DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp: 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Nomor : PL.01.01/……/PKMCPY/2022 Bekasi,

Sifat : Biasa Yth. Kepada
Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permintaan Alat Kesehatan Kabupaten Bekasi
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Untuk Upaya Peningkatan Pelayanan Kepada Masyarakat di
Puskesmas Cipayung dan Update Data pada palikasi ASPAK (Aplikasi
Saran Prasarana, dan Alat Kesehatan) yang merupakan salah satu
unsur penunjang terkait hal diatas dibutuhkan sarana prasarana dan
alat kesehatan yang memadai. Sehubungan dengan hal tersebut diatas
kami memohon untuk dapat memfaslitasi ketersediaan sarana
prasarana dan alat kesehatan di Puskesmas Cipayung, dikarenakan
alat yang sudah ada mengalami kerusakan dan kekurangan yang akan
menghambat pelayanan yang akami berikan pada masyarakat.

Berikut kami sampaikan Lampiran permintaan alat yang dibutuhkan

untuk menunjang pelayanan di UPT Puskesmas Cipayung agar tercapai
pelayanan yang maksimal.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

AJAT JATNIKA, SKM

Penata TK I/III d
NIP.19760110 199903 1 003

Tembusan :
1. Kepala bidang Sumber Daya Kesehatan (SDK)
2. Bagian Sarana Prasarana
 Lampiran Surat Permintaan Alat Kesehatan
Nomor : PL.01.01/……/PKMCPY/2022
Tanggal :
Hal : Permintaan Alat Kesehatan

1. DAFTAR PERMOHONAN PERMINTAAN ALKES

PUSKESMAS CIPAYUNG TAHUN 2022

RUANG : RUANG PEMERIKSAAN UMUM

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan
I. SET PEMERIKASAAN UMUM
a. Alat Kesehatan
Alat Deteksi Dini Gangguan Indera
1  
Penglihatan :
a) Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
1 buah
refraksi
c) Lensa uji-coba untuk pemeriksaan
1 buah
refraksi
d) Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5
1 buah
Dioptri
g) Tonometer 1 buah
2 Alat deteksi dini gangguan pendengaran  
3 Skinfold calliper 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur tinggi badan (statu meter
1 1 buah
mikrotois)
Acute Respiratory Infections (ARI)
2 1 unit
timer/ARI SOUNDTIMER
3 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah
4 Pengukur lingkar pinggang 1 buah
II. PERLENGKAPAN
Emesis basin /Nierbeken besar /Kidney
1 1 buah
bowl manual surgical instrument
2 Pispot 1 buah
3 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
4 Stop Watch 1 buah

RUANG : TINDAKAN / UNIT GAWAT DARURAT

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:

a. Alat Kesehatan
1 Automated External Defibrilator (AED)* 1 unit
2 Brankar (Strechter) 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah

4 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah

5 Doppler 1 buah
6 Forceps Aligator 3 buah
7 Forceps Bayonet 3 buah
8 Forsep magill dewasa 3 buah
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah
Gunting bedah jaringan standar
10 3 buah
lengkung
Gunting bedah jaringan lengkung ujung
11 3 buah
tajam
12 Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 buah

13 Gunting benang angkat jahitan 3 buah

Gunting benang lengkung ujung tajam

14 3 buah
tumpul
 15 Handle Skalpel 3 buah
16 Hooked 1 buah
17 Kanul suction hidung 1 buah
18 Kanul suction telinga 1 buah
19 Klem arteri jaringan bengkok 3 buah

20 Klem arteri jaringan lurus 3 buah

Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan

21 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi

22 3 buah
1x2 (Halsted-Mosquito)

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm

23 3 buah
(Mayo-Hegar)

Korentang, lengkung, penjepit alat

24 2 buah
steril (23 cm)

25 Korentang, penjepit sponge 2 buah

26 Laringoskop anak 1 buah
27 Laringoskop dewasa 1 buah
28 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah

29 Pembendung (Torniket/Tourniquet) 1 buah

30 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah

31 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah

32 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
33 Pinset bedah, 18 cm 3 buah
34 Pinset epilasi 1 buah
35 Pinset telinga 1 buah
36 Silinder korentang kecil 1 buah
37 Spalk 1 buah
38 Spekulum hidung 1 buah
39 Spekulum mata 1 buah
40 Stand lamp untuk tindakan 2 buah
41 Standar infus 2 buah
42 Steteskop 1 buah
43 Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah

44 Suction pump (alat penghisap) 1 buah

45 Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah

46 Timbangan bayi 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur panjang badan bayi 1 buah

2 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah

3 Ari Timer 1 buah
4 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah
5 Semprit gliserin 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1 Disposable syringe 10 cc Sesuai kebutuhan

2 Disposable syringe 50 cc Sesuai kebutuhan

3 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 2.5 1 buah

4 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3 1 buah

5 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 3.5 1 buah

 6 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 4 1 buah

7 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 6 3 buah

8 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 7 3 buah

9 Endotracheal tube (ETT) tanpa cuff 8 3 buah

10 Infus set/intra vena set anak Sesuai kebutuhan

Jarum jahit untuk operasi mata,½

11 Sesuai kebutuhan
lingkaran

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran

12 Sesuai kebutuhan
penampang segitiga

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,

13 Sesuai kebutuhan
penampang bulat

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran

14 Sesuai kebutuhan
penampang segitiga

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,

15 Sesuai kebutuhan
penampang bulat

16 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah

17 Kateter intravena No. 20 Sesuai kebutuhan

18 Kateter intravena No. 23 Sesuai kebutuhan

19 Kateter intravena No. 26 Sesuai kebutuhan

20 Kateter intravena No.18 Sesuai kebutuhan

21 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

22 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

23 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan

24 Lubricant gel 1 tube
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan
25 Sesuai kebutuhan
10
Nasogastric Tube/selang lambung
26 Sesuai kebutuhan
(3,5,8)

27 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

28 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box

29 Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box

30 Spuit irigasi liang telinga Sesuai kebutuhan

31 Verban elastic Sesuai kebutuhan

III. PERLENGKAPAN
1 Celemek plastick 1 buah
2 Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
3 Perlak plastik 2 buah
4 Pispot 2 buah
5 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120mm 1 buah
6 Waskom cekung 2 buah

RUANG : RUANG PERSALINAN

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
a. Alat Kesehatan

Alat pengukur tekanan darah/

1 tensimeter dengan manset untuk 1 buah
dewasa

2 Doppler 3 buah
3 Gunting Benang 3 buah
4 Gunting Episiotomi 3 buah

5 Gunting Pembalut/Verband 3 buah

6 Klem Kassa (Korentang) 3 buah

7 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah

8 Klem Peran/Klem tali pusat 3 buah
Klem pemecah selaput ketuban ½
9 1 buah
kochwri
10 Needle holder Matheiu 3 buah
11 Palu Reflekx 1 buah
14 Pinset kasa (Anatomis)Pendek 2 buah
15 Pinset anatomis panjang 2 buah
16 Spekulum (Sims) Besar 3 buah
17 Spekulum (Sims) kecil 3 buah
18 Spekulum (Sims) Medium 3 buah
19 Spekulum cocor bebek grave besar 3 buah
20 Spekulum cocor bebek grave kecil 3 buah
21 Spekulum cocor bebek grave Medium 3 buah
22 Standar infus 2 buah
25 Tempat klem kasa (korentang) 1 buah
26 Tempat tidur manual untuk persalinan 2 set
27 Termometer 1 buah
28 Timbangan 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Bak instrument tertutup kecil 2 buah
2 Bak instrument tertutup medium 2 buah
3 Mangkok untuk larutan 1 buah
4 Toples kapas dan kasa steril 1 buah
5 Waskom cekung 1 buah
II. Set AKDR PAsca Plasenta (kurang 10 menit)
a. Alat Kesehatan
Bak instrument tertutup yang dapat
menyimpan seluruh alat pemasangan
1 1 buah
dan pencabutan AKDR (disesuaikan
dengan besarnya alat)
Forcep tenacullum Schroeder panjang
2 1 buah
25-27 cm/10”
Gunting operasi mayo lengkung
3 1 buah
panjang 17 cm
Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm
5 1 buah
(IUD remove book panjang)
Sonde uterus sims panjang 2-33
6 1 buah
cm/12,5-13”

7 Spekulum vagina sims ukuran medium 1 buah

b.Perbekalan kesehatan lain

Mangkok antiseptic diameter 6-8
1 1 buah
cm,atau ukuran 60-70 ml
 III. SET BAYI BARU LAHIR
a. Alat kesehatan
 1 Pdnghisap lender Delee (neonates) 2 buah

2 Stetoskop duplex neonates 1 buah

3 Termometer klinik (digital) 1 buah

4 Timbangan bayi 1 buah

b. Perbekalan kesehatan lain 
1 Pengukur panjang bayi 1 buah
 IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
a. Alat Kesehatan

1 Baby suctiom pump portable 1 set

2 Balon sungkup dengan katup PEEP 1 buah

3 Doyeri probe lengkung 1 buah

4 Skalpel No.3 3 buah

5 Skalper no.4 3 buah

6 Gunting iris lengkung 1 buah
7 Gunting operasi lurus 1 buah
Infant T Piece Resuscitator Dengan
8 1 buah
Katup PEEP
9 Infant T piece system 1 buah

10 Klem fenster/klem ovum 3 buah

11 Klem Linen backhause 3 buah

Laringoskop neonates bilah lurus (3

12 1 set
ukuran)
Masker oksigen dan kanula hidung
13 2 buah
dewasa
Meja resusitasi dengan pemanas
14 1 set
(infant radiant warmer)
15 Needle holder panjang 1 buah

16 Needle holder pendek 1 buah

17 Klem penjepit porsio 25 cm Sesuai kebutuhan

1 buah
20 Pinset jaringan semken
1 buah
22 Pulse Oxymeter

23 Resusitasi manual dan sungkup 1 set

24 Retraktor finsen tajam 1 buah

25 Set akses umbilical emergency 1 set

a.Bak instrumen 1 buah

b.Benang ajhit silk 3,0 2 buah
c.Duk bolong 1 buah
d.gagang pisau 1 buah
e.Gunting 1 buah
f.gunting kecil 1 buah
g.Jarum 1 set
h.Kateter umbilikal 3 buah
i.Klem bengkok kecil 3 buah
 j.Klem lurus 1 buah
k.Mangkuk kecil 1 buah
l.Needle hokier 1 buah
m.Pinset arteri 1 buah
n.Pinset sirurgis 1 buah
o.Pinset lurus 1 buah
p.Pisau bisturi no.11 2 buah
q.Pita pengukur 1 buah
26 Stilet untuk pemasanga ETT 1 buah
27 Tampon tang 2 buah
b. Perbekalan kesehatan lain
1 Bak instumen tertutup besar (obgin) 3 buah
2 Bak instrument tertutup kecil 1 buah
3 Bak instrument tertutup Medium 1 buah
V. BAHAN HABIS PAKAI
1 AKDR 1 buah
4 Aquades pro injeksi (25 ml) Sesuai kebutuhan
Benang chromic catgut no.1/0, 2/0 dan
5 Sesuai kebutuhan
3/0
6 Cairan hanscrub Sesuai kebutuhan
7 Desinfektan Sesuai kebutuhan
8 Extention tube Sesuai kebutuhan
Infus set dengan wing needle untuk
10 2 set
anak dan bayi no.23 dan 25
11 Jarum jahit tajam Sesuai kebutuhan
12 Jarum jahit tumpul Sesuai kebutuhan
13 Kantong urin Sesuai kebutuhan
17 Kateter nelaton Sesuai kebutuhan
18 Kateter IV 16 G Sesuai kebutuhan
19 Kateter IV 18 G Sesuai kebutuhan
20 Kateter IV 20 G Sesuai kebutuhan
21 Kateter IV 20 Sesuai kebutuhan
22 Kateter penghisap lender dewasa 10 2 buah
23 Kateter penghisap lender dewasa 8 2 buah
Laringeal Maskm Airway (LMA
24 Sesuai kebutuhan
supreme/unique)
25 Mata pisau bisturi no.11 Sesuai kebutuhan
27 Nasal pronge Sesuai kebutuhan
28 Nasogastric tube dewasa 5 2 buah
29 Nasogastric tube dewasa 8 2 buah
30 Nasogastric tube (NGT) infant no 3,5 Sesuai kebutuhan
31 Nasogastric tube (NGT) infant no.5 Sesuai kebutuhan
32 Orogastric tube (OGT) no.5 Sesuai kebutuhan
33 Pembalut Sesuai kebutuhan
34 Gelang bayi Sesuai kebutuhan
35 Kateter folley dewasa Sesuai kebutuhan
37 Plester non woven Sesuai kebutuhan
38 Plester putih Sesuai kebutuhan
Sarung tangan panjang (manual Sesuai kebutuhan
41
plasenata)
43 Spit disposable srynge (steril) 1 ml Sesuai kebutuhan
47 Spit disposable srynge (steril) 50 ml Sesuai kebutuhan
48 Spit disposable srynge (steril) 20 ml Sesuai kebutuhan
49 Suction catheter no.6 Sesuai kebutuhan
50 Suction catheter no.8 Sesuai kebutuhan
51 Suction catheter no.10 Sesuai kebutuhan
52 Sulfas atropine Sesuai kebutuhan
53 Three-way stopcock (steril) Sesuai kebutuhan
54 Under pad Sesuai kebutuhan

VI.PERLENGKAPAN
1 Apron Sesuai kebutuhan
 Baju kanguru/kain panjang untuk Sesuai kebutuhan
2
perawatan metode kanguru
3 Kacamata/google Sesuai kebutuhan
4 Kain bedong Sesuai kebutuhan
5 Kimono/baju berkancing depan Sesuai kebutuhan
6 Lemari alat 1 buah
7 Perlak
8 Lemari obat 1 buah
Emesis basis/neirbeken besar/kidney
9 2 buah
bowl manual surgical instrumen
10 Mangkok iodin 1 buah
11 Mangkok untuk larutan 1 buah
12 Alat ukur tinggi badan/mocrotois 1 buah
13 Pisau pencukur 1 buah
14 Sepatu boot Sesuai kebutuhan
16 Trolley emergency 1 buah
17 Tromol kassa 1 buah
18 Bak dekontaminasi ukuran kecil Sesuai kebutuhan
19 Meja instrumen 2 buah
20 Penutup kaki 2 buah
21 Pispot sodok (stick pan) 2 buah

VII. MEUBELAIR0
1 Kursi kerja 3 buah
2 Lemari arsip 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 buah

VIII.PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Formulir informed consent Sesuai kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai kebutuhan
2 sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
3 Formulir laporan Sesuai kebutuhan
4 Formulir partograp Sesuai kebutuhan
5 Formulir persalinan /nipas dan KB Sesuai kebutuhan
Formulir rujukan (termasuk lembar Sesuai kebutuhan
6
rujukan balik)
7 Formulir surat kelahiran Sesuai kebutuhan
8 Formulir surat kematian Sesuai kebutuhan
9 Formulir surat keterangan cuti bersalin Sesuai kebutuhan

RUANG : RUANG PASCA PERSALINAN

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN

a. Alat Kesehatan
1 Standar Infus 2 buah
 2 Tabung Oksigen dan Regulator 2 buah

3 Termometer Anak 1 buah

1 buah
4 Termometer Dewasa

II. BAHAN HABIS PAKAI

1 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan

2 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan

3 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan

4 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah

6 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah

7 Disposable (steril) 20 cc 5 buah

III. PERLENGKAPAN

Baju perawatan Metode Kanguru

3 1 set
sesuai ukuran neonates/kain panjang

12 Penutup baki rak alat serbaguna 1 buah

15 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah

20 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah

23 Toples Kapas/ Kasa Steril 2 buah

24 Tromol Kasa/ Kain Steril 2 buah

25 Troli emergency 1 buah

RUANG : KIA

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
3
Doppler 1 buah
1
7
Klem Kassa Korentang 1 buah
2
8
Klem kocher /Kocher Tang 1 buah
3
9 Meja Periksa Ginekologi dan
1 buah
4 kursi pemeriksa
1
Pinset Anatomis Panjang 1 buah
5
6
Pinset Anatomi Pendek 1 buah
6
1
Pinset Bedah 1 buah
7
1 Spekulum Vagina (Cocor Bebek
3 buah
8 Grave) Besar

1 Spekulum Vagina (Cocor Bebek

3 buah
9 Grave) Kecil
 1
Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
10
2
Stetoskop Dewasa 1 buah
11
2
Tabung Korentang Stainless 1 buah
12
2
Termometer Dewasa 1 buah
13
2
Tromol Kasa / linen 1 buah
14
b. Perbekalan Kesehatan Lain
7
Waskom Bengkok Kecil 1 buah
1
8
Waskom diameter 40 cm 1 buah
2
II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK
a. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat pengukur tekanan
1
darah/tensimeter dengan manset untuk 1 buah
1
bayi
6
Stetoskop anak 1 buah
2
7
Sudip lidah /Spatula lidah logam 4 buah
3
4 Acute Respiratory Infections
1 buah
4 (ARI) timer/ ARI Soundtimer
III. SET PELAYANAN KB

1
Set Implan
1
1 set
b) Forcep artery/ homeostatic
halsted, mosquito curved ukuran 12,5 1 buah
cm / 5”

c) Forcep artery/ homeostatic

halsted, mosquito straight ukuran 12,5 1 buah
cm / 5”

d) Gagang pisau (scapel handle)

1 buah
ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
b. Perbekalan kesehatan lain
2 Set AKDR 1 Set
IV. BAHAN HABIS PAKAI
1 Sesuai
Disposable Syringe 20 cc
1 Kebutuhan
1 Sesuai
Feeding tube/ orogastric tube
2 Kebutuhan
2 Sesuai
Kateter Nasal dengan Canule
3 Kebutuhan
3 Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
4 10 Kebutuhan
5
Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
5 8 Kebutuhan
3
Lubrikan gel 1 tube
6
V. PERLENGKAPAN
2 Sesuai
Baju Kanguru /Kain Panjang
1 Kebutuhan
6 Cangkir kecil dan sendok serta Sesuai
2 pipet untuk ASI perah Kebutuhan
1 Sesuai
Kain Panjang
3 Kebutuhan
1 Kimono atau baju berkancing Sesuai
 4 depan Kebutuhan
1
Pispot 1 buah
5
2
Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
6
b. Kesehatan Anak
1
Bagan Dinding MTBS 1 set
1
5 Buku Register Rawat jalan bayi Sesuai
2 muda kebutuhan

RUANG : RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS/R.TB-Paru

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:

1 Sudip lidah logam 3 buah

Tempat tidur periksa dan

2 1 buah
perlengkapannya

3 Termometer 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan

III. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah
2 Lampu senter periksa/pen light 1 buah
3 Lemari alat 1 buah
4 Sarung bantal 2 buah
5 Stop Watch 1 buah

RUANG : RUANG GIGI & MULUT

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Alat suntik intra ligamen 1 buah

Atraumatic Restorative Treatment

2 1 buah
(ART)

  a) Enamel Access Cutter 1 buah

b) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

  1 buah
Kecil (Spoon Excavator Small)

c) Eksavator Berbentuk Sendok

  Ukuran Sedang (Spoon Excavator 1 buah
Medium)

d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

  1 buah
Besar (Spoon Excavator Large)

  e) Double Ended Applier and Carver 1 buah

  f) Hatchet 1 buah
  g) Spatula Plastik 1 buah
3 Bein Lurus Besar 1 buah
4 Bein Lurus Kecil 1 buah
5 Jarum exterpasi 1 set
6 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
7 Penahan Lidah 1 buah
8 Penumpat Plastis 1 buah
9 Polishing Bur 1 set

Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri

10 1 buah
(Tipe Chisel/ Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan

11 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type

12 1 buah
Hook)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan

13 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri

15 1 buah
(Type Chisel/ Mesial)

16 Sonde Lengkung 5 Buah

17 Spatula Pengaduk Semen 1 buah

18 Set Tang Pencabutan Dewasa

19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah

20 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah

21 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah

II. BAHAN HABIS PAKAI

1 Benang Silk Sesuai Kebutuhan

2 Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan

III. PERLENGKAPAN

1. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah

2. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah

3. Needle Destroyer 1 buah
4. Silinder Korentang Steril 1 buah
5. Sterilisator kering 1 buah
6. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah

Toples Kapas Logam dengan Pegas

7. 1 buah
dan Tutup (50 x 70 mm)
 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
8. 1 buah
mm)

9. Pelindung Jari 1 buah

RUANG : RUANG LAB

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

a. Alat Kesehatan
1. Alat Tes Cepat Molekuler* 1 buah
2. Blood Cell Counter 1 buah
3. Fotometer 1 buah

4. Hemositometer Set/Alat Hitung Manual 1 set

5. Rotator Plate 1 buah

6. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah

7. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah

8. Tally counter 1 buah

Westergren Set (Tabung Laju Endap

9. 3 buah
Darah)

10. Urin analyzer 1 buah

b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Batang Pengaduk 3 buah
2. Beker, Gelas 3 buah
3. Botol Pencuci 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6. Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah

7. Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah

8. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah

9. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah

Rak Pengering (untuk kertas saring

10. Sesuai Kebutuhan
SHK)

11. Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Kebutuhan

Tabung Reaksi dengan tutup karet

12. 12 buah
gabus

13. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah

14. Wadah Aquades 1 buah

 II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Kawat Asbes 1
2. Kertas Lakmus Sesuai Kebutuhan

3. Kertas Saring Sesuai Kebutuhan

4. Kaca Objek Sesuai Kebutuhan

5. Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Kebutuhan

Kaca Sediaan Frosted End untuk

6. Sesuai Kebutuhan
pemeriksaan TB

7. Kertas Golongan Darah Sesuai Kebutuhan

8. Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah

9. RDT Malaria Sesuai Kebutuhan

10. Scalpel 1 buah

11. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan

III. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga 1 buah
2. Kotak Sediaan Slide 2 buah
3. Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah
4. Pensil Kaca 1 buah
5. Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah
6. Rak Pengering 2 buah
7. Rak Pewarna Kaca Preparat 2 buah

8. Stopwatch 1 buah
9. Ose/ Sengkelit 3 buah
10. Lemari Peralatan 1 buah

RUANG : RUANG ASI

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET ASI
a. Alat Kesehatan
1. Breast pump 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Sterilisator botol 1 buah
2. Lemari pendingin 1 buah
3. Waskom 1 buah
3. Meja perlengkapan 1 buah

RUANG : RUANG KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. PERALATAN

Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar

1. 1 paket
(Boneka dan fantom payudara)

2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket

3. Bagan HEEADSSS 1 buah
4. Biblioterapi Sesuai Kebutuhan
5. Boneka Bayi 1 buah
6. Boneka Kespro 1 set

Buku Materi KIE Kader Kesehatan

7. 1 buah
Remaja

8. Buku Pedoman MTPKR 1 buah

Buku Penuntun/Pedoman Konseling

9. Sesuai kebutuhan
Gizi

10. Fantom Gigi Anak 2 buah

11. Fantom Gigi Dewasa 2 buah

12. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah

Fantom Mata Ukuran Besar

13. 1 buah
(Fiberglass)

14. Fantom Panggul Wanita 1 buah

15. Fantom Panggul Pria 1 buah

16. Flip Chart dan Stand 1 buah

17. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar

18. Gambar Anatomi Mata 1 lembar

19. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar

20. Gambar Panggul Laki-Laki dan 1 set

21. Skinfold Caliper 1 buah

22. Model Isi Piringku 2 buah

Permainan Ular Tangga Kesehatan

23. 1 set
Usia Sekolah dan Remaja

1 unit
24. Ular tangga sanitasi

III. PERLENGKAPAN
1. Buletin Board/ Papan Informasi 1 buah

Celemek kespro perempuan dan laki-

2. 2 buah
laki

3. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit

 4. Kamera Foto/ Handy Cam 1 unit

5. Komputer dan Printer 1 unit

6. Lemari alat 1 buah
7. Media Audiovisual Sesuai kebutuhan

8. Megaphone/ Public Address System 1 buah

9. Papan Tulis Putih 1 buah

10. Portable Generator 1 unit

11. Screen/Layar ukuran 1 x 1,5 m 1 buah

IV. MEUBELAIR
1. Lemari Arsip 1 buah
2. Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah

RUANG : RUANG STERILISASI

II. BAHAN HABIS PAKAI
Sarung Tangan Rumah Tangga Dari
1. 5 Pasang
Lateks

III. PERLENGKAPAN
1. Apron/ Celemek Karet 3 buah

2. Duk Pembungkus Alat 20 buah

3. Sikat Pembersih Alat 5 Buah

IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 2 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah

RUANG : KIT IMUNISASI

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. KIT IMUNISASI
1. Tas kanvas temapt kit 1 unit

RUANG : RUANG FARMASI

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. SET FARMASI
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah
2. Batang Pengaduk 1 buah
3. Corong 1 buah

4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15 cm) 1 buah

 5. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah
6. Higrometer 1 buah
7. Pipet Berskala 1 buah
8. Spatel logam 1 buah

9. Shaker 1 buah
10. Kertas Perkamen 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah

2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah

3. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah

Lemari untuk Penyimpanan Narkotika,

4. Psikotropika dan Bahan Obat 1 buah
Berbahaya Lainnya

5. Rak tempat pengeringan alat 1 buah

RUANG : KIT SANITARIAN

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

I. KIT SANITARIAN
Alat ukur pemeriksaan kualitas udara
aspek fisik (debu,kelembaban
udara,kebisingan,pencahayaan,laju
1. 1 set
ventilasi udara),biologi (jumlah kuman)
dan kimia
Keterangan metode rapid tes
2. Temometer alat pendingin 1 buah
3. Fly sweep net (fly griil) 1 buah

4. Parsipatori kit 1 buah

5. Pisau pemotong steril 1 buah

6. Penangkap vanyamuk dan lar 1 set

7. Alat pemberantas nyamuk 1 set

8. Alat pemerantas lalat 1 set

b. Peralatan pendukung
1. Sendok tahan karat 2 buah
Box pendingin/cool box (tempat
2. penyimpanan bahan sampel ke 2 buah
lapangan)
3. Selang plastic diameter 0,25 Inchi 1 buah

4. Mortar 2 buah
5. Jerigen(wadah sampel) 1 buah
6. Tas tahan air utk tempat kit 1 buah
c. Perlengkapan
 1. Alat ukur tekanan darah/Tensimeter 1 buah
2. Alat ukur berat badan/Timbangan 1 buah
Alat opthalmologi komunitas (E
Tumbling, occlude pinhole flexible,tali
3. 1 set
pengukur 6 m dengan penanda/multiple
cincin pada 3 m dan 1 m)
4. Stetoskop 1 buah
5. Termometer
Alat test darah portable/rapid diagnostic
6. test (Hb.gula darah,asam 1 buah
urat,kolesterol)
7. Pinset anatomi 1 buah
8. Pinset bengkok 1 buah
9. Kaca mulut 1 buah
d. Perbekalan kesehatan
1. Lat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah
2. Penligt 1 buah
3. Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Strip tes gula darah Sesuai Kebutuhan

2. Strip tes kolesterol total Sesuai Kebutuhan

3. Strip tes asam urat Sesuai Kebutuhan

Reagensia untuk pengukuran kualitas

4. Sesuai Kebutuhan
air

Reagensia untuk pengukuran kualitas

5. Sesuai Kebutuhan
udara

Reagensia untuk pengukuran kualitas

6. Sesuai Kebutuhan
makanan

RUANG : KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM

No JENIS PERALATAN Jumlah permintaan

I. KIT KESEHATAN LANSIA//POSBINDU PTM

a. Alat Kesehatan
Alat Opthalmologi komunitas (E
tumbling,occlude pinhole flexible,tali
1. 1 set
pengukur 6 m dengan penanda/multiple
cincin pada 3 m dan 1 m)
2. Kaca mulut 1 buah
III. PERLENGKAPAN
Media KIE KB dan kesehatan
1. 1 buah
reproduksi
2. Media KIE P2PTM Sesuai kebutuhan

RUANG : KIT POSYANDU

No JENIS PERALATAN Jumlah Permintaan

 I. KIT POSYANDU
a. Alat Kesehatan
1. Gunting perban 1 buah
2. Timbangan dacin dan perlengkapannya 1 set
b. Perbekalan Kesehatan
1. Alat perminan edukatif 2 set
2. Food model 1 unit
3. Kit SDIDTIK 1 unit
4. Tas kanvas tempat kit 1 buah
SUMBER : PERMENKES NO 43 TAHUN 2019 TENTANG PUSKESMAS

Mengetahui
Penanggung Jawab Bendahara Barang Kepala Puskesmas Cipayung

Linda junita,S.Si.Apt Ajat Jatnika,SKM

NIP.19770606 201001 2 005 NIP.197601101999031003
 2. KARTU INVENTARIS RUANGAN

RUANG : RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Kondisi Barang
Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Ket.
Baik Kurang Rusak Pengadaan
Baik
I. SET PEMERIKASAAN UMUM
a. Alat Kesehatan
Alat Deteksi Dini
1 Gangguan Indera  
Penglihatan :            
a) Bingkai uji-coba
untuk pemeriksaan 1 buah
  refraksi  0          
  b) Buku Ishihara Tes 1 buah  1 buah  V        
c) Lensa uji-coba
untuk pemeriksaan 1 buah
  refraksi  0          
d) Lup Binokuler
(lensa pembesar) 3 – 1 buah
  5 Dioptri  0          
  e) Opthalmoscope 1 buah  1 buah v         
f) Snellen Chart 2
jenis (E Chart + 1 buah
  Alphabet chart)  1 buah v         
  g) Tonometer 1 buah  0          
Alat deteksi dini
2 gangguan
pendengaran              
a) Corong Telinga/
Spekulum Telinga
1 set
Ukuran Kecil,
  Sedang, Besar  1 set  V        
  b) Garputala 512 Hz 1 set  1 set  V        
c) Lampu
kepala/Head Lamp + 1 buah
  Adaptor AC/DC  1 buah  V        
  d) Otoscope 1 buah  1 buah  V        
Alat pengukur
tekanan darah/
3 tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak
dan dewasa  1 buah  V        
Handle kaca laring
4 /Larynx Handle 1 buah
Mirror  1 buah  V        
Kaca laring ukuran
5 1 set
2,4,5,6  1 set  V        
Palu reflex /Dejerine
6 1 buah
Reflex Hammer  1 buah  V        
7 Skinfold calliper 1 buah  0          
8 Spekulum hidung 1 buah  1 buah v         
Spekulum vagina
9 1 buah
(cocor bebek grave )  1 buah  V        
Stetoskop untuk
10 1 buah
dewasa  1 buah  V        
Sesuai  Sesuai
11 Sudip lidah logam Kebutu Kebutu
han han  V        
Tempat tidur periksa
12 dan 1 buah
perlengkapannya  1 buah  V        
13 Termometer 1 buah  1 buah  V        
Timbangan berat
14 1 buah
badan dewasa  1 buah  v        
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Alat ukur tinggi 1  0          
badan (statu meter buah
 mikrotois)
Acute Respiratory
Infections (ARI)
2 1 unit
timer/ARI
SOUNDTIMER  0          
Baki logam tempat
3 1 buah
alat steril tertutup  0          
Pengukur lingkar
4 1 buah
pinggang  0          
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai Sesuai
1 Alkohol Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
2 Kapas Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
3 Kasa non steril Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
4 Kasa steril Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
5 Masker wajah Kebutu Kebutu
han han  V        
sesuai Sesuai
Pelilit kapas/Cotton
6 kebutu Kebutu
applicator
han han  V        
Sesuai Sesuai
7 Povidone Iodine Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
Sabun tangan atau
8 Kebutu Kebutu
antiseptic
han han  V        
Sesuai Sesuai
9 Sarung tangan steril Kebutu Kebutu
han han  V        
Sesuai Sesuai
Sarung tangan non
10 Kebutu Kebutu
steril
han han  V        
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah  1 buah  V        
Emesis basin
/Nierbeken
2 besar /Kidney bowl 1 buah
manual surgical
instrument  0          
Lampu senter untuk
3 1 buah
periksa/pen light  1 buah  V        
4 Lampu spiritus 1 buah  1 buah  V        
5 Lemari alat 1 buah  1 buah  V        
6 Meja instrumen 1 buah  1 buah  V        
7 Perlak 2 buah  1 buah  V        
8 Pispot 1 buah  0          
9 Sarung bantal 2 buah  2 buah v         
Sikat untuk
10 membersihkan 1 buah
peralatan  0          
11 Stop Watch 1 buah  0          
Tempat sampah
tertutup yang
12 dilengkapi dengan 2 buah
injakan pembuka
penutup  2 buah v         
IV. MEUBELAIR
1 Komputer 1 unit  0          
2 Kursi kerja 3 buah  3 buah v         
3 Lemari arsip 1 buah  1 buah v         
 4 Meja tulis ½ biro 1 buah  1 buah v         
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Sesuai
Buku register
1 Kebutu
pelayanan
han  0          
Formulir dan surat
keterangan lain Sesuai
2 sesuai kebutuhan Kebutu  Sesuai
pelayanan yang han Kebutu
diberikan han  V        
Sesuai  Sesuai
Formulir Informed
3 Kebutu Kebutu
Consent
han han  V        
Sesuai  Sesuai
4 Formulir rujukan Kebutu Kebutu
han han  V        
Formulir
Sesuai
pemeriksaan
5 Kebutu
kekerasan pada
han
perempuan dan anak  0          
Sesuai  Sesuai
Kartu carta prediksi
6 Kebutu Kebutu
risiko kardiovaskular
han han  V        
Sesuai  Sesuai
7 Kertas resep Kebutu Kebutu
han han  V        
Kartu Wayne Indeks Sesuai  Sesuai
8 (untuk skrining Kebutu Kebutu
gangguan tiroid) han han  V        
Kuesioner penilaian
Sesuai
mandiri untuk
9 Kebutu
skrining gangguan
han
tiroid  0          
Sesuai  Sesuai
Surat Keterangan
10 Kebutu Kebutu
Sakit
han han  V        
Sesuai  Sesuai
Surat Keterangan
11 Kebutu Kebutu
Sehat
han han  V        

RUANG : TINDAKAN / UNIT GAWAT DARURAT

Kondisi Barang Tahun
N
JENIS PERALATAN Standar Jumlah Rusa Pengadaa Ket.
o Baik Kuran
g Baik k n
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur
tekanan darah/
1 tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak
dan dewasa 2 buah  v        
Automated External
2 1 unit
Defibrilator (AED)*  0          
3 Brankar (Strechter) 1 buah  0          
Collar Brace/Neck
4 1 buah
Collar anak  0          
Collar Brace/Neck
5 1 buah
Collar dewasa  0          
Corong
telinga/Spekulum
6 1 set
telinga ukuran kecil,
besar, sedang  1 set  v        
7 Doppler 1 buah  0          
8 EKG* 1 buah  1 buah  v        
9 Forceps Aligator 3 buah  0          
10 Forceps Bayonet 3 buah  0          
Forsep magill
11 3 buah
dewasa  0          
12 Guedel Airway 2 buah  0          
 (Oropharingeal
Airway)
Gunting bedah
13 jaringan standar 3 buah
lengkung  0          
Gunting bedah
14 jaringan lengkung 3 buah
ujung tajam  0          
Gunting bedah
15 jaringan lurus 3 buah
tumpul  0          
Gunting bedah
16 jaringan lurus ujung 3 buah
tajam  1 buah v         
Gunting
17 pembalut/LISTER 1 buah  1 buah  v        
Bandage scissors            
Gunting benang
18 3 buah
angkat jahitan  0          
Gunting benang
19 lengkung ujung 3 buah
tajam tumpul  0          
20 Handle kaca laring 1 buah  1 buah  v        
21 Handle Skalpel 3 buah  0          
22 Hooked 1 buah  0          
Kaca laring ukuran
23 1 set
2,4,5,6  1 set  v        
Kait dan kuret
24 1 buah
serumen  1 buah  v        
Kanul suction
25 1 buah
hidung  0          
Kanul suction
26 1 buah
telinga  0          
Kanula oksigen
27 1 buah
anak  1 buah v         
Kanula oksigen
28 1 buah
dewasa  1 buah  v        
Klem arteri jaringan 1 buah
29 3 buah
bengkok  V        
Klem arteri jaringan 1 buah
30 3 buah
lurus  V        
Klem arteri, 12 cm 1 buah
lengkung, dengan
31 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-
Mosquito)  V        
Klem arteri, 12 cm 1 buah
lurus, dengan gigi
32 3 buah
1x2 (Halsted-
Mosquito)  V        
Klem 1 buah
33 instrumen /Dressing 1 buah
Forceps  V        
Klem/pemegang 1 buah
34 jarum jahit, 18 cm 3 buah
(Mayo-Hegar)  V        
Korentang, 1 buah
35 lengkung, penjepit 2 buah
alat steril (23 cm)          
Korentang, penjepit
36 2 buah
sponge  0          
37 Kursi roda standar 1 buah  2 buah v         
38 Lampu kepala 1 buah  1 buah v         
39 Laringoskop anak 1 buah  0          
Laringoskop
40 1 buah
dewasa  0          
Laringoskop
41 1 buah
neonatus bilah lurus  0          
42 Nebulizer 1 buah  2 buah v         
43 Otoskop 1 buah  1 buah v         
44 Palu reflex 1 buah  1 buah v         
 Pembendung
45 (Torniket/Tourniquet 1 buah
)  0          
Pinset alat, bengkok
46 3 buah
(Remky)  3 buah v         
Pinset anatomis,
47 3 buah
14,5 cm  1 buah  v        
Pinset anatomis, 18
48 3 buah
cm  1 buah v         
Pinset bedah, 14,5
49 3 buah
cm  1 buah v         
Pinset bedah, 18
50 3 buah
cm  1 buah v         
51 Pinset epilasi 1 buah  0          
52 Pinset telinga 1 buah  0          
Resusitator manual
53 & sungkup anak- 1 buah
anak  1 buah  V        
Resusitator manual
54 1 buah
& sungkup dewasa  1 buah  V        
Resusitator manual
55 & sungkup 1 buah
neonatus  1 buah  V        
Silinder korentang
56 1 buah
kecil  0          
57 Spalk 1 buah  0          
58 Spekulum hidung 1 buah  0          
59 Spekulum mata 1 buah  0          
Stand lamp untuk
60 2 buah
tindakan  1 buah v         
61 Standar infus 2 buah  1 buah  V        
62 Steteskop 1 buah  1 buah  V        
Steteskop janin
63 1 buah
(Laenec/Pinard)  0          
Suction pump (alat
64 1 buah
penghisap)  0          
Suction tubes
65 1 buah
(adaptor telinga)  0          
Sudip/Spatula lidah
66 4 buah
logam  4 buah v         
Tabung oksigen dan
67 1 buah
regulator  1 buah v         
Tempat tidur
68 periksa dan 1 buah
perlengkapannya  1 buah v         
69 Termometer 1 buah  1 buah  V        
70 Timbangan 1 buah  1 buah v         
71 Timbangan bayi 1 buah  0          
b. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur panjang
1 1 buah
badan bayi  0          
Alat ukur tinggi
2 1 buah
badan dewasa  0          
3 Ari Timer 1 buah  0          
Baki logam tempat
4 3 buah
alat steril tertutup  2 buah v         
5 Semprit gliserin 1 buah   1 buah v         

II. BAHAN HABIS PAKAI

1 Alkohol 1 botol  1 botol v         
Anestesi topikal
2 1 botol
tetes mata  2 botol  v        
Sesuai
Benang chromic
3 kebutuha  Sesuai
catgut
n kebutuhan  v        
Sesuai
4 Benang silk kebutuha  Sesuai
n kebutuhan  v        
 Cairan
5 desinfektan/Povidon 1 botol
e Iodine  1 botol  v        
Sesuai
Disposable syringe
6 kebutuha  Sesuai
1 cc
n kebutuhan  v        
Sesuai
Disposable syringe
7 kebutuha
10 cc
n  0          
Sesuai
Disposable syringe
8 kebutuha  Sesuai
2,5 - 3 cc
n kebutuhan  v        
Sesuai
Disposable syringe
9 kebutuha  Sesuai
5 cc
n kebutuhan v        
Sesuai
Disposable syringe
10 kebutuha
50 cc
n  0          
Endotracheal tube
11 1 buah
(ETT) tanpa cuff 2.5  0          
Endotracheal tube
12 1 buah
(ETT) tanpa cuff 3  0          
Endotracheal tube
13 1 buah
(ETT) tanpa cuff 3.5  0          
Endotracheal tube
14 1 buah
(ETT) tanpa cuff 4  0          
Endotracheal tube
15 3 buah
(ETT) tanpa cuff 6  0          
Endotracheal tube
16 3 buah
(ETT) tanpa cuff 7  0          
Endotracheal tube
17 3 buah
(ETT) tanpa cuff 8  0          
18 Goggle 1 buah  1 buah v         
Sesuai
Infus set/intra vena
19 kebutuha  Sesuai
set dewasa
n kebutuhan  V        
Sesuai
Infus set/intra vena
20 kebutuha
set anak
n  0          
Jarum jahit untuk Sesuai
21 operasi mata,½ kebutuha
lingkaran n  0          
Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, ½
R kebutuha
lingkaran
n
penampang segitiga  0          
Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, ½
23 kebutuha
lingkaran,
n
penampang bulat  0          
Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, 3/8
24 kebutuha
lingkaran
n
penampang segitiga  0          
Jarum jahit,
Sesuai
lengkung, 3/8
25 kebutuha
lingkaran,
n
penampang bulat  0          
Sesuai
26 Kapas kebutuha  Sesuai
n kebutuhan  V        
Sesuai
27 Kasa non steril kebutuha Sesuai
n kebutuhan   V        
Sesuai
28 Kasa steril kebutuha  Sesuai
n kebutuhan  V        
Kateter Foley
29 2 buah
ukuran 5-8 French  0          
30 Kateter intravena Sesuai  0          
 kebutuha
No. 20
n
Sesuai
Kateter intravena
31 kebutuha
No. 23
n  0          
Sesuai
Kateter intravena
32 kebutuha
No. 26
n  0          
Sesuai
Kateter intravena
33 kebutuha
No.18
n  0          
Sesuai
Kateter karet No. 10
34 kebutuha
(Nelaton)
n  0          
Sesuai
Kateter karet No. 12
35 kebutuha
(Nelaton)
n  0          
Sesuai
Kateter karet No. 14
36 kebutuha
(Nelaton)
n  0          
Sesuai
37 Kertas EKG kebutuha  Sesuai
n kebutuhan v         
38 Lubricant gel 1 tube  0          
Sesuai
39 Masker wajah kebutuha  Sesuai
n kebutuhan v         
Sesuai
Micropore surgical
40 kebutuha  Sesuai
tape
n kebutuhan v         
Mucous suction, Sesuai
41 silikon Nomor 8 dan kebutuha
10 n  0          
Nasogastric Sesuai
42 Tube/selang kebutuha
lambung (3,5,8) n  0          
Sesuai
Pelilit kapas/Cotton
43 kebutuha  Sesuai
applicator
n kebutuhan  v        
Sabun tangan atau
44 1 botol
antiseptik  1 botol v         
Sesuai
Sarung tangan non
45 kebutuha  Sesuai
steril
n kebutuhan v         
Sesuai
46 Sarung tangan steril kebutuha
n  0          
Skapel, mata pisau
47 1 box
bedah besar  0          
Skapel, mata pisau
48 1 box
bedah kecil  0          
Sesuai
Spuit irigasi liang
49 kebutuha
telinga
n  0          
Sesuai
50 Verban elastic kebutuha
n  0          
Water based gel
51 untuk EKG dan 1 tube
Doppler  1 tube v         
III. PERLENGKAPAN
Bak instrument
1 1 buah
tertutup  1 buah v         
Emesis
basin/Nierbeken
2 besar/ Kidney bowl 4 buah
manual surgical
instrument  6 buah v         
3 Bantal 1 buah  1 buah v         
4 Celemek plastick 1 buah  0          
 Dorongan tabung
5 oksigen dengan tali 1 buah
pengaman  1 buah v         
Sesuai
6 Duk bolong, sedang kebutuha  Sesuai
n kebutuhan v         
Jam/timer/stop
7 1 buah
watch  1 buah v         
Kain balut segitiga
8 5 buah
(mitella)  0          
Wadah untuk
limbah benda tajam
9 2 buah
(jarum atau pisau
bekas)  1 buah v         
10 Lemari alat 1 buah  1 buah v         
11 Lemari obat 1 buah  1 buah v         
Mangkok untuk
12 2 buah
larutan  2 buah v         
13 Meja instrumen/alat 1 buah  1 buah v         
14 Perlak plastik 2 buah  0          
15 Pispot 2 buah  0          
16 Sarung bantal 2 buah  0          
17 Sikat tangan 1 buah  0          
Sikat untuk
18 membersihkan 1 buah
peralatan  1 buah v         
Tempat sampah
tertutup yang
19 dilengkapi dengan 2 buah
injakan pembuka
penutup  2 buah v         
Toples kapas/Kasa
20 1 buah
steril  1 buah v         
Tromol kasa/Kain
21 1 buah
steril 25 x 120mm  0          
22 Waskom cekung 2 buah  0          
23 Waskom cuci 2 buah  2 buah v         
IV. MEUBELAIR
1 Kursi kerja 3 buah  0          
2 Lemari arsip 1 buah  1 buah v         
3 Meja tulis ½ biro 1 buah  0          

V. PENCATATAN & PELAPORAN

Sesuai
Buku register
1 kebutuha  Sesuai
pelayanan
n kebutuhan          
Formulir dan Surat
Keterangan lain Sesuai
2 sesuai kebutuhan kebutuha
pelayanan yang n  Sesuai
diberikan kebutuhan          
Sesuai
Formulir Informed
3 kebutuha  Sesuai
Consent
n kebutuhan          
Sesuai
4 Formulir rujukan kebutuha  Sesuai
n kebutuhan          
Sesuai
5 Kertas resep kebutuha  Sesuai
n kebutuhan          
Sesuai
Surat Keterangan
6 kebutuha  Sesuai
Sakit
n kebutuhan          

RUANG : RUANG PERSALINAN

Kondisi Barang
N JENIS Tahun
Standar Jumlah Kurang Ket.
o PERALATAN Baik Rusak Pengadaan
Baik
I. SET OBSTETRI & GINEKOLOGI
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur
tekanan darah/
1 tensimeter 1 buah
dengan manset
 
untuk dewasa
0 V        
2 Doppler 3 buah 1 buah          
3 Gunting Benang 3 buah 1 buah V        
Gunting 1 buah
4 3 buah
Episiotomi V        
Gunting 1 buah
5 Pembalut/Verba 3 buah
nd V        

Klem Kassa
6 3 buah
(Korentang)
0        
Klem Kelly/Klem 1 buah
7 3 buah
Kocher Lurus V        
Klem 2 buah
8 Peran/Klem tali 3 buah  
pusat V        
Klem pemecah 1 buah
9 selaput ketuban 1 buah  
½ kochwri V        
Needle holder
10 3 buah
Matheiu 0
11 Palu Reflekx 1 buah 0
Pinset jaringan 2 buah
12 2 buah
(Sirurgis) V
Pinset jaringan 2 buah
13 2 buah
Semken V
Pinset kasa 1 buah
14 (Anatomis)Pend 2 buah
ek V
Pinset anatomis 1 buah
15 2 buah
panjang V
Spekulum
16 3 buah
(Sims) Besar 0
Spekulum
17 3 buah
(Sims) kecil 0
Spekulum
18 3 buah
(Sims) Medium 0
Spekulum cocor
19 bebek grave 3 buah
besar 0
Spekulum cocor
20 bebek grave 3 buah
kecil 0
Spekulum cocor
21 bebek grave 3 buah
Medium 0
22 Standar infus 2 buah 1 buah V
Stand lamp 1 buah
23 1 buah
untuk tindakan V
24 Stetoskop 1 buah 1 buah V
Tempat klem
25 kasa 1 buah
(korentang) 0
Tempat tidur
26 manual untuk 2 set
persalinan 1 buah V
27 Termometer 1 buah 0
28 Timbangan 1 buah 0
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 Bak instrument 2 buah  2 buah          
tertutup besar V
 (Obgin)
Bak instrument 2 buah
2
tertutup kecil 0
Bak instrument 2 buah
3
tertutup medium 0
Mangkok untuk 1 buah
4
larutan 0
Toples kapas 1 buah
5
dan kasa steril 0
Waskom 1 buah
6
cekung 0
Waskom tempat 1 buah 1 buah
7
plasenta V
Waskom tempat 1 buah 1 buah
8
akin kotor V
II. Set AKDR PAsca Plasenta (kurang 10 menit)
b. Alat Kesehatan
Bak instrument
tertutup yang
dapat
menyimpan
seluruh alat
1 pemasangan 1 buah
dan pencabutan
AKDR
(disesuaikan
dengan
besarnya alat)  0          
Forcep
tenacullum
2 Schroeder 1 buah
panjang 25-27
cm/10” 0          
Gunting operasi
3 mayo lengkung 1 buah
panjang 17 cm  0          
Klem long
Kelly /klem
fenater bengkok
4 panjang 32 cm 1 buah
(Kelly plasenta
sponge forcep  
13)  1 buah V        
Pengait
pencabut AKDR
5 panjang 32 cm 1 buah
(IUD remove
book panjang)  0        
Sonde uterus
6 sims panjang 2- 1 buah
33 cm/12,5-13”  0        
Spekulum
7 vagina sims 1 buah
ukuran medium  0          
b.Perbekalan kesehatan lain
Mangkok
antiseptic
1 diameter 6-8 1 buah
cm,atau ukuran
60-70 ml 0        
 III. SET BAYI BARU LAHIR
c. Alat kesehatan
Pdnghisap
1 lender Delee 2 buah
(neonates)  1 buah  V        
Stetoskop
2 duplex 1 buah
neonates  0          
 Termometer
3 1 buah
klinik (digital)  0          
4 Timbangan bayi 1 buah 0        
d. Perbekalan kesehatan lain 
Pengukur
1 1 buah
panjang bayi  0          
 IV. SET KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
d. Alat Kesehatan
Baby suctiom
1 1 set
pump portable  0          
Balon sungkup
2 dengan katup 1 buah
PEEP 0          
Doyeri probe
3 1 buah
lengkung 0        
4 Skalpel No.3 3 buah
 0          
5 Skalper no.4 3 buah 0        
Gunting iris
6 1 buah
lengkung 0          
Gunting operasi
7 1 buah
lurus 0          
Infant T Piece
Resuscitator
8 1 buah
Dengan Katup
PEEP  0          
Infant T piece
9 1 buah
system 0          
Klem
10 fenster/klem 3 buah
ovum 0          
Klem Linen
11 3 buah
backhause 0          
Laringoskop
12 neonates bilah 1 set
lurus (3 ukuran)  0          
Masker oksigen
13 dan kanula 2 buah
hidung dewasa  0          
Meja resusitasi
dengan
14 1 set
pemanas (infant
radiant warmer)  0          
Needle holder
15 1 buah
panjang 0        
Needle holder
16 1 buah
pendek 0
Klem penjepit Sesuai
17
porsio 25 cm kebutuhan 0
Pinset anatomis
18 1 buah
panjang 1 buah V
Pinset jaringan 1 buah
19
(sirurgis) 1 buah V
Pinset jaringan 1 buah
20
semken 0
Pinset kasa 1 buah
21 (anatomis)
pendek 1 buah V
1 buah
22 Pulse Oxymeter
0
Resusitasi
23 manual dan 1 set
sungkup 0
 Retraktor finsen
24 1 buah
tajam 0
Set akses
25 umbilical 1 set
emergency 0
a.Bak instrumen 1 buah 0
b.Benang ajhit 2 buah
silk 3,0 0
c.Duk bolong 1 buah 0
d.gagang pisau 1 buah 0
e.Gunting 1 buah 0
f.gunting kecil 1 buah 0
g.Jarum 1 set 0
h.Kateter 3 buah
umbilikal 0
i.Klem bengkok 3 buah
kecil 0
j.Klem lurus 1 buah 0
k.Mangkuk kecil 1 buah 0
l.Needle hokier 1 buah 0
m.Pinset arteri 1 buah 0
n.Pinset sirurgis 1 buah 0
o.Pinset lurus 1 buah
p.Pisau bisturi 2 buah
no.11 0
q.Pita pengukur 1 buah 0
Stilet untuk 1 buah
26 pemasanga
ETT 0
27 Tampon tang 2 buah 0
e. Perbekalan kesehatan lain
Bak instumen
1 tertutup besar 3 buah
(obgin) 2 buah  V        
Bak instrument
2 1 buah
tertutup kecil 0        
Bak instrument
3 1 buah
tertutup Medium 0          
V. BAHAN HABIS PAKAI
1 AKDR 1 buah 0          
Sesuai
2 Alkohol kebutuha
n 0
Alkohol Sesuai
3 swab/kapas kebutuha
alcohol n 0
Sesuai
Aquades pro
4 kebutuha
injeksi (25 ml)
n 0
Benang chromic Sesuai
5 catgut no.1/0, kebutuha
2/0 dan 3/0 n 0
Sesuai
Cairan
6 kebutuha
hanscrub
n 0
Sesuai
7 Desinfektan kebutuha
n 0
Sesuai
8 Extention tube kebutuha
n 0
Infus set
9 2 set
dewasa 2 set V
10 Infus set 2 set 0
dengan wing
 needle untuk
anak dan bayi
no.23 dan 25
Sesuai
Jarum jahit
11 kebutuha
tajam
n 0
Sesuai
Jarum jahit
12 kebutuha
tumpul
n 0
Sesuai
13 Kantong urin kebutuha
n 0
Sesuai
14 Kapas kebutuha
n 0
Sesuai
15 Kassa steril kebutuha
n 0
Kassa non steril Sesuai
16 Kateter folley kebutuha
dewasa n 0
Sesuai
17 Kateter nelaton kebutuha
n 0
Sesuai
18 Kateter IV 16 G kebutuha
n 0
Sesuai
19 Kateter IV 18 G kebutuha
n 0
Sesuai
20 Kateter IV 20 G kebutuha
n 0
Sesuai
21 Kateter IV 20 kebutuha
n 0
Kateter
penghisap
22 2 buah
lender dewasa
10 0
Kateter
penghisap
23 2 buah
lender dewasa
8 0
Laringeal
Maskm Airway Sesuai
24 (LMA kebutuha
supreme/unique n
) 0
Sesuai
Mata pisau
25 kebutuha
bisturi no.11
n 0
Sesuai
26 Masker kebutuha
n 0
Sesuai
27 Nasal pronge kebutuha
n 0
Nasogastric
28 2 buah
tube dewasa 5 0
Nasogastric
29 2 buah
tube dewasa 8 0
Nasogastric Sesuai
30 tube (NGT) kebutuha
infant no 3,5 n 0
Nasogastric Sesuai
31 tube (NGT) kebutuha
infant no.5 n 0
32 Orogastric tube Sesuai 0
(OGT) no.5 kebutuha
 n
Sesuai
33 Pembalut kebutuha
n 0
Sesuai
34 Gelang bayi kebutuha
n 0
Sesuai
Kateter folley
35 kebutuha
dewasa
n 0
Pengikat tali Sesuai
36 pusat/penjepit kebutuha Seseuai
tali pusat steril n kebutuhan V
Sesuai
Plester non
37 kebutuha
woven
n 0
Sesuai
38 Plester putih kebutuha
n 0
Sabun cair Sesuai
39 untuk cuci kebutuha
tangan n 0
Sesuai
40 Sarung tangan kebutuha Seseuai
n kebutuhan V
Sarung tangan Sesuai
panjang kebutuha
41
(manual n
plasenata) 0
Sesuai
Sarung tangan
42 kebutuha Seseuai
steril
n kebutuhan V
Spit disposable Sesuai
43 srynge (steril) 1 kebutuha
ml n 0
Spit disposable Sesuai
44 srynge (steril) kebutuha
10 ml n 0
Spit disposable Sesuai
45 srynge (steril) 3 kebutuha
ml n 0
Spit disposable Sesuai
46 srynge (steril) 5 kebutuha
ml n 0
Spit disposable Sesuai
47 srynge (steril) kebutuha
50 ml n 0
Spit disposable Sesuai
48 srynge (steril) kebutuha
20 ml n 0
Sesuai
Suction catheter
49 kebutuha
no.6
n 0
Suction catheter Sesuai
50 no.8 kebutuha
n 0
Suction catheter Sesuai
51 no.10 kebutuha
n 0
Sesuai
52 Sulfas atropine kebutuha
n 0
Sesuai
Three-way
53 kebutuha
stopcock (steril)
n 0
Sesuai
54 Under pad kebutuha
n 0

VI.PERLENGKAPAN
 Sesuai
1 Apron kebutuha
n 0
Baju Sesuai
kanguru/kain kebutuha
2 panjang untuk n
perawatan
metode kanguru 0
Sesuai
Kacamata/
3 kebutuha
google
n 0
Sesuai
4 Kain bedong kebutuha
n 0
Kimono/baju Sesuai
5 berkancing kebutuha
depan n 0
6 Lemari alat 1 buah 0
7 Perlak 0
8 Lemari obat 1 buah 0
Emesis
basis/neirbeken
besar/kidney
9 2 buah
bowl manual
surgical
instrumen 0
10 Mangkok iodin 1 buah 0
Mangkok untuk
11 1 buah
larutan 0
Alat ukur tinggi
12 badan/mocrotoi 1 buah
s 0
13 Pisau pencukur 1 buah 0
Sesuai
14 Sepatu boot kebutuha
n 0
15 Tabung oksigen 1 buah I buah V
Trolley
16 1 buah
emergency 0
17 Tromol kassa 1 buah 0
Bak Sesuai
18 dekontaminasi kebutuha
ukuran kecil n 0
19 Meja instrumen 2 buah 0
20 Penutup kaki 2 buah 0
Pispot sodok 2 buah
21
(stick pan) 0
Tempat sampah 2 buah
tertutup yang
dilengkapi
22
dengan injakan
pembuka
penutup 2 buah

VII. MEUBELAIR0
1 Kursi kerja 3 buah 0
2 Lemari arsip 1 buah 0
3 Meja tulis ½ biro 1 buah 0

VIII.PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulir Sesuai
1 informed kebutuha Sesuai v
consent n kebutuhan
2 Formulir dan Sesuai Sesuai v
surat kebutuha kebutuhan
keterangan lain n
sesuai
kebutuhan
pelayanan yang
 diberikan
Sesuai
3 Formulir laporan kebutuha
n 0
Sesuai
Formulir
4 kebutuha
partograp
n 0
Formulir Sesuai
5 persalinan kebutuha
/nipas dan KB n 0
Formulir rujukan Sesuai
(termasuk kebutuha
6
lembar rujukan n
balik) 0
Sesuai
Formulir surat
7 kebutuha
kelahiran
n 0
Sesuai
Formulir surat
8 kebutuha
kematian
n 0
Formulir surat Sesuai
9 keterangan cuti kebutuha
bersalin n 0

RUANG : RUANG PASCA PERSALINAN

Kondisi Barang
N JENIS Tahun
Standar Jumlah Kurang Ket.
o PERALATAN Baik Rusak Pengadaan
Baik
I. SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
a. Alat Kesehatan
Alat pengukur
tekanan darah/
1 tensimeter 1 buah
dengan manset
 
untuk dewasa
 1 buah V        
2 Boks Bayi 2 buah  2 buah v         
 
3 Standar Infus 2 buah
 1 buah V        
 
4 Stetoskop 1 buah
 1 buah V        
Tabung
5 Oksigen dan 2 buah  
Regulator 1 buah  V        
Tempat Tidur
Manual Rawat
6 2 set
Inap untuk
Dewasa 2 buah V        
Termometer
7 1 buah
Anak 0        
Termometer
8 1 buah
Dewasa  0          
9 Timbangan Bayi 1 buah  1 buah v         
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1 ARI Timer 1 buah  1 buah v         
II. BAHAN HABIS PAKAI
Infus Set  
1 2 set
Dewasa  2 set V        
 
2 Kantong Urin 2 buah
 2 buah V        
Sesuai
3 Kasa Non Steril
Kebutuhan  0          
 Sesuai
Sesuai
4 Kasa Steril Kebutuha  
Kebutuhan
n V        
 Sesuai
Kateter Folley Sesuai
5 Kebutuha
dewasa Kebutuhan
n  0        
 Kateter Sesuai
6
intravena 16 G Kebutuhan  0 0        
Kateter Sesuai
7
intravena 18 G Kebutuhan  0          
Kateter Sesuai
8
Intravena 20 G Kebutuhan  0          
Kateter
Penghisap
9 2 buah
Lendir Dewasa
10  0          
Kateter
Penghisap
10 2 buah
Lendir Dewasa
8  0          
 Sesuai
Sesuai
11 Sarung Tangan Kebutuha  
Kebutuhan
n V        
 Sesuai
Sarung Tangan Sesuai
12 Kebutuha  
Steril Kebutuhan
n V        
Disposable
13 5 buah
(steril) 20 cc 0           
Disposable
14 Syringe (steril) 1 5 buah
cc  0          
Disposable
15 Syringe (steril) 5 buah
10 cc  0          
Disposable
16 Syringe (steril) 3 5 buah
cc  0          
Disposable
17 Syringe (steril) 5 5 buah
cc  0          
III. PERLENGKAPAN
1 Apron 1 buah  1 buah  V        
2 Bantal 1 buah  1 buah  V        
3 Baskom Kecil 1 buah  1 buah  v        
Handuk
Sesuai
4 Pembungkus
Kebutuhan
Neonatus  0          
Kacamata/
5 1 buah
goggle  0          
Baju perawatan
Metode
Kanguru sesuai
6 1 set
ukuran
neonates/kain
panjang  0          
7 Kasur 1 buah  1 buah v         
Kotak
8 Penyimpan 1 buah
Jarum Bekas  1 buah  V        
9 Lemari Obat 1 buah  0          
10 Lemari Alat 1 buah  1 buah  V        
Lemari Kecil
11 1 buah
Pasien  0          
Penutup baki
12 rak alat 1 buah
serbaguna  0          
13 Perlak 2 buah  2 buah  V        
14 Pispot 1 buah  1 buah  V        
Pompa
15 Payudara untuk 1 buah
ASI  0          
16 Sarung Bantal 2 buah  2 buah  V        
17 Selimut Bayi 2 buah  2 buah  V        
 18 Selimut Dewasa 2 buah  0          
19 Seprei 2 buah  0          
Set Tumbuh
20 1 buah
Kembang Anak  0          
Sikat untuk
21 Membersihkan 1 buah
Peralatan  0          
Tempat
Sampah
Tertutup yang
22 dilengkapi 2 buah
dengan injakan
pembuka
penutup  2 buah  V        
Toples Kapas/
23 2 buah
Kasa Steril  0          
Tromol Kasa/
24 2 buah
Kain Steril  0          
25 Troli emergency 1 buah  0          
Waskom
26 2 buah
Bengkok Kecil  2 buah v         
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 3 buah  3 buah  V        
2 Lemari Arsip 1 buah  1 buah  V        
Meja Tulis ½
3 1 buah
biro  1 buah  V        
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku Register
1 1 buah
Pelayanan  1 buah  V        
Formulir lain
Sesuai
sesuai
2 kebutuha
kebutuhan
n
pelayanan  1 buah  v        

RUANG : RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS/R.TB-Paru

Kondisi Barang
JENIS Tahun
No Standar Jumlah Kurang Ket.
PERALATAN Baik Rusak Pengadaan
Baik
I. SET PEMERIKSAAN KHUSUS:
Alat pengukur
tekanan
darah/
tensimeter
1 1 buah
dengan
manset untuk
anak dan
dewasa 1 buah v    
Stetoskop
2 1 buah
untuk dewasa 1 buah v    
Sudip lidah
3 3 buah
logam 0    
Tempat tidur
periksa dan
4 1 buah
perlengkapan
nya 0    
5 Termometer 1 buah 0    
Timbangan
6 berat badan 1 buah
dewasa 1 buah v    
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai Sesuai
1 Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan    
Sesuai Sesuai
2 Kapas
Kebutuhan Kebutuhan    
 Kasa non Sesuai Sesuai
3
steril Kebutuhan Kebutuhan    
Sesuai Sesuai
4 Masker wajah
Kebutuhan Kebutuhan    
Sabun tangan
Sesuai
5 atau Sesuai
Kebutuhan
antiseptic Kebutuhan    
Sarung Sesuai
6
tangan steril Kebutuhan 0    
Sarung
Sesuai
7 tangan non Sesuai
Kebutuhan
steril Kebutuhan    

III. PERLENGKAPAN
1 Bantal 1 buah  0          
Lampu senter
2 periksa/pen 1 buah
light  0          
3 Lemari alat 1 buah  0          
4 Sarung bantal 2 buah  0          
Sikat untuk
5 membersihka 1 buah
n peralatan  0          
6 Stop Watch 1 buah  0          
Tempat
sampah
tertutup yang
dilengkapi
7 2 buah
dengan
injakan
pembuka
penutup 2 buah V        
IV. MEUBELAIR
1 Kursi 2 buah 2 buah v        
Lemari/rak
2 1 buah
untuk arsip 1 buah v        
3 Meja 1 buah 1 buah v        
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku register Sesuai Sesuai
1
pelayanan Kebutuhan Kebutuhan v      
Formulir dan
surat
keterangan
lain sesuai Sesuai
2
kebutuhan Kebutuhan
pelayanan
yang Sesuai
diberikan Kebutuhan v      

RUANG : RUANG GIGI & MULUT

Kondisi Barang Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Pengadaa Ket.
Baik Kurang Rusak n
Baik
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Alat suntik intra
1 1 buah
ligamen  0          
Atraumatic Restorative
2 1 buah
Treatment (ART)
 0          
a) Enamel Access
  1 buah
Cutter  0          
 b) Eksavator
Berbentuk Sendok
  1 buah
Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)  0          
c) Eksavator
Berbentuk Sendok
  Ukuran Sedang 1 buah
(Spoon Excavator
Medium)  0          

d) Eksavator
Berbentuk Sendok
  1 buah
Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
 0          
e) Double Ended
  1 buah
Applier and Carver  0          
  f) Hatchet 1 buah  0          
  g) Spatula Plastik 1 buah  0          
3 Bein Lurus Besar 1 buah  0          
4 Bein Lurus Kecil 1 buah  0          
Handpiece Contra
5 1 buah
Angle  1 buah  V        
Mata bor (Diamond
Bur Assorted) untuk
Air Jet Hand Piece
6 1set
(Kecepatan Tinggi)
(round, inverted,
fissure, wheel)  2 set  v      2020  

Mata bor Kontra Angle

Hand Piece
Conventional
7 1set
(Kecepatan Rendah)
(round, inverted,
fissure, wheel)
1set  v        
8 Handpiece Straight 1 buah  1 buah  v        
Ekskavator Berujung
9 5 buah
Dua (Besar)
 5 buah v         
Ekskavator Berujung
10 5 buah
Dua (Kecil)
 1 buah v         
Gunting Operasi Gusi
11 1 buah
(Wagner)12 cm
 1 buah v       2019  
Kaca Mulut Datar No.3
12 5 buah
Tanpa Tangkai  5 buah  v        
Kaca Mulut Datar No.4
13 5 buah
Tanpa Tangkai  5 buah  v        
Klem/Pemegang
14 Jarum Jahit (Mathieu 1 buah
Standar)  1 buah  v        
15 Jarum exterpasi 1 set  0          
16 Jarum K-File (15-40) 1 set
 2 set v         
17 Jarum K-File (45-80) 1 set
 A set v         
18 Light Curing 1 buah  1 buah v         
Pemegang Matriks
19 1 buah
(Matrix Holder)  0          
20 Penahan Lidah 1 buah  0          
 Pengungkit Akar Gigi
21 Kanan Mesial (Cryer 1 buah
Distal)  1 buah v         
Pengungkit Akar Gigi
22 Kanan Mesial (Cryer 1 buah
Mesial)  1 buah  V        
23 Penumpat Plastis 1 buah 0          
24 Periodontal Probe 1 buah  1 buah  V        
Penumpat semen
25 1 buah
berujung dua  1 buah  v        
 10
26 Pinset Gigi 5 buah
buah v         
27 Polishing Bur 1 set  0          
28
Set Kursi Gigi Elektrik
yang terdiri atas:
           
a.    Kursi Gigi 1 buah  1 buah  V        
b.    Cuspidor
1 buah
Unit 1 buah   V        
c.    Meja
1 buah
instrument  1 buah  V        
d.    Foot
Controller untuk Hand 1 buah
Piece  1 buah  V        
e.    Kompresor
1 buah
Oilles 1 PK  1 buah  V        
Skeler Standar, Bentuk
29 Cangkul Kiri (Tipe 1 buah
Chisel/ Mesial)  0          

Skeler Standar, Bentuk

30 Cangkul Kanan (Type 1 buah
Chisel/ Mesial)
 0          
Skeler Standar, Bentuk
31 1 buah
Tombak (Type Hook)
 0          

Skeler Standar, Black

32 Kiri dan Kanan (Type 1 buah
Chisel/ Mesial)
 0          

Skeler Standar, Black

33 Kiri dan Kiri (Type 1 buah
Chisel/ Mesial)
 0          
34 Skeler Ultrasonik 1 buah  1 buah  V        
35 Sonde Lengkung 5 Buah  2 buah  V        
36 Sonde Lurus 5 Buah  5 buah  V        
Spatula Pengaduk
37 1 buah
Semen  0          
Spatula Pengaduk
38 1 buah
Semen Ionomer  1 buah  V        
Set Tang Pencabutan
39
Dewasa
           
a) Tang gigi anterior
  1 buah
rahang atas dewasa  1 buah  V        
b) Tang gigi premolar
  1 buah
rahang atas
 1 buah  V        
c) Tang gigi molar
  1 buah
kanan rahang atas  1 buah  V        
d) Tang gigi molar kiri
  1 buah
rahang atas  1 buah  V        
 e) Tang molar 3
  1 buah
rahang atas  1 buah  V        
f) Tang sisa akar gigi
  anterior rahang atas 1 buah
 1 buah  V        
g) Tang sisa akar gigi
  posterior rahang atas 1 buah
 1 buah  V        
h) Tang gigi anterior
  dan premolar rahang 1 buah
bawah  1 buah  V        
i) Tang gigi molar
  rahang bawah kanan/ 1 buah
kiri  1 buah  V        
j) Tang gigi molar 3
  rahang bawah 1 buah
 1 buah  V        
k) Tang sisa akar
  rahang bawah 1 buah
 1 buah  V        
Set Tang pencabutan
40  2 set
gigi anak
   V        2022
a) Tang gigi anterior
  1 buah
rahang atas  1 buah  V        
b) Tang molar rahang
  1 buah
atas  1 buah  V        
c) Tang molar susu
  1 buah
rahang atas  1 buah  V        
d) Tang sisa akar
  1 buah
rahang atas  1 buah  V        
e) Tang gigi anterior
  1 buah
rahang bawah  1 buah  V        
f) Tang molar rahang
  1 buah
bawah  1 buah  V        
g) Tang sisa akar
  1 buah
rahang bawah  1 buah  V        
Skalpel, Mata Pisau
41 1 buah
Bedah (Besar)  0          
Skalpel, Mata Pisau
42 1 buah
Bedah (Kecil)  0          
Skalpel, Tangkai Pisau
43 1 buah
Operasi  0          
44 Tangkai kaca mulut 5 buah  5 buah  V        
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai
Betadine Solution atau
1 Kebutuha
Desinfektan lainnya
n  V  V        
Sesuai
Sabun tangan atau
2 Kebutuha
antiseptic
n  V  V        
Sesuai
3 Kasa Kebutuha
n  V  V        
Sesuai
4 Benang Silk Kebutuha
n  0          
Sesuai
5 Chromik Catgut Kebutuha
n  0          
Sesuai
Jarum suntik intra
6 Kebutuha
ligamen
n  V  V        
Sesuai
7 Alkohol Kebutuha
n  V  V        
 Sesuai
8 Kapas Kebutuha
n  V  V        
Sesuai
9 Masker Kebutuha
n  V  V        
III. PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat
1. 1 buah
Alat Steril Bertutup  1 buah  V        
Korentang, Penjepit
2. 1 buah
Sponge (Foerster)  0          
Lampu Spiritus Isi 120
3. 1 buah
cc  0          
4. Lemari peralatan 1 buah  1 buah  V        
Lempeng Kaca
5. 1 buah
Pengaduk Semen  2 buah  V        
6. Needle Destroyer 1 buah  0          
Silinder Korentang
7. 1 buah
Steril  0          
8. Sterilisator kering 1 buah  0          
Tempat Alkohol
9. 1 buah
(Dappen Glas)  0          

Toples Kapas Logam

10. dengan Pegas dan 1 buah
Tutup (50 x 70 mm)
 0          
Toples Pembuangan
11. 1 buah
Kapas (50 x 75 mm)
 0          
Waskom Bengkok
12. 1 buah
(Neirbeken)  2 buah  V        
13. Pelindung Jari 1 buah
 0          
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 3 buah  3 buah  V        
2. Lemari arsip 1 buah  1 buah  V        
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah  2 buah  v        
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Sesuai
Buku register
1. Kebutuha
pelayanan
n  V  V        
Sesuai
Formulir Informed
2. Kebutuha
Consent
n  V  V        
Sesuai
3. Formulir rujukan Kebutuha
n  V  V        
Sesuai
4. Surat Keterangan Sakit Kebutuha
n  V  V        

Formulir dan Surat

Sesuai
Keterangan lain sesuai
5. Kebutuha
kebutuhan pelayanan
n
yang diberikan
 V  v        

RUANG : RUANG LAB

Kondisi Barang
Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Kurang Ket.
Baik Rusak Pengadaan
Baik
I. SET LABORATORIUM
a. Alat Kesehatan
Alat Tes Cepat
1. 1 buah
Molekuler* 0  
2. Blood Cell Counter 1 buah 0  
3. Fotometer 1 buah 0  
Hematology Analizer
4. 1 set
(HA)  1 set  V        
Hemositometer
5. Set/Alat Hitung 1 set
Manual  0          
Lemari Es/Kulkas
6. (penyimpan reagen 1 buah
dan obat) 1 buah V  
7. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah V  
8. Pembendung/Torniket 1 buah
1 buah v  
Pipet Mikro 5-50, 100-
9. 1 buah
200,500-1000 ul 1 buah V  
10. Rotator Plate 1 buah
0  
11. Sentrifuse Listrik 1 buah
1 buah V  
Sentrifuse
12. 1 buah
Mikrohematokrit  0          
Tabung Sentrifus
13. 6 buah
Tanpa Skala  0          
14. Tally counter 1 buah
 0          
Westergren Set
15. (Tabung Laju Endap 3 buah
Darah)  0          
16. Urin analyzer 1 buah
 0          
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Batang Pengaduk 3 buah  0          
2. Beker, Gelas 3 buah  0          
3. Botol Pencuci 1 buah  0          
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah  0          
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah  0          
Gelas Pengukur (100
6. 1 buah
ml)  0          
Gelas Pengukur (500
7. 1 buah
ml)  0          
Pipet Berskala (Vol 1
8. 3 buah
cc)  0          
Pipet Berskala (Vol 10
9. 3 buah
cc)  0          

Rak Pengering (untuk Sesuai

10.
kertas saring SHK) Kebutuhan
 0          
Tabung Reaksi (12 Sesuai
11.
mm) Kebutuhan  0          
Tabung Reaksi
12. dengan tutup karet 12 buah
gabus  0          
Termometer 0 – 50°
14. 1 buah
Celcius  0          
15. Wadah Aquades 1 buah
 0          
II. BAHAN HABIS PAKAI
Blood Lancet dengan Sesuai
1.
Autoklik Kebutuhan v V      
2. Kawat Asbes 1 0      
Sesuai
3. Kertas Lakmus
Kebutuhan 0      
 Sesuai
4. Kertas Saring
Kebutuhan 0      
Sesuai
5. Kaca Objek
Kebutuhan 0      
Kaca Penutup (Dek Sesuai
6.
Glass) Kebutuhan 0      
Kaca Sediaan Frosted
Sesuai
7. End untuk
Kebutuhan
pemeriksaan TB 0      
Kertas Golongan Sesuai
8.
Darah Kebutuhan  0          
Penghisap Karet
9. 3 buah
(Aspirator)  0          
Pot Spesimen Dahak
Mulut Lebar, (steril, Sesuai
10.
anti pecah dan anti Kebutuhan
bocor)  v V  
Pot Spesimen Urine Sesuai
11.
(Mulut Lebar) Kebutuhan  v V  
Sesuai
12. RDT Malaria
Kebutuhan  0  

Reagen pemeriksaan Sesuai

13.
kimia klinik Kebutuhan
 v v

Reagen Ziehl Nielsen

untuk pemeriksaan TB
Sesuai
14. (Carbol Fuchsin 1%,
Kebutuhan
Asam Alkohol 3%,
Methilen Blue 0.1%)
 v V  
Reagen untuk Sesuai
15.
Pemeriksaan IMS Kebutuhan  v V  
Reagen untuk Sesuai
16.
Pemeriksaan HIV Kebutuhan  v v  
Reagen untuk
Sesuai
17. Pemeriksaan Hepatitis
Kebutuhan
B  V v  
18. Scalpel 1 buah
 0  
Tip Pipet (Kuning dan Sesuai
19.
Biru) kebutuhan  v V  
Tabung Kapiler Sesuai
20.
Mikrohematokrit Kebutuhan 0           
III. PERLENGKAPAN
1. Kaki Tiga 1 buah 0
2. Kotak Sediaan Slide 2 buah 1 buah V
3. Lampu Spiritus 1 buah 1 buah v
Penjepit Tabung dari
4. 2 buah
Kayu 0
5. Pensil Kaca 1 buah 0
Pemanas/Penangas
6. 1 buah
dengan Air 0
Wadah untuk limbah
7. benda tajam (Jarum 1 buah
atau Pisau Bekas) 1 buah V
Tempat sampah
tertutup dilengkapi Sesuai
8.
dengan injakan kebutuhan
pembuka tutup v V
9. Rak Pengering 2 buah 0
Rak Pewarna Kaca
10. 2 buah
Preparat 0
11. Rak Tabung Reaksi 1 buah
1 buah V
12. Stopwatch 1 buah 0
13. Ose/ Sengkelit 3 buah 1 buah V
15. Timer 1 buah 1 buah V
IV. MEUBELAIR
 
1. Kursi Kerja 2 buah
1 buah V
 
2. Lemari Peralatan 1 buah
0
 
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
 1 buah v       
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku register Sesuai
1.
pelayanan Kebutuhan v V      
Formulir Informed Sesuai
2.
Consent Kebutuhan 0      
Formulir dan Surat
Keterangan lain
Sesuai
3. sesuai kebutuhan
Kebutuhan
pelayanan yang
diberikan 0      

RUANG : RUANG ASI

Kondisi Barang
JENIS Tahun
No Standar Jumlah Rusa Ket.
PERALATAN Baik Kurang Pengadaan
Baik k
I. SET ASI
a. Alat Kesehatan
1. Breast pump 1 buah 0    
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Sterilisator botol 1 buah 0    
2. Lemari pendingin 1 buah 0    
II. BAHAN HABIS PAKAI
Cairan  Sesuai
Sesuai
1. Desinfektan Kebutuha
Kebutuhan
Tangan n V      
Cairan  Sesuai
Sesuai
2. Desinfektan Kebutuha
Kebutuhan
Ruangan n V      
III. PERLENGKAPAN
Tempat Sampah
1. 2 buah
Tertutup  1 buah V    
2. Waskom 1 buah  0    
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 3 buah 1 buah V    
Meja untuk ganti
2. 1 buah
popok bayi 1 buah V    
Meja
3. 1 buah
perlengkapan 0    

RUANG : RUANG KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Kondisi Barang Tahun
JENIS
No Standar Jumlah Kuran Rusa Pengadaa Ket.
PERALATAN Baik
g Baik k n
I. PERALATAN
Alat Peraga Cara
Menyusui yang
1. Benar (Boneka 1 paket
dan fantom
payudara)  0          
 Alat Permainan
2. 1 paket
Edukatif (APE)  0          
Bagan
3. 1 buah
HEEADSSS  0          
Sesuai
4. Biblioterapi Kebutuha
n  0          
5. Boneka Bayi 1 buah  0          
6. Boneka Kespro 1 set  0          
Buku Materi KIE
7. Kader Kesehatan 1 buah
Remaja  0          
Buku Pedoman
8. 1 buah
MTPKR  0          
Buku Sesuai
9. Penuntun/Pedoma kebutuha
n Konseling Gizi n  0          
10
Fantom Gigi Anak 2 buah
.  0          
11 Fantom Gigi
2 buah
. Dewasa  0          
12 Fantom Mata
1 buah
. Ukuran Asli  0          
Fantom Mata
13
Ukuran Besar 1 buah
.
(Fiberglass)  0          
14 Fantom Panggul
1 buah
. Wanita  0          
15 Fantom Panggul
1 buah
. Pria  0          
16 Flip Chart dan
1 buah
. Stand  0          
17
Food Model 1 paket 1
.    √      
18 Gambar Anatomi
1 lembar
. Gigi  0          
19 Gambar Anatomi
1 lembar
. Mata  0          
20 Gambar Anatomi
1 lembar
. Mata 60 x 90  0          
21 Gambar Panggul
1 set
. Laki-Laki dan  0          
22
Skinfold Caliper 1 buah
.  0          
23
Model Isi Piringku 2 buah
.  0          
24 Pengukur Tinggi
1 buah 1
. Badan √         
Permainan Ular
25 Tangga Kesehatan
1 set 0
. Usia Sekolah dan
Remaja          
Timbangan Berat
26 Badan Digital
1 buah 1
. dengan Ketelitian
100 gram  √        
27 Ular tangga
1 unit
. sanitasi  0          
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai
Cairan Desinfektan
1. Kebutuha
Tangan
n  0          
Cairan Desinfektan Sesuai
2.
Ruangan Kebutuha  0          
 n
III. PERLENGKAPAN
Buletin Board/
1. 1 buah
Papan Informasi  0          
Celemek kespro
2. perempuan dan 2 buah
laki-laki  0          
Kabel Tambahan,
3. 1 unit
@ 20 m  0          
Kamera Foto/
4. 1 unit
Handy Cam  0          
Komputer dan
5. 1 unit
Printer  0          
6. Laptop 1 unit 1  √        
7. Lemari alat 1 buah  0          
Sesuai
8. Media Audiovisual kebutuha
n  0          
Media Cetak:
berupa poster,
lembar balik, Sesuai  Sesuai
9. leaflet, banner, kebutuha Kebutuha    √      
dan brosur (sesuai n n
dengan kebutuhan
program)
Megaphone/
10
Public Address 1 buah
.
System  0          
11
Papan Tulis Putih 1 buah
.  0          
12
Portable Generator 1 unit
.  0          
13 Proyektor/LCD
1 unit 1 unit
. Proyektor  V        
14 Screen/Layar
1 buah
. ukuran 1 x 1,5 m  0          
15 Tempat Sampah
2 buah 1
. Tertutup  √        
IV. MEUBELAIR
1. Kursi kerja 2 buah 2 buah  √        
2. Lemari Arsip 1 buah  0          
Lemari Alat-Alat
3. 1 buah
Audiovisual  0          
4. Meja tulis ½ biro 1 buah  1 buah v         
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Sesuai
Buku register
1. Kebutuha 1
pelayanan
n  √        
Formulir, Kartu
dan Surat
Sesuai
Keterangan lain
2. Kebutuha
sesuai kebutuhan
n
pelayanan yang
diberikan  0          

RUANG : RUANG STERILISASI

Kondisi Barang
N JENIS Tahun
Standar Jumlah Kurang Ket.
o PERALATAN Baik Rusak Pengadaan
Baik
I. SET STERILISASI
 
Autoklaf/
1. Sterilisator uap 1 buah
bertekanan tinggi  1 buah  V        
 (Autoclave)
Korentang,
Lengkung, Penjepit
2. 3 buah
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)  1 buah  V        
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Masker 1 Box  0          
Sesuai
Larutan Klorin
2. Kebutuha
0,5%
n  V          
Sarung Tangan
3. Rumah Tangga 5 Pasang
Dari Lateks  0          
III. PERLENGKAPAN
Apron/ Celemek
1. 3 buah
Karet  0          
Duk Pembungkus
2. 20 buah
Alat  0          
Ember Plastik
3. Untuk Merendam 3 buah
Alat  3 buah  V        
Lemari Alat Untuk
4. Alat Yang Sudah 1 buah
Steril  1 buah  V        
Sikat Pembersih
5. 5 Buah
Alat  1 buah  V        
Tempat Sampah
6. Tertutup Dengan 2 buah
Injakan  2 buah  V        
IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 2 buah  0          
2. Lemari arsip 1 buah  0          
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah  0          
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir dan Surat
Keterangan sesuai Sesuai
1. kebutuhan Kebutuha
pelayanan yang n
diberikan  0          

RUANG : KIT IMUNISASI

Kondisi Barang Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Bai Kurang Pengadaa Ket.
Rusak n
k Baik
I. KIT IMUNISASI
a. Alat Kesehatan
1. VAcine Career 1 unit 1 unit v  
2. Cool Pack 1 buah 1 buah V  
Timbangan dacin dan
3. 1 set
perlengkapannya 0  
4. Timbangan dewasa 1 set  1 set V        
II. BAHAN HABIS PAKAI
Alat suntik sekali Sesuai
Sesuai
1. pakai/auto disable kebutuha
kebutuhan
srynge 0,005 cc n V      
Alat suntik sekali Sesuai
Sesuai
3. pakai/auto disable kebutuha
kebutuhan
srynge 0,5 cc n V      
Alat suntik sekali Sesuai Sesuai
4. pakai/auto disable kebutuhan kebutuha
srynge 5 cc n V
5. Kapas Sesuai Sesuai
V
 kebutuhan kebutuha
n
Sesuai Sesuai
6. Vaksin kebutuhan kebutuha
n V
III. PERLENGKAPAN
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah 0
Kotak Penyimpanan
2. jarum bekas (safety 1 buah
box) 1 buah v

RUANG : RUANG FARMASI

Kondisi Barang
JENIS Tahun
No Standar Jumlah Ket.
PERALATAN Baik Kurang Rusak Pengadaan
Baik
I. SET FARMASI
Analitical Balance
1. 1 buah
(Timbangan Mikro)  0          
2. Batang Pengaduk 1 buah  0          
3. Corong 1 buah  0          
Cawan Penguap
4. Porselen (d.5-15 1 buah
cm)  0          
Gelas Pengukur  1 buah
5. 10mL, 100mL dan 1 buah (100
250mL ml) v         
Gelas Piala 100mL,
6. 1 buah
500mL dan 1L 0
7. Higrometer 1 buah 0
Mortir (d. 5-10cm
8. dan d.10-15cm) + 1 buah
stamper 1 buah v
9. Pipet Berskala 1 buah 0
10
Spatel logam 1 buah
. 0
11
Shaker 1 buah
. 0
12 Termometer skala
1 buah
. 100 3 buah V
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Etiket 1 buah 1 buah V    
2. Kertas Perkamen 1 buah 0    
Wadah Pengemas
dan Pembungkus
3. 1 buah
untuk Penyerahan
Obat 1 buah V    
III. PERLENGKAPAN
Alat Pemanas yang
1. 1 buah
Sesuai  0          
Botol Obat dan
2. 1 buah
Labelnya  0          
3. Lemari pendingin 1 buah 1 buah v      
Lemari dan Rak
4. untuk Menyimpan 1 buah
Obat 0
Lemari untuk
Penyimpanan
Narkotika,
5. 1 buah
Psikotropika dan
Bahan Obat
Berbahaya Lainnya 0    
Rak tempat
6. 1 buah
pengeringan alat  0          
 IV. MEUBELAIR
1. Kursi Kerja 2 buah  2 buah v         
2. Lemari arsip 1 buah  1 buah v         
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah  1 buah v         
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Blanko LPLPO 1 buah 1 buah v        
Blanko Kartu Stok
2. 1 buah
Obat 1 buah V        
3. Blanko Copy resep 1 buah 1 buah v        
4. Buku Penerimaan 1 buah 0        
5. Buku Pengiriman 1 buah 0        
Buku Pengeluaran
Obat Bebas,Bebas
6. 1 buah
Terbatas dan
Keras 0        
Buku Pencatatan
7. Narkotika dan 1 buah
Psikotropika 1 buah V        
Form Laporan
8. Narkotika dan 1 buah
Psikotropika 1 buah V        
Formulir dan Surat
Keterangan lain
Sesuai
9. sesuai kebutuhan
Kebutuhan
pelayanan yang
diberikan 1 buah V        

RUANG : KIT SANITARIAN

Kondisi Barang Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Kurang Penga Ket.
Baik Rusak daan
Baik
I. KIT SANITARIAN
a. Alat Kesehatan
Alat ukur pemeriksaan kualitas air
aspek fisik,biologi (E.coli/Coliform
1. 1 set
dan kimia
Keterangan metode rapid test 1 Set V  
8 botol
Botol sampel air bermulut lear 3 buah
kaca V  
3. Botol sampel air berpemberat 4 buah 1 buah V  
Alat ukur pemeriksaan kualitas
udara aspek fisik
(debu,kelembaban
4. udara,kebisingan,pencahayaan,laj 1 set
u ventilasi udara),biologi (jumlah
kuman) dan kimia
Keterangan metode rapid tes  0        
Alat ukur pemeriksaan kualitas
makanan aspek fisik,biologi dan
5. 1 set
kimia
Keterangan: metode rapid tes  1 set  V        

6. Termometer pangan 1 buah

1 buah V  
7. Temometer alat pendingin 1 buah 0  
8. Fly sweep net (fly griil) 1 buah
0  
9. Parsipatori kit 1 buah
0  
10. Pipet tetes 2 buah 50
(plastic) V  
11. Pisau pemotong steril 1 buah
0  
12. Penangkap vanyamuk dan lar 1 set
 0          
13. Alat pemberantas nyamuk 1 set
 0          
14. Alat pemerantas lalat 1 set
 0          
b. Peralatan pendukung
1. Sendok tahan karat 2 buah 0
Box pendingin/cool box (tempat
2. penyimpanan bahan sampel ke 2 buah 1
lapangan) buah V
3. Selang plastic diameter 0,25 Inchi 1 buah
0
1
4. Mortar 2 buah
buah V
1
5 Timbangan makanan 1 buah
buah V
6. Jerigen(wadah sampel) 1 buah 0
7. Tas tahan air utk tempat kit 1 buah 0
c.Perlengkapan
Alat ukur tekanan
1. 1 buah
darah/Tensimeter 0           
2. Alat ukur berat badan/Timbangan 1 buah 0          
Alat opthalmologi komunitas (E
Tumbling, occlude pinhole
3. flexible,tali pengukur 6 m dengan 1 set
penanda/multiple cincin pada 3 m
dan 1 m) 0          
4. Stetoskop 1 buah 0
5. Termometer 0
Alat test darah portable/rapid
6. diagnostic test (Hb.gula 1 buah
darah,asam urat,kolesterol) 0
7. Pinset anatomi 1 buah 0
8. Pinset bengkok 1 buah 0
9. Kaca mulut 1 buah 0
d. Perbekalan kesehatan
1. Lat ukur tinggi badan (microtoise) 1 buah 0
2. Penligt 1 buah 0
Metline (pengukur lingkar 1 buah
3.
pinggang) 0
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai Sesuai
1. Kapas Alkohol Kebutu kebutuh
han an V      
Sesuai Sesuai
2. Jarum lancet Kebutu Kebutu
han han V      
Sesuai
3. Strip tes gula darah Kebutu
han 0      
Sesuai
4. Strip tes kolesterol total Kebutu
han 0      
Sesuai
5. Strip tes asam urat Kebutu
han 0      
Sesuai Sesuai
6. Masker Kebutu Kebutu
han han V      
Sesuai Sesuai
7. Sarung tangan Kebutu Kebutu
han han V      
 Sesuai
Reagensia untuk pengukuran
8. Kebutu
kualitas air
han 0
Sesuai
Reagensia untuk pengukuran
9. Kebutu
kualitas udara
han 0
Sesuai
Reagensia untuk pengukuran
10. Kebutu
kualitas makanan
han 0
RUANG : KIT SANITARIAN
Kondisi Barang Tahu
n
N Stand Jumla
JENIS PERALATAN Bai Rusa Peng Ket.
o ar h
k Kuran k adaa
g Baik n
I. KIT SANITARIAN
a. Alat Kesehatan
Alat ukur pemeriksaan
kualitas air aspek fisik,biologi
1. 1 set
(E.coli/Coliform dan kimia
Keterangan metode rapid test 1 Set V  
Botol sampel air bermulut 8 botol
3 buah
lear kaca V  
3. Botol sampel air berpemberat 4 buah 1 buah V  
Alat ukur pemeriksaan
kualitas udara aspek fisik
(debu,kelembaban
4. udara,kebisingan,pencahayaa 1 set
n,laju ventilasi udara),biologi
(jumlah kuman) dan kimia
Keterangan metode rapid tes  0        
Alat ukur pemeriksaan
kualitas makanan aspek
5. 1 set
fisik,biologi dan kimia
Keterangan: metode rapid tes  1 set  V        

6. Termometer pangan 1 buah

1 buah V  
7. Temometer alat pendingin 1 buah 0  
8. Fly sweep net (fly griil) 1 buah
0  
9. Parsipatori kit 1 buah
0  
50
10
Pipet tetes 2 buah (plasti
.
c) V  
11
Pisau pemotong steril 1 buah
. 0  
12
Penangkap vanyamuk dan lar 1 set
.  0          
13
Alat pemberantas nyamuk 1 set
.  0          
14
Alat pemerantas lalat 1 set
.  0          
b. Peralatan pendukung
1. Sendok tahan karat 2 buah 0
Box pendingin/cool box
2. (tempat penyimpanan bahan 2 buah 1
sampel ke lapangan) buah V
Selang plastic diameter 0,25
3. 1 buah
Inchi 0
1
4. Mortar 2 buah
buah V
1
5 Timbangan makanan 1 buah
buah V
6. Jerigen(wadah sampel) 1 buah 0
7. Tas tahan air utk tempat kit 1 buah 0
c.Perlengkapan
Alat ukur tekanan
1. 1 buah
darah/Tensimeter 0           
Alat ukur berat
2. 1 buah
badan/Timbangan 0          
Alat opthalmologi komunitas
(E Tumbling, occlude pinhole
3. flexible,tali pengukur 6 m 1 set
dengan penanda/multiple
cincin pada 3 m dan 1 m) 0          
4. Stetoskop 1 buah 0
5. Termometer 0
Alat test darah portable/rapid
6. diagnostic test (Hb.gula 1 buah
darah,asam urat,kolesterol) 0
7. Pinset anatomi 1 buah 0
8. Pinset bengkok 1 buah 0
9. Kaca mulut 1 buah 0
d. Perbekalan kesehatan
Lat ukur tinggi badan 1 buah
1.
(microtoise) 0
2. Penligt 1 buah 0
Metline (pengukur lingkar 1 buah
3.
pinggang) 0
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai Sesuai
1. Kapas Alkohol Kebut kebutu
uhan han V      
Sesuai Sesuai
2. Jarum lancet Kebut Kebut
uhan uhan V      
Sesuai
3. Strip tes gula darah Kebut
uhan 0      
Sesuai
4. Strip tes kolesterol total Kebut
uhan 0      
Sesuai
5. Strip tes asam urat Kebut
uhan 0      
Sesuai Sesuai
6. Masker Kebut Kebut
uhan uhan V      
Sesuai Sesuai
7. Sarung tangan Kebut Kebut
uhan uhan V      
Sesuai
Reagensia untuk pengukuran
8. Kebut
kualitas air
uhan 0
Sesuai
Reagensia untuk pengukuran
9. Kebut
kualitas udara
uhan 0
Sesuai
10 Reagensia untuk pengukuran
Kebut
. kualitas makanan
uhan 0

RUANG : KIT KESEHATAN LANSIA/POSBINDU PTM

Kondisi Barang Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Bai Kurang Pengadaa Ket.
Rusak n
k Baik
I. KIT KESEHATAN LANSIA//POSBINDU PTM
a. Alat Kesehatan
 Alat ukur tekanan
1. 1 buah
darah/tensimeter 1 buah V  
Alat ukur berat
2. 1 buah
badan/timbangan 2 buah V  
Alat Opthalmologi
komunitas (E
tumbling,occlude
pinhole flexible,tali
3. 1 set
pengukur 6 m dengan
penanda/multiple
cincin pada 3 m dan
1 m) 0  
4. Stetoskop 1 buah
 2 buah V        
5. Termometer 1 buah
 2 buah  v        
Alat tes darah
portable/rapid
6. diagnostic test 1 unit
(Hb,gula darah,asam
urat,kolesterol) 2 unit V  
7. Pinset anatomi 1 buah 1 buah V  
8. Pinset bengkok 1 buah
1 buah V  
9. Kaca mulut 1 buah
0  
b. Perbekalan Kesehatan
 
Alat ukur tinggi badan
1. 1 buah
(microtoise) 1 buah V  
2. Penlight 1 buah
 2 buah  V        
Metline (pengukur
3. 1 buah
lingkar pinggang)  1 buah  V        
II. BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai
Sesuai
1. Kapas Alkohol kebutuha
kebutuhan
n V      
Sesuai
2. Jarum lancet
kebutuhan 0 V
Sesuai Sesuai
3. Strip tes gula darah kebutuhan kebutuha
n V
Sesuai Sesuai
Strip tes kolesterol
4. kebutuhan kebutuha
total
n v
Sesuai Sesuai
5. Strip tes asam urat kebutuhan kebutuha
n V
Sesuai Sesuai
6. Sarung tangan kebutuhan kebutuha
n V
Sesuai Sesuai
7. Masker kebutuhan kebutuha
n V
III. PERLENGKAPAN
Tas kanvas tempat kit
1. kesehatan lansia/kit 1 buah
posbindu PTM 3 buah V
Kotak penyimpan
2. 1 buah
jarum bekas 2 buah V
Media KIE KB dan
3. 1 buah
kesehatan reproduksi 0
Sesuai
4. Media KIE P2PTM
kebutuhan 0
IV.PENCATATAN DAN PELAPORAN
6. Buku saku monitoring Sesuai Sesuai V
 kebutuha
FR PTM kebutuhan
n

Bukiu kesehatan Sesuai Sesuai

7. kebutuha
lansia kebutuhan
n V

Sesuai Sesuai
8. Buku Kohort lansia
kebutuhan kebutuha
n V

RUANG : KIT POSYANDU

Kondisi Barang
Tahun
No JENIS PERALATAN Standar Jumlah Ket.
Baik Kurang Rusak Pengadaan
Baik
I. KIT POSYANDU
a. Alat Kesehatan
1. Gunting perban 1 buah 0  
2. Timbangan bayi 1 unit 1 unit V  
Timbangan dacin dan
3. 1 set
perlengkapannya 0  
4. Timbangan dewasa 1 set  1 set V        
b. Perbekalan Kesehatan
Alat perminan
1. 2 set 0
edukatif
Alat ukur panjang
2. 1 unit 1 unit V
badan bayi
3. Alat ukur tinggi badan 1 unit 1 unit V
4. Food model 1 unit 0
5. Kit SDIDTIK 1 unit 0
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Alkohol 5 botol 5 botol V      
Betadine solution
3. atau desinfektan 5 botol
laiinya 5 botol V      
1
4. Kasa 1 gulung
gulung V
5. Masker 1 pak 1 pak V
6. Sarung tangan 1 buah 1 buah V
III. PERLENGKAPAN
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah 0