DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGADA

UPTD PUSKESMAS SURISINA

SURAT TUGAS
NOMOR : BU.094/II/SRN/BOK/ /07/2023

Dasar : Peraturan Bupati Ngada Nomor 39 Tahun 2017 tentang Pedoman

Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Tenaga Sipil Lainnya di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Ngada.

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : Maria W.A.Eda
NIP : 198805272015032005
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Jabatan : Bidan

2 Nama : Astri T.Sari

.
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Rekam Medik

Untuk : Melaksanakan Pendampingan dan evaluasi pemberian TTD pada remaja

putri di SMPN 5 BAJAWA
Desa Naru selama satu (1) hari, pada tanggal 28 Juli 2023.

Bajawa, 28 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep

NIP. 19830731 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURISINA
Jln. W. J Lalamentik – Bajawa No. Telepon (0384) – 21511
Email : puskesmassurisina1983@gmail.com

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor : BU.094/II/SRN/BOK/ /07/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep
2 Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan : Astri T Sari
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : a.
b. Jabatan/Instansi : b. Rekam Medik
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. -
4 Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Pendampingan dan evaluasi
pemberian TTD pada remaja putri di
SMPN 5 BAJAWA
5 Alat Angkut yang Digunakan : Kendaraan Umum
6 a.Tempat Berangkat : a.UPTD Puskesmas Surisina
b.Tempat Tujuan : b.SMPN 5 Bajawa
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (satu) hari
b.Tanggal Berangkat : b. 28 Juli 2023
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di : c. 28 Juli 2023
tempat yang baru
8 Pengikut: Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Surisina Kab. Ngada
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0001
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Bajawa
Tanggal 28 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep

NIP. 19830731 200904 1 002
 I.Berangkat dari : UPTD Puskesmas Surisina
Ke : SMPN 5 Bajawa
Pada tanggal : 28 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep

NIP. 19830731 200904 1 002
II. Tiba : SMPN 5 Bajawa Berangkat dari : UPTD Puskesmas Surisina
Pada Tanggal : 28 Juli 2023 Ke
Kepala : Kepala sekolah Pada Tanggal : UPTD Puskesmas Surisna
SMPN 5 Bajawa Kepala : 28 Juli 2023
:Kepala sekolah SMPN 5
Bajawa

…………………………...
NIP ……………………………….
NIP

III. Tiba : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Surisina perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 28 Juli 2023 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala : UPTD Puskesmas
Surisina

Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep

NIP. 19830731 200904 1 002

Catatan Lain-Lain:
IV. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Kepala UPTD Puskesmas Surisina

Ignasius Fabianus Liko, A.Md Kep

NIP. 19830731 200904 1 002