PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng-By Pass Telp.(0265)2553153-2553155-2553157
Desa Sukaasoh Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 446462

Lembar ke : 1
Kode No : KP.06.01
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

perintah
2. Nama/NIP Pegawai yang H. Aep Saripudin,SKM.,M.Si
diperintah
19670908 198803 1 002
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IV/a
b. Jabatan/Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Sukahening
c. Tingkat menurut peraturan c.
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Monev KBK

5. Alat angkut yang Kendaraan Pribadi

dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sukahening
b. Tempat Tujuan b. Hotel Shantika Kabupaten Garut

7. a. Lamanya Perjalanan a. 1 hari

Dinas b. 20 Maret 2023
b. Tanggal Berangkat c. 20 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut : -
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sukahening
b. Mata Anggaran b. JKN
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sukahening
Pada tanggal : 20 Maret 2023
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya

dr.H.Heru Suharto,MM.Kes
Pembina Utama
NIP. 19670209 200012 1 001
 SPP No : KP.06.01/ST/ /2023
UPTD Puskesmas
Berangkat dari : Sukahening Kabupaten
Tasikmalaya
Pada Tanggal : 20 Maret 2023
Ke : Hotel Shantika
Kabupaten Garut

(Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

Yulia Suryantini, Str.Keb

NIP. 19700717 199012 2 002
I. Tiba di : Hotel Shantika Berangkat dari : Hotel Shantika Kabupaten
Kabupaten Garut Garut
Pada Tanggal : 20 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Sukahening
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas

Sukahening
Pada Tanggal : 20 Maret 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam pukul yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya,

Dr.Heru Suharto,MM.Kes
NIP. 19670209 200012 1 001
V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.