah tidak ada 1
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
Lampu Periksa 1 buah tidak ada 1
Timbangan bayi 1 buah ada 0
SET PELAYANAN KB
Aligator Ekstraktor AKDR 1 buah tidak ada 1 buah
Gunting Mayo CVD 1 buah tidak ada 1 buah
Implan Set 1 buah tidak ada 1 buah
IUD Set 1 buah tidak ada 1 buah
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1 buah tidak ada 1 buah
Klem Penarik Benang AKDR 1 buah tidak ada 1 buah
Scapel 1 buah tidak ada 1 buah
Sonde Uterus Sims 1 buah tidak ada 1 buah
Tenakulum Schroeder 1 buah tidak ada 1 buah
Trochar 1 buah tidak ada 1 buah
SET IMUNISASI
Vaccine Carrier 1 buah ada 0
SET RESUSITASI BAYI*
Baby Suction Pump Portable 1 buah tidak ada 1 buah
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 buah
Radiant Warmer) tidak ada 1 buah
Penghisap Lendir DeLee (neonates) 1 buah tidak ada 1 buah
KIT KEPERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT (bu titin
Alat Test Darah Portable/rapid diagnostic 1 unit
test (Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) ada 0
Gunting Angkat Jahitan 1 buah ada 0
Gunting Jaringan 1 buah ada 0
Gunting Verband 1 buah ada 0
Klem Arteri 1 buah ada 0
Nierbeken 1 buah ada 0
Palu Reflex 1 buah tidak ada 1
Pen lancet 1 buah tidak ada 1
Pinset Anatomis 1 buah tidak ada 1
Pinset Cirurgis 1 buah tidak ada 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah
dengan menset untuk dewasa dan anak ada 0
Stetoskop Anak 1 buah tidak ada 1
Stetoskop Dewasa 1 buah ada 0
Termometer 1 buah ada 0
Timbangan Badan Dewasa 1 buah ada 0
KIT IMUNISASI 0
Vaksin Carrier 1 unit ada 0
Cool Pack 1 buah ada 0
KIT UKS/SET PENJARINGAN
KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA ANAK USIA SEKOLAH
Alat pengukur tekanan darah/ tensimeter 1 set
dengan manset anak dan dewasa tidak ada 1
Buku ISHIHARA (Tes buta warna) 1 buah ada, rusak 1
Garpu Tala 512 HZ 1/2 buah tidak ada 1
Hartman Ear Specula (Corong Telinga) 1 set tidak ada 1
Kaca mulut 2 buah tidak ada 1
Otoskop 1 set tidak ada 1
Pinhole 1 buah tidak ada 1
Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah ada, baik 0
Sonde lengkung dental 2 buah tidak ada 1
Speculum hidung (Lempert) 1 buah tidak ada 1
Stetoskop 1 buah ada,
berfungsi
Sudip lidah, logam panjang 12 cm 2 buah tidak ada 1
Termometer 2 buah ada,
berfungsi
Timbangan dewasa 1 buah tidak ada 1
KIT UKGS
Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
a. Enamel Access Cutter 1 buah tidak ada 1
b. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Kecil (Spoon Excavator Small) tidak ada 1
c. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Sedang (Spoon Excavator Medium) tidak ada 1
d. Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Besar (Spoon Excavator Large) tidak ada 1
e. Double Ended Applier and Carver 1 buah tidak ada 1
f. Spatula Plastik 1 buah tidak ada 1
g. Hatchet 1 buah tidak ada 1
h. Batu Asah 1 buah tidak ada 1
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah tidak ada 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah tidak ada 5
Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah tidak ada 5
Penumpat Plastis 2 buah tidak ada 2
Pinset Gigi 5 buah tidak ada 5
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah tidak ada 1
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah tidak ada 1
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah
Sickle) tidak ada 1
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah
(Type Chisel/Mesial) tidak ada 1
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/Distal) tidak ada 1
Sonde Lengkung 5 buah tidak ada 5
Sonde Lurus 5 buah tidak ada 5
Spatula Pengaduk Semen 2 buah tidak ada 2
Tang Pencabutan Anak (1 Set)
a. Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah tidak ada 1
b. Tang Molar Rahang Atas 1 buah tidak ada 1
c. Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah tidak ada 1
d. Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah tidak ada 1
e. Tang Molar Rahang Bawah 1 buah tidak ada 1
f. Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah tidak ada 1
Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah tidak ada 5
KIT BIDAN (bu puji yuni
Doppler 1 buah Ada 0
Gunting Benang Angkat Jahitan 2 buah Tidak Ada 4
Gunting Pembalut/Verband 1 buah Tidak Ada 2
Jangka Pelvimeter Obstetrik 1 buah Tidak Ada 2
Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah Tidak Ada 4
Mangkok untuk Larutan 2 buah Tidak Ada 4
Palu Refleks 1 buah Tidak Ada 2
Pemeriksaan Hb 1 buah Tidak Ada 2
Pinset Anatomi Pendek 2 buah Tidak Ada 4
Pinset Anatomi Panjang 2 buah Tidak Ada 4
Pinset Bedah 2 buah Tidak Ada 4
Pita Pengukur Lila 1 buah Tidak Ada 2
Stetoskop Dewasa 1 buah Tidak Ada 2
Stetoskop Janin 1 buah Tidak Ada 2
Stetoskop Neonatus 1 buah Tidak Ada 2
Sudip lidah logam panjang 1 buah Tidak Ada 2
Sonde mulut 1 buah Tidak Ada 2
Sonde Uterus/Penduga 2 buah Tidak Ada 4
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah Tidak Ada 2
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah Tidak Ada 2
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah Tidak Ada 2
Spekulum Vagina (Sims) 1 buah Tidak Ada 2
Tampon Tang 1 buah Tidak Ada 2
Termometer 1 buah Tidak Ada 2
Tensimeter Dewasa 1 buah Tidak Ada 2
Timbangan Dewasa 1 buah Tidak Ada 2
Timbangan Bayi 1 buah Tidak Ada 2
Torniket Karet 1 buah Tidak Ada 2
Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah Tidak Ada 2
Resusitator manual & sungkup bayi 1 buah Tidak Ada 2
Resusitator manual & sungkup dewasa 1 buah Tidak Ada 2
KIT POSYANDU ( mb.danis
a. Alat Kesehatan
Gunting perban 1 buah Tidak Ada 39
Timbangan Bayi 1 unit Tidak Ada 39
Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set Ada 0
Timbangan Dewasa 1 unit Tidak Ada 39
b. Perbekalan Kesehatan
Alat Permainan Edukatif 2 set Tidak Ada 39
Alat ukur panjang badan bayi 1 unit Tidak Ada 39
Alat ukur tinggi badan 1 unit Ada 0
Food Model 1 set Tidak Ada 39
Kit SDIDTIK 1 set Tidak Ada 39
Perlengkapan
Tas kanvas tempat kit 1 buah Tidak Ada 39
a. Peralatan Utama
Alat ukur pemeriksaan kualitas air aspek 1 set
fisik, biologi (E. coli/ Coliform), dan kimia
Keterangan: metode Rapid Test tidak ada 1
Botol sampel air bermulut lebar 3 buah tidak ada 3
Botol sampel air berpemberat 4 buah tidak ada 4
Alat ukur pemeriksaan kualitas udara aspek fisik 1 set
(debu, kelembaban udara, kebisingan,
pencahayaan, laju ventilasi udara), biologi
(jumlah kuman) dan kimia
Keterangan: metode Rapid Test tidak ada 1
Alat ukur pemeriksaan kualitas makanan 1 set tidak ada 1
aspek fisik, biologi dan kimia Keterangan:
metode Rapid Test
Termometer pangan 1 buah tidak ada 1
Termometer alat pendingin 1 buah tidak ada 1
Fly sweep net (fly griil) 1 buah tidak ada 1
Parsipatori kit 1 buah tidak ada 1
Pipet tetes 2 buah tidak ada 1
Pisau pemotong steril 1 buah tidak ada 1
Penangkap nyamuk dan larva 1 set tidak ada 1
Alat pemberantas nyamuk 1 set tidak ada 1
Alat pemberantas lalat 1 set tidak ada 1
b. Peralatan Pendukung tidak ada 1
Sendok tahan karat 2 buah tidak ada 1
Box pendingin/cool box (tempat 2 buah
penyimpanan bahan sampel ke lapangan) tidak ada 1
Selang plastik diameter 0,25 inch 1 buah tidak ada 1
Mortar 2 buah tidak ada 1
Timbangan makanan 1 buah tidak ada 1
Jerigen (wadah, sampel) 1 buah tidak ada 1
Tas tahan air utk tempat kit 1 buah tidak ada 1
c. Perlengkapan tidak ada 1
Reagensia untuk pengukuran kualitas air Sesuai kebutuhan tidak ada Sesuai kebutuhan
Reagensia untuk pengukuran kualitas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
udara tidak ada
Reagensia untuk pengukuran kualitas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
makanan tidak ada
Sarung tangan Sesuai kebutuhan tidak ada Sesuai kebutuhan
KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU
PTM
a. Alat Kesehatan
Alat ukur tekanan darah/ Tensimeter 1 buah ada 0
Alat ukur berat badan/ Timbangan 1 buah tidak ada 1
Alat ophtalmologi komunitas (E tumbling, 1 set
Occluder pinhole flexible, tali pengukur 6 m
dengan penanda/ multiple cincin pada
3 m dan 1 m) ada 0
Stetoskop 1 buah ada 0
Termometer 1 buah tidak ada 1
Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic 1 unit
test (Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) ada 0
Pinset anatomi 1 buah tidak ada 1
Pinset bengkok 1 buah tidak ada 1
Kaca mulut 1 buah tidak ada 1
b. Perbekalan Kesehatan
Alat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah ada 0
Penlight 1 buah tidak ada 1
Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah ada 0
Perlengkapan
Tas kanvas tempat kit kesehatan lansia/ 1 buah
kit posbindu PTM ada 0
Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah ada 0
Media KIE KB dan kesehatan reproduksi 1 buah tidak ada 1
Media KIE P2PTM Sesuai kebutuhan tidak ada 1
KIT SDIDDTK (bu puji yuni
Botol kecil plastik 1 buah
Botol kecil kaca 1 buah
Balok kecil 10 buah
Balok besar 5 buah
Lonceng warna 1 buah
Benang wol merah 1 buah
Cangkir 1 buah
Kismis 20 biji, dalam kantong plastik 1 buah
Boneka 1 buah
Bola tenis 1 buah
Meteran dari bahan plastic, 60 inch/ 150 1 buah
cm
Pensil warna 6 warna
Kertas origami putih 20 lembar
Sendok dan garpu 1 buah
Sapu tangan, ukuran 19,3 cm x 19 cm 1 buah
Tes daya lihat (E test) 1 buah
Tes daya dengar (kerincingan) 1 buah
Box penyimpanan 1 buah
Kuesioner pra skrining perkembangan 1 set
Kit kesehatan Lingkungan/sanitarian
1 buah Ada
berfungsi
5000 photo meter baik 0
1 buah Botol sampel air
Botol sampel air bermulut lebar Tidak ada bermulut lebar
1 buah Ada
berfungsi
Botol sampel air berpemberat baik 0
1 buah Tidak ada
(tidak ada
kolam
Cakram (kekeruhan kolam renang) renang) 1
1 buah Ada
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, berfungsi
nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved baik 0
solid) 1 buah Tidak ada 1
1 buah Ada
berfungsi
Digital chlorin test kit baik 0
 1 buah Ada
berfungsi
Digital Ph meter baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Thermometer baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Turbidity meter baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Tabung pengukur kekeruhan baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Komparator untuk mengukur chlor (chlor baik 0
meter) 1 buah Tidak ada 1
1 buah Pengukur
colinesterase
Pengukur colinesterase (cholisterase kit) Tidak ada (cholisterase kit)
1 buah Ada
berfungsi
Pengukur kelembaban (hygrometer) baik 0
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam 1 buah Tidak ada soil test kit
tanah (Soil test kit) 1 buah Tidak ada 1
1 buah Alat pengukur
kebutuhan nutrisi
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah Tidak ada rumah tangga
tangga 1 buah Tidak ada 1
1 buah Ada
berfungsi
Alat pengukur kontaminasi makanan dan baik 0
minuman (food sanitation kit) 1 buah Tidak ada 1
Fly sweep net (fly griil) 1 buah Tidak ada fly griil
1 buah Ada
berfungsi
Pipet tetes baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Pisau pemotong yang steril baik 0
1 buah surveillance vector
Penangkap nyamuk dan larva (surveillance Tidak ada kit
vector kit) 1 buah Tidak ada 1
1 buah Alat
pemberantasan
Alat pemberantasan sarang nyamuk Tidak ada sarang nyamuk
II.Perlengkapan
1 buah Ada
berfungsi
Sendok tahan karat baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari baik 0
(cool box) 1 buah Tidak ada 1
 1 buah Ada
berfungsi
Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Jerigen (wadah, sampel) baik 0
1 buah Ada
berfungsi
Tas tahan air tempat kit baik 0

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKEL

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI.,SKM.,M.Kes.

Penata Tk. I
NIP. 19771206 200312 2 005
 LAMPIRAN II

DAFTAR USULAN PERBAIKAN SARPRAS

PUSKESMAS PAKEL
TAHUN 2022

NO. SARPRAS SARPRAS YANG TUJUAN OUTCOME KET

PENDUKUNG DIUSULKAN
YANG ADA

Pemeliharaan IPAL Agar IPAL dapat 1. Hasil uji baku

1 Bangunan
meliputi : perbaikan beroperasi dengan mutu air limbah
IPAL, Tenaga blower, pengadaan optimal (otomatis) memenuhi
pompa standart.
pengoperasi
submersible,setting 2. Lingkungan sekitar
control panel puskesmas bebas
dari pencemaran
air limbah
puskesmas
2 Bangunan Dak Perbaikan cor/dak Supaya saat musim 1. Bangunan
yang pada atap dropzone hujan air dapat Puskesmas terlihat
merupakan dan teras puskesmas mengalir dengan rapid an bersih
atap dropzone lancar dan tidak 2. Petugas maupun
dan atap teras terjadi kebocoran. pengunjung
yang saat ini Puskesmas Pakel
bocor karena merasa nyaman
sistim aliran air dan aman.
yang tidak
lancar
3 Tempat TPS Sampah Meingkatkan mutu 1. Lingkungan
Penyimpanan Domestik (Terpilah) pelayanan, Puskesmas menjadi
Sampah mencegah bersih, rapi dan
Domestik dan pencemaran aman.
peralatan lingungan sekitar 2. Kepuasan
kebersihan Puskesmas Pakel, pelenggan
mecegah terjadi meningkat
kecelakaan maupun 3. Idak terjadi
infeksi akibat dari kecelakaan dan
sampah domestik infeksi akibat
sampah domestik

KEPALA UPT PUSKESMAS PAKEL

Dr. DESI LUSIANA WARDHANI.,SKM.,M.Kes.

Penata Tk. I
NIP. 19771206 200312 2 005