RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

Jl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306

Email : rsbhybjm@gmail.com Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id

NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PRA SEDASI

Diisi oleh Tim Anestesi:

SOSIAL
Umur ________ Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : _______________

KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak :____________
Alkohol : Y T Sebanyak : ____________

PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)

Obat yang biasa diminum :
Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T
Alergi obat Y T Alergi makanan Y T
Alergi lateks Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal Y T
Permasalahan dalam pembiusan Y T
Diabetes Y T
Asma Y T

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Hepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Y T
Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Y T
Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat
Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Y T
Asma Y T
Diabetes/ sakit gula Y T
Pingsan Y T
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T
Bila Ya, tahun berapa : _______
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T
Bila Ya, tahun berapa : _______
Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif
Apakah pasien memakai :
Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T

Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.

Tahun :
Jenis operasi :
Jenis anestesia :
Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi :
Anestesia regional - komplikasi/ reaksi :
Anestesia umum - komplikasi/ reaksi :

Perawat Pasien/ keluarga pasien

(..) ( )
DIISI OLEH DOKTER ANESTESI
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Ya Tidak Sakit dada Ya Tidak
Masalah mobilisasi leher Ya Tidak Denyut jantung tidak normal Ya Tidak
Leher pendek Ya Tidak Sedang hamil Ya Tidak
Stroke Ya Tidak Kejang Ya Tidak
Sesak napas Ya Tidak Obesitas Ya Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______
Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______

Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T

Jarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV
Gerakan leher maksimal Y T

KEADAAN UMUM
Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________
Paru-paru : _________________________________________________________________________________________
Jantung : _________________________________________________________________________________________
Abdomen : _________________________________________________________________________________________
Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/ Ht/ L/ Plt : _______________________
PPT/ APTT : ________________________
GDS : _____________________________
SGOT/ SGPT: _______________________
DIAGNOSIS
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. ___________________________________
PERENCANAAN ANESTESIA
EKG (40 Tahun keatas) : _________________
Rontgen dada : ________________________
Lain-lain : _____________________________
ASA CLASSIFICATION
ASA 1 Pasien normal yang sehat
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
EMERGENCY

Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________
GA : ______________
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer

Monitoring: EKG SpO2 NIBP Temp Lain lain _________

Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat khusus: ICU HCU

PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ________________________________

CATATAN : ___________________________________
_____________________________________________

Dr. Anestesi

( )