PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD / DD / SSD

(DIKIRIMKAN DALAM 24 JAM SETELAH PENEGAKAN DIAGNOSIS)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN UPT PUSKESMAS AIR SAGA

KABUPATEN BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung
di –
TANJUNGPANDAN

Bersama ini kami beritahukan bahwa kamitelahmemeriksa / merawat seorang pasien(rawat jalan / rawat inap)
No. Rekam Medik : ....................................................................................................................
Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
NIK : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Nama Orangtua / KK : ....................................................................................................................
Alamat Rumah : Jln….....................................................................RT............. / RW ...........
Dusun .......................................................Desa.......................................
Kecamatan..................................................................................................
No. HP Pasien / Keluarga : ....................................................................................................................
Tanggal Mulai Sakit : ....................................................................................................................
Tanggal Mulai Dirawat / Diagnosis Dibuat : ....................................................................................................................
KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL
KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG : HIDUP / MENINGGAL

DIAGNOSIS AWAL TANGGAL ….

Tersangka DBD HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DD (Demam Dengue) Jumlah Trombosit Terendah

DBD (Demam Berdarah Dengue) Nilai Hematokrit Terendah

SSD (Sindrom Shock Dengue) Nilai Hematokrit Tertinggi

Uji Serologi (IgG, IgM, NS1)

Pemeriksaan / Gejala Klinis :

DIAGNOSIS AKHIR TANGGAL ….

Tersangka DBD HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DD (Demam Dengue) Jumlah Trombosit Terendah

DBD (Demam Berdarah Dengue) Nilai Hematokrit Terendah

SSD (Sindrom Shock Dengue) Nilai Hematokrit Tertinggi

Uji Serologi (IgG, IgM, NS1)

Pemeriksaan / Gejala Klinis :

Tembusan Tanjungpandan, …………………………….

1. Untuk Dinas Kesehatan Kab / Kota POLI /RUANGAN……………………
2. Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan
ke puskesmas
3. Arsip Rumah Sakit

( ……………………..……….. )