PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Nomor RM : …………………………………
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA Nama : …………………………… L/P
JalanLintas Sumatera, PanggunganGunungSugih Tgl Lahir/Umur : …………………………………
Telp/ Fax. (0725) 529828 KodePos 34161
Tgl Masuk RS : …………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM
TRANFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
NOMOR SURAT :

 Dari Ruang:  Ke Rumah Sakit :

Staf yang kontak Staf yang menerima kontak
Nama : Nama :
Tanggal/Pukul : Tanggal/Pukul :
Alasan Merujuk :  Klinikal
 Non Klinikal :  Tidak Ada Tempat Tidur  Permintaan Pasien/Keluarga
 Ruang Rawat Inap Penuh  Lain-lain :.........................................
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :
I Catatan Klinis
1. Alergi Obat  Tidak  Ya :.......................................................................................
2. Pengobatan :

1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit  Tidak Ada  Ada  Stroke  Hipertension  DM  Lain-lain : ...........................................................

4. Intake Oral Terakhir : ............................................................. Pukul : ....................................................................................
5. Tindakan yang di lakukan
 Tidak ada
 Ada ................................................................................................................
6. Pemeriksaan diagnosis yang sudah dillakukan
 EKG  Radiologi : ...........................  Laboratorium : .............................  Lain-lain : ....................................
II Kondisi Pasien
A. SAAT INI
1. Kesadaran : .....................GCS : E............. V............. M............. Pupil : ............. mm/........... Reflek Cahaya : ........./ ........
TD : ......./ ......... Nadi : .............X/Menit Reguler/Ireguler Suhu : ............. Pernapasan : .............x/Menit SpO 2: .............

2. Pasien memakai peralatan medis  Tidak  Ya  Infus  Kateter  NGT  Oksigen

 Lain-lain : ..................................................................................................
B. Selama Tranfer
No Jam Kesadaran/GCS TD HR RR SpO2 Keterangan

C. Setelah Transfer
Tanggal dan pukul serah terima pasien :
Kesadaran : .............GCS : E.............V.............M............. TD : ............./ ............. Nadin : .............x/menit
Reguler/Ireguler Suhu : ............. Pernafasan : ............. x/Menit SpO2: .............

Petugas Yang Melakukan Rujukan Petugas Penerima Dokter Yang Merujuk

(......................................................) (......................................................) (......................................................)

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama