Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. SALAMUN

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Prosedur : Tanggal Prosedur :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama Dokter :

Tanggal :

DRM. PNJ 39

Anda mungkin juga menyukai