Nama

: ..
Umur
: . ( L / P )
No. Reg/RM :
/ ..
REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI
Alamat
: ..
Ruangan
: ..
Diagnosis Pra Operasi / Tindakan
:
Rencana Operasi / Tindakan
:
Operator
:
ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Anamnesa dari
: Pasien Keluarga
Evaluasi Jalan Nafas
:
Lainnya ...
Bebas
: Ya Tidak
Riwayat Anestesi : Ada
Tidak
Protusi Mandibula
: Ya Tidak
(Sebutkan jika ada) ...
Buka Mulut
: Normal Tidak (Cm)
Obat obatan yang sedang dikonsumsi :
Jarak Mentohyoid
: Normal Tidak (Cm)

Jarak Hyothyroid
: Normal Tidak
..
(Cm)
Riwayat Alergi
: Ada Tidak
Leher
: Pendek Tidak
(Sebutkan jika ada) ..
Gerak Leher
: Bebas Tidak
BB* :
Kg TB* :
Cm
Mallampathy
:I
II
III
IV
TD :
Nadi :
Obesitas
: Ya Tidak
mmHg
x/mnt
Massa
: Ya Tidak
Tanda
RR :
Suhu :
Gigi
Palsu
: Ya Tidak
tanda Vital :
x/mnt
C
Sulit Ventilasi
: Ya Tidak
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ
Pemeriksaan Laboratorium
Pernafasan
Hematologi
Asma
Batuk
Hb : ... Leukosit : ...............
PPT :

Produktif
/ ..

Bronchitis
ISPA
HcT : Trombosit : ... aPTT : / ...

Serum Elektrolit

Dyspneu
PPOK
Na : .
K :
Ca : ..
Cl : ..

Orthopneu
Tuberkulosis
Fungsi
Hati
Pneumonia
Efusi Pleura
SGOT : .. Bil. Direc : HBs Ag
: .

Kardiovaskuler
Angina
HT
SGPT : ... Bil. Indirec :
Anti HCV : ..

Pacemaker
PJK
Alb
: ... Bil. Tot
:

Fungsi Ginjal

Disritmia
PJR
BUN :
S. Creatinin : ..

Limitasi aktivitas CHD

Endokrin
Peny. Jantung Katup
Murmur
GDA
: .
T3
: ..

Neuro / Muskuloskeletal
Kelemahan Otot
Stroke
GDP
: .
T4
: ..

Keluhan Punggung
Kejang
GD 2 Jam PP : .
TSHS : ..
BGA
Nyeri Kepala

Ph : . pCO : . pO : BE : SaO : .

Epilepsi
%

Penurunan Kesadaran

SOP
Renal / Endokrin
Pemeriksaan Penunjang
DM
Peny. Tiroid
EKG
:

Peny. Ginjal
Peny. Lain
Hepato / Gastrointestinal
X RAY
:

Obstruksi Usus
Sirosis
..

Echocardiography
: ..
Hepatitis/Ikterus
Tukak
Peptik
..

Hiatal Hernia/Repluks

Mual/Muntah
Lain lain
CT Scan
:

Hemofilia
Anemia
..

Bleeding Tendencies

Faal Paru
:

Hamil
..

FORM ANESTESI

Lain lain
:
Antikoagulan

Kanker
..

Keterangan
:

=
dalam
batas
normal

=
Tidak
Riwayat Transfusi
Geriatri
diperiksakan
Imunosupresan
Dehidrasi
Neonatus / Pediatri
KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Diperiksa Oleh : .
PS ASA: 1
2
3
4
5
D
Tanggal/Jam
: .
Penyulit
: ...

()

Obat Premedikasi

RENCANA SEDASI / ANESTESI

Dosis

Cara
IV

IV

IV

IV

Tehnik Anestesi
Maintenance
TIVA
Inhalasi
Propofol
Halothane
Ketamin
Enflurane
Isoflurane
Sevoflurane
CVC
Desflurane

IM
IM
IM
IM

General Anestesi
General Anestesi
Masker
SAB
LMA
Epidural
Intubasi
CSE
Tracheostomi
Caudal
Rencana Tambahan :
PNB
ICU / NICU
IVR
Catatan
:
Penyusun
.
..
(..)
..
ASESSMENT PRA INDUKSI
Makan terakhir :
WIB
Minum Terakhir :
WIB
Vital Sign
TD
mmHg
RR
x/mnt
Skor Nyeri
HR
x/mnt
t
C
SpO
%
Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi :
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada

Perubahan Rencana Anestesi

:
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada

Persiapan Darah
:
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada

Obat Premedikasi
Dosis
Jam
Pelaksana

INDUKSI
Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :
Tidur
Sadar
TD :
mmHg
Menangis Tidak Sadar
HR :
x/mnt
t
Intubasi :
Jalan Nafas :
Awake
LMA No : Cuff . Cm H2O
Non Apneu
ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
No . Cuff cm H2O
Apneu
Endobronchial Tube
Kanan/Kiri
Masker
Tampon
NGT

RR :
:

x/mnt
C

Batas
No .

Anestesi Regional
Jenis Jarum

: SAB
CSE
Epidural
Caudal
PNB
IVR
: . #..................................................................................
. Blok V. Th .
Jenis PNB
: ..
Obat
: %
Dosis mg
Vol : ...cc
Epidural
: ..
..
Test DOSE + / Kateter Intravena :
ABP :
Posisi :
Perifer
# :
Radialis
Supine
Perifer
# :
Femoralis
Prone
CVC
# :
.
Litothomy
.
Tanda Tangan Dokter Anestesi

( )

MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI

Induksi ( Jam :
Obat obatan
1
2
3
4
5
6
7
8
Cairan Intravena

WIB)

Ekspander
Darah
Ventilasi
220
Spontan
Assisted
200
CMV
TV :
PCV
Pc :
180
Rt : .. PEEP : ..
Gas Flow
160
N2O .. lpm
O2 lpm
140
Air ..lpm
Obat Inhalasi
120
Halothane
Enflurane
100
Isoflurane
Sevoflurane
80
Desflurane
Obat TIVA
60

 Propofol
Ketamin
40
Epidural Catheter
Lignocain % sp.cc/j
20
Ropivacain.% sp.cc/j
..% sp.cc/j
0
EKG
CVP
MAP
ABP
SpO2
EtCO2
BIS
Suhu
Perdarahan
Urine
Torniquet On/Off
Skor Sedasi
Masalah Penyulit :
........

Bayi Lahir Jam:

WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
IDT
:
AS Menit 1
:
BB :
g
AS Menit 5
:
PB :
cm

Cairan Pre-Operatif
Cairan Masuk
Cairan Keluar
Kristaloid :
Urin
: cc
cc
S & I : cc
:
Darah : cc
cc
MS
: cc
Koloid
: ...
Total : cc
cc
EBV
: cc
Darah
:
cc
Lain-lain :
cc
Total
:
cc

Cairan Durante Operatif

Cairan Masuk
Cairan Keluar
Kristaloid :
Urin
: cc
cc
S & I : cc
:
Darah : cc
cc
MS
: cc
Koloid
: ...
Total : cc
cc
Darah
:
cc
Lain-lain :
cc
Total
:
cc

Keterangan
Nadi
Suhu
Sistolik
Diastolik
Mulai
Anestesi

Mulai
Operasi
Selesai
Operasi

MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI

Perawat Yang Menyerahkan :
Obat-obatan
1
2
3
4
Infus/Darah
41
3
220
6
40
200
3
39
2
180
38

2
8

37
36
35

2
4
2
0

160
180

140

160

120

140

100

Perawat Yang Menerima :

Jam Masuk :

WIB

34
33
32

1
6
1
2

31

120

80

100

60

80

40

60

20

40
Nadi

0
TD

8
30
Temp

R
R
SpO2
Skor Nyeri
Urine
Perdarahan
Drainase
Terapi Oksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
Skor Aldrette/Steward
PADSS
Jam

Keadaan Penderita Saat Kembali Ke Ruangan

Nadi
:
x/mnt
Suhu :
C
Tensi
:
mm Hg SpO2 :
%
Respirasi
:
x/mnt
GCS :
Skor Nyeri
: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keistimewaan

Skor Aldrette :
Skor Steward :
Skor Bromage :
PADSS
:

Nama

Jam Keluar
Perawat Yang
Perawat Yang
Pindah Ke

:
WIB
Menyerahkan :
Menerima
:
Pulang
Ruangan

ICU / NICU

Perawat Ruang

Petugas OK