TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN

No.
2023 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Anggaran BOK UPTD Puskesmas Banabungi

Uang Sebesar : Rp. 40,000 Dengan huruf :

Empat Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas an. Iis Susianti, S.Tr.Keb, ke Kelurahan Awainulu dalam
rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Resti pada Sub Kegiatan
Surat2 bukti yang syah Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1 (satu) hari pada tanggal 04 Agustus
berupa surat pesanan / 2023 sesuai Surat tugas nomor 800.1.11.1/6548/VIII/2023 pada tanggal 03 Agustus
Surat Perintah Kerja /
2023, terlampir
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo, 07 Agustus 2023

Setuju dibayar Tgl…………………………
Bendahara Pengeluaran
Kepala UPTD Puskesmas
Pembantu Anggaran BOK UPTD Yang Menerima,
Banabungi
Puskesmas Banabungi

Sariawinda, AM.Keb Hardiany Maulana, AMF Iis Susianti, S.Tr.Keb

NIP. 19821222 200604 2 013 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Pemantauan Bumil Resti

Tanggal : 04 Agustus 2023
Desa/Kel : Awainulu

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Iis Susianti, S.Tr.Keb 40,000 1.

JUMLAH 40,000

Takimpo, 07 Agustus 2023

Mengetahui
Bendahara Pengeluaran Pembantu Anggaran BOK
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
UPTD Puskesmas Banabungi

Sariawinda, AM.Keb Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19821222 200604 2 013 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/6548/VIII/2023

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 70 Tahun 2022 tentang Standar Harga Satuan Biaya
Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pejabat Daerah, Pegawai Aparatur Sipil Negara,
Pegawai Non Aparatur Sipil Negara dan Pihak Lain di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2023;
2. Surat Undangan/Radio Gram/formulir berita;
3. dst.

MENUGASKAN :

Kepada : No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Iis Susianti, S.Tr.Keb 19940117 202012 2 011 Penata Muda/ III.a

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Resti di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 04
Agustus 2023

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 03 Agustus 2023

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Sariawinda, AM.Keb
Penata Tk. 1/III.d
NIP. 19821222 200604 2 013

Tiba di : Kelurahan Awainulu Berangkat dari : Kelurahan Awainulu

Pada Tanggal : 04 Agustus 2023 Pada Tanggal : 04 Agustus 2023
Kepala : Kelurahan Awainulu Kepala : Kelurahan Awainulu

NIP NIP
Lampiran II.d Peraturan Bupati Buton
Nomor : 70 Tahun 2022
Tanggal : 05 Desember 2022

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : Iis Susianti, S.Tr.Keb
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda/ III.a
NIP : 19940117 202012 2 011
Jabatan : Bidan Desa

B. Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 800.1.11.1/279 pada tanggal 18 Januari 2023

C. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas

Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Bumil Resti di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 04
Agustus 2023

D. Isi Laporan Perjalanan Dinas

Melakukan Pemantauan Ibu hamil Resiko Tinggi pada Ny. Nurmawati /Tn. Nuralam Umur ibu
35 tahun. Umur kehamilan 13 minggu. Hamil ke-4 dengan HPHT 10-04-2023. Taksiran
persalinan 17-01-2024. LILA 31 cm. Berat badan 81 kg, Tinggi badan 158 cm, TD: 90/70 mmhg.
Tinggi fundus uteri 12cm. Faktor resiko ibu hamil dengan Riwayat SC (Sectio Cesarea) pada
persalinan sebelumnya . Tindakan selanjutnya: rajin kontorl ANC minimal 6 kali selama
kehamilan dan merencanakan persalinan di faskes. Kegiatan dilaksanakan tanggal 04 Juli 2023.

Demikian laporan kegiatan perjalanan dinas ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, 05 Juli 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Sariawinda, AM.Keb Rapiati, A.Md.Keb

NIP. 19821222 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

Dokumentasi Kegiatan Pemantauan Bumil Resti di Kelurahan Awainulu