KOP SURAT

No :
Perihal : Rujukan / Referal
Yang terhormat
The Honorable
Dokter Jaga RS……………………………….
Doctors of Hospital

Dengan ini mohon perawatan selanjutnya terhadap pasien

Please continue this treatment to the patient

Nama :…………………………………………………………………………………………
Name

Tanggal Lahir/ Umur :…………………………………………………………………………………………

Date of Birth/ Age

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………

Sex

Alamat :………………………………………………………………………………………….
Adress

Hasil Pemeriksaan

Kesadaran/ Awareness : GCS :

Tekanan Darah/ Blood Presurre : / Nadi/ Heart rate : x/menit
mmHg
o
Suhu/ Temperature : C Saturasi/ Sp02 : %

Diagnosa :………………………………………………………………………………………….
Diagnosis
Terapi yang telah diberikan :………………………………………….
Therapy :………………………………………….
:…………………………………………..

Atas Perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih

Thank you for attention and assistance

Tangerang,…………………………..
Dokter pemeriksa/ Examining Physician

…………………………………………………………….
KOP SURAT