PUSKESMAS KAMPUS

PALEMBANG
Nama :
FORMULIR PENANDAAN No MR :
Tanggal Lahir/Umur:
LOKASI OPERASI Jenis Kelamin : L/P
Dokter Operator : Tanggal Operasi :
Nama Operasi :

Beri tanda ( ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker.
GIGI

MULUT VERTEBRA

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi/daerah yang akan dilakukan tindakan, yang telah ditetapkan pada gambar
diatas Adalah benar sesuai dengan daerah penyakit yang diderita

Palembang, Jam Wib

(………………………………..…..) (…………………………………………)
Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator