RM : Tempel

Nama : Label Pasien

Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )

D
………………………………………………………………………………………………………………
I ……………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
R
………………………………………………………………………………………………………………
A
W
……................................................................................................................................................................
A …………………………………………………………................................................................................
T Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
I
Rencana Operasi :
N
A
…………………………………………………………................................................................................
P …………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)

61/FR/RM/RSPR/II/2014