Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita : .....................................................................


Nama KK : .....................................................................
Alamat : ..................................................................... RT............ RW............
Kelurahan/Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
HASIL PEMERIKSAAN
NAMA
Petekie/tanda Tanda
NO NAMA KK TERSANGKA/PENDERI Demam Uji RDT RDT Jentik
perdarahan Renjatan/
TA *) Tournikuet IgM/IgG NS1 (+)
lain Syok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

*) termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil Penyelidikan Epidemiologi (PE) : ..................................... ( Positif ** / Negatif)

YA TIDAK
Kesimpulan
- Perlu Pengasapan (Fogging)

- Larvasida (Abatisasi)

- PSN 3 Plus

- Penyuluhan

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :


1 Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue,
2 Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif

Baubau, 2022
Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi

(...................................................................)

Anda mungkin juga menyukai