Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : (Positif **/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :  
- Larvasida (Abatisasi) :  
- PSN 3 Plus :  
- Penyuluhan :  

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Sukahening, ………. Juni 2022

Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,

Erna Marlina, S.KM