PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMI AYU

Jl. Budi Utomo DUMAI, 28813
Email : pusk.bumiayu@gmail.co.id

FORMULIR MONITORING FISIOLOGIS PASIEN SELAMA

ANESTESI/SEDASI
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Diagnosa
Poli

: ....................
: ....................
: ....................
: ....................
: ....................

Dokter Pelaksana / Pengawas

Nama Perawat Pelaksana
Jenis Anestesi/Sedasi
Jam Mulai Anestesi/Sedasi
Jam Mulai Tindakan
Jam Selesai Tindakan

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran
:
Riwayat Penyakit
:
Terdahulu
:
Riwayat Allergi

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

Jam

TD
Mm Hg

HR
Kali / mnt

RR
Kali / mnt

Keterangan