DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

SURAT PERINTAH
NOMOR: KP.11.01/ /PKMCPY/2023

Dasar : Keputusan Bupati Bekasi Nomor :

Hk.02.02/Kep.221-BPKD/2023 tentang Pengesahan Dokumen
pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA) Peraturan Bupati
Bekasi Nomor 7 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Bekasi Nomor 232 Tahun 2022 Tentang Penjabaran
APBD Tahun Anggaran 2023 (20 Februari 2023).

Nama : Ajat Jatnika, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cipayung

MEMERINTAHKAN:

Kepada :
a. Nama : Iis Sri Wahyuni, A. Md. Kep
b. NIP : 19880419 201903 2 005
c. Pangkat/Gol : Pengatur TK I/ IId
d. Jabatan : Perawat Puskesmas

Untuk 1. Melaksanakan Pemantauan KIPI pada hari Sabtu,

tanggal 11 Maret 2023 di Kp. Leuwilaban 01/05, desa
Labansari.
2. Pegawai yang bersangkutan harus melaksanakan tugas
dengan ketentuan yang berlaku, cermat dan penuh rasa
tanggungjawab, serta melaporkan hasil perjalanan
kepada atasan.
3. Segala biaya yang diperlukan akibat dikeluarkannya
Surat Perintah Ini dibebankan kepada DPA UPT
Puskesmas Cipayung Tahun Anggaran 2023.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan

penuh rasa tanggungjawab.

Ditetapkan di Bekasi
pada tanggal 10 Maret 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KAB. BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 003
Tembusan Yth.
1.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : RT.02/ /PKMCPY/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cipayung

2. Nama/ NIP. Pegawai yang

Iis Sri Wahyuni, A. Md. Kep
diperintahkan 198804192019032005
3. a. Pangkat dan Golongan
Pengatur TK I/ IId
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Perawat Puskesmas
c. Tingkat menurut Peraturan
-
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan KIPI

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Cipayung
b. Tempat tujuan Kp. Pamundayan 03/03 Desa Labansari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 08 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali 08 Maret 2023
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cipayung
b. Mata Anggaran b. 2023

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bekasi
Pada tanggal : 07 Maret 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 003
 SPPD No. : RT.02/ /PKMCPY/2023
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Cipayung
Pada tanggal : 08 Maret 2023
Ke : kp. Pamundayan 03/03 Desa Labansari
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

AJAT JATNIKA, SKM

NIP.19760110 199903 1 003
II. Tiba di : Kp. Pamundayan 03/03 Berangkat dari : Kp. Pamundayan
03/03
Pada tanggal : 08 Maret 2023 Ke : Puskesmas Cipayung
Kepala :… Pada tanggal : 08 Maret 2023
Kepala :…

III. Tiba di :… Berangkat dari :…

Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…

IV. Tiba di :… Berangkat dari :…

Pada tanggal :… Ke :…
Kepala :… Pada tanggal :…
Kepala :…

V. Tiba kembali di : Puskesmas Cipayung

Pada tanggal : 08 Maret 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

KABUPATEN BEKASI

AJAT JATNIKA, SKM

Penata/III d
NIP.19760110 199903 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

akibat kesalahan, kealpaannya.

DAFTAR HADIR

Hari : …………
Tanggal : …………
Waktu : …………
Tempat : ………….
Acara : ………….

NO. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

10

11

12

Tempat, Tgl, Bln dan Thn

Nama Jabatan
Nama
Pangkat
NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

NOTULEN

Sidang/Rapat : ...
Hari/Tanggal : ...
Waktu sidang/rapat : ...
Acara : 1. ...
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ...
Sekretaris : ...
Pencatat : ...

Peserta sidang/rapat : 1. ...

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...

2. dan seterusnya.

Kata Pembukaan :

Pembahasan :

Peraturan :

PIMPINAN
SIDANG/RAPAT

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 Bekasi, 14 Februari 2023
Nomor : KS.07.01/ /PKMCPY/2023 Yth. Kepada
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Bekasi
Hal : Permintaan Vaksin Rutin dan di -
ADS
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan Surat Permohonan Vaksin

dan ADS dalam rangka kegiatan imunisasi rutin di wilayah kerja
Puskesmas Cipayung Cikarang Timur Kabupaten Bekasi, adapun
yang kami butuhkan sebagai berikut :

No Nama vaksin Jumlah permintaan satuan

1. Polio tetes 100 vial

2. MR 50 vial

3. Td 20 vial

Demikian surat permohonan permintaan ini kami sampaikan, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPAYUNG

KABUPATEN BEKASI Korim

AJAT JATNIKA, SKM Iis Sri Wahyuni, A. Md.

Kep
Penata/III d Pengatur TK I/ IId
NIP. 19760110 199903 1 003 NIP.198804192019032005

Tembusan Yth:
1. -
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPT PUSKESMAS CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003
Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Telp : 08118744004 Email: pkm.cipayung@bekasikab.go.id
Bekasi, Jawa Barat 17827